INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas de la meseta tibial constituyen el 1% de todas las fracturas y el 8% de las del anciano.
– Las fracturas aisladas del platillo (cóndilo) lateral corresponden al 55% al 70% de todas las fracturas de la meseta tibial, frente al 10% al 25% de las fracturas aisladas del cóndilo medial y del 10% al 30% de las fracturas bicondíleas.
– Hay un amplio espectro de patrones de fractura que afectan al platillo medial (10% al 23%), al platillo lateral (55% al 70%) o a ambos (11% al 31%).
– Entre el 1% y el 3% de estas lesiones son fracturas expuestas.
Anatomía
– La meseta tibial está formada por las superficies articulares de los platillos tibiales medial y lateral, sobre las cuales se encuentran los meniscos. El platillo medial es mayor y cóncavo tanto en el eje sagital como en el coronal. El platillo lateral es más alto y es convexo en los planos sagital y coronal.
– La meseta tibial normal tiene una pendiente de 10° en dirección posteroinferior.
– Los dos platillos están separados entre sí por la eminencia intercondílea, que no es articular y proporciona la inserción tibial de los ligamentos cruzados. Hay tres prominencias óseas situadas de 2 cm a 3 cm distales a la meseta tibial. En la región anterior está la tuberosidad anterior de la tibia, donde se inserta el tendón rotuliano. Medialmente, la pata de ganso constituye la inserción de los músculos isquiotibiales mediales. Lateralmente, en el tubérculo de Gerdy, se inserta la banda iliotibial.
– La superficie articular medial y su soporte óseo, el cóndilo medial, son más resistentes que sus homólogos laterales. Como resultado, las fracturas del platillo lateral son más frecuentes.
– Las fracturas del platillo medial se producen en traumatismos de mayor energía y frecuentemente se asocian a lesiones de partes blandas, como rotura de las estructuras ligamentosas laterales, lesiones del nervio peroneo y lesiones de los vasos poplíteos.
Mecanismo de lesión
– Las fracturas de la meseta tibial son consecuencia de una fuerza en varo o en valgo acoplada a una carga axial. Los accidentes de tránsito son la causa de la mayoría de estas fracturas en los individuos jóvenes, pero los ancianos con hueso osteopénico pueden sufrirlas por una simple caída.
– La dirección y la magnitud de la fuerza, la edad del paciente, la calidad ósea y el grado de flexión de la rodilla en el momento del impacto determinan el tamaño del fragmento y la localización y el desplazamiento de la fractura.
– Los individuos jóvenes, con hueso resistente y rígido, generalmente sufren fracturas con separación y una mayor tasa de roturas ligamentosas asociadas.
– Los adultos de edad avanzada, con hueso menos resistente y rígido, sufren fracturas con hundimiento y con separación-hundimiento y una menor tasa de lesiones ligamentosas.
– Las fracturas bicondíleas con separación son resultado de una importante carga axial que actúa sobre una rodilla en extensión completa.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Es esencial una evaluación neurovascular, especialmente en caso de traumatismo de alta energía. La bifurcación de la arteria poplítea se encuentra anclada en la región posterior, entre el hiato de los aductores proximalmente y el origen del sóleo distalmente. El nervio peroneo está anclado en la zona lateral, en su trayecto alrededor del cuello del peroné.
– Con frecuencia se produce hemartrosis junto con una importante aumento de volumen, dolor de rodilla e incapacidad para apoyar la extremidad. La artrocentesis puede mostrar grasa medular.
– En general, la zona que ha sufrido el traumatismo directo es evidente durante la evaluación de las partes blandas suprayacentes y se debe descartar la existencia de fracturas expuestas. Puede ser necesario inyectar dentro de la articulación más de 120 cm3 de solución salina fisiológica para evaluar una posible comunicación con las heridas suprayacentes.
– Será preciso descartar un síndrome compartimental, en especial en los traumatismos de alta energía y en las luxofracturas.
– Es esencial evaluar las lesiones de ligamentos.
Lesiones asociadas
– En el 90% de estas fracturas se producen lesiones de partes blandas.
– Hasta en el 50% de las fracturas de la meseta tibial se encuentran roturas meniscales. Las roturas del menisco medial se asocian, con gran frecuencia, a fracturas del platillo medial, mientras que las del menisco lateral se asocian a las del platillo lateral.
– Hasta en el 30% de las fracturas de la meseta tibial se producen lesiones ligamentosas asociadas de los ligamentos cruzados o laterales.
– Los adultos jóvenes, en quienes el hueso subcondral resiste el hundimiento, son los que tienen más riesgo de rotura asociada de los ligamentos laterales o de los ligamentos cruzados.
– Las fracturas que afectan al platillo tibial medial pueden asociarse a una mayor incidencia de lesiones del nervio peroneo o de lesiones neurovasculares poplíteas, debido a que su mecanismo causal es de mayor energía; se ha propuesto que muchas de estas lesiones representan luxaciones de rodilla que se han reducido de forma espontánea.
– Las lesiones del nervio peroneo se producen por estiramiento (neuroapraxia) y generalmente se resuelven con el tiempo; son poco frecuentes.
– Frecuentemente las lesiones arteriales representan lesiones de la íntima producidas por tracción y se manifiestan como trombosis; en raras ocasiones puede haber una rotura arterial completa secundaria a una sección o avulsión.
Evaluación por imágenes
– Obtener proyecciones anteroposterior y lateral, complementadas con proyecciones oblicuas en 40° de rotación interna (platillo lateral) y 40° de rotación externa (platillo medial).
– Puede realizarse una proyección anteroposterior con 5° a 10° de inclinación posterior para evaluar la presencia de escalones intraarticulares.
– La avulsión de la cabeza del peroné, el signo de Segond (avulsión capsular lateral) y la lesión de Pellegrini-Stieda (calcificación a lo largo de la inserción del ligamento colateral medial) son signos de lesiones ligamentosas.
– En los traumatismos de alta energía, con severa impactación y fragmentación metafisodiafisaria, pueden ser útiles las radiografías bajo tracción para establecer el patrón de fractura y determinar la eficacia de la ligamentotaxis para la reducción.
– Las radiografías de estrés, preferiblemente con el paciente sedado o bajo anestesia utilizando el radioscopio, en ocasiones son útiles para detectar roturas de los ligamentos colaterales.
– La TAC con reconstrucción bidimensional o tridimensional, es útil para delimitar el grado de fragmentación o depresión de la superficie articular, así como para la planificación preoperatoria.
– La RM es útil para evaluar las lesiones de los meniscos, de los ligamentos cruzados y laterales y de las partes blandas suprayacentes.
– Si hay dudas respecto a un posible compromiso vascular, se debe realizar una arteriografía.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Schatzker
Tipo I: Fractura por separación del platillo lateral. Tipo II: Fractura por separación y hundimiento del platillo lateral (más frecuente). Tipo III: Fractura por hundimiento del platillo lateral. Tipo IV: Fractura del platillo medial. Tipo V: Fractura bicondílea. Tipo VI: Fractura de la meseta con separación de la metáfisis con respecto a la diáfisis.
– Las fracturas de los tipos I a III son lesiones de baja energía.
– Las fracturas IV a VI son lesiones de alta energía.
– Las fracturas del tipo I se producen en general en individuos jóvenes y se asocian a lesiones del ligamento colateral medial.
– Las fracturas del tipo III son sumamente raras y sólo se producen en individuos ancianos o con osteopenia.
Clasificación de Schatzker
Clasificación de Moore
– La fractura de tipo 1 es una fractura por separación del platillo tibial medial en el plano coronal.
– La fractura de tipo 2 es una fractura completa del cóndilo, en la cual el trazo de fractura comienza en el compartimento opuesto y se extiende a través de la eminencia tibial.
– La fractura de tipo 3 es una fractura marginal por avulsión; estas fracturas se asocian a una alta tasa de lesiones neurovasculares concomitantes.
– La fractura de tipo 4 es otra fractura marginal, en este caso por hundimiento del reborde, generalmente asociada con algunos tipos de lesiones ligamentosas contralaterales.
– La fractura de tipo 5 es una fractura en cuatro partes en la cual la eminencia tibial está separada de los cóndilos y de la diáfisis tibiales.
Clasificación de Moore
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la meseta tibial.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Indicado para las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y en los pacientes con osteoporosis avanzada.
– Se recomienda evitar el apoyo e iniciar precozmente la movilidad en una órtesis articulada.
– Está indicado realizar ejercicios isométricos de cuádriceps y ejercicios progresivos, pasivos, activos-asistidos y de rango de movilidad de la rodilla.
– Se permite la carga parcial (15 kg a 25 kg) durante 8 a 12 semanas, con progresión hasta la carga completa.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
– El grado de depresión articular que puede aceptarse varía según los autores desde 2 mm hasta 1 cm.
– Con la rodilla en extensión, una inestabilidad mayor de 10° respecto al lado contralateral es una indicación aceptada de cirugía. La inestabilidad es más probable en las fracturas por separación que en las fracturas por hundimiento puro, en las cuales el reborde del platillo está intacto.
– Fracturas expuestas.
– Síndrome compartimental asociado.
– Lesión vascular asociada.
Principios:
– El objetivo es reconstruir la superficie articular y seguidamente recuperar la alineación de la tibia.
– El tratamiento incluye la reducción y el soporte de los fragmentos articulares hundidos, con injerto óseo o sustitutos óseos sintéticos.
– La fractura puede fijarse con placas y tornillos, sólo con tornillos o mediante un fijador externo.
– La elección del implante depende del patrón de la fractura, del grado de desplazamiento y de la experiencia del cirujano con la técnica.
– También es preciso hacer una adecuada reconstrucción de las partes blandas, con conservación y/o reparación de los meniscos y de los ligamentos intraarticulares o extraarticulares.
– Puede utilizarse un fijador externo que puentee la rodilla como medida temporal en los pacientes con lesiones de alta energía y acortamiento de la extremidad y en aquellos con importantes lesiones de partes blandas. El fijador externo se usa para mantener la longitud de las partes blandas y proporciona cierto grado de reducción hasta la cirugía definitiva.
– Es posible realizar una artroscopia para evaluar las superficies articulares, los meniscos y los ligamentos cruzados. También puede ser útil para evacuar el hemartrosis y detritus, para realizar cirugía meniscal y para practicar una reducción y fijación asistida por artroscopia. Su papel en la evaluación de las lesiones del reborde y su utilidad en las fracturas complicadas es limitada.
– En caso de avulsión del ligamento cruzado anterior con un gran fragmento óseo, debe repararse. Si el fragmento es mínimo o el ligamento presenta una rotura intrasustancia, hay que retrasar la reconstrucción. La inestabilidad no suele suponer un problema.
– En las lesiones aisladas, la cirugía se realiza tras determinar con precisión las características de la fractura. Este retraso también permite que disminuya la inflamación y mejoren las condiciones locales de la piel.
– Las fracturas de los tipos I a IV de Schatzker pueden fijarse con tornillos percutáneos o con una placa periarticular lateral. Si no se consigue una reducción cerrada satisfactoria (escalón articular 1 mm), está indicada la reducción abierta con fijación interna.
– Nunca se debe extirpar el menisco para facilitar la exposición.
– Los fragmentos hundidos pueden levantarse en bloque utilizando un «empujador óseo» desde el interior del trazo de fractura en las fracturas por separación o desde una ventana cortical en las fracturas por hundimiento. El defecto metafisario debe rellenarse con algún tipo de material osteoconductivo.
– Las fracturas de los tipos V y VI pueden tratarse mediante osteosíntesis con placa y tornillos, con un fijador circular o con un fijador híbrido. Es posible añadir una fijación interna limitada para restablecer la superficie articular.
– Se ha descrito la utilización de placas percutáneas, lo que constituye un enfoque más biológico. En esta técnica, la placa se inserta de forma subcutánea sin despegar las partes blandas.
– Las placas bloqueadas han reducido la necesidad de emplear dos placas en las fracturas bicondíleas de la meseta tibial.
– Las fracturas de la zona posteromedial del platillo tibial frecuentemente necesitan una incisión posteromedial para reducir la fractura y colocar una placa de estabilización.
Cuidados postoperatorios:
– No se permite la carga, aunque puede utilizarse o no un dispositivo de movilidad pasiva continua. Se recomiendan los ejercicios activos de rango de movilidad.
– Se autoriza la carga de peso a las 8 a 12 semanas.
COMPLICACIONES
– Artrofibrosis: es frecuente y está relacionada con el traumatismo, la disección quirúrgica, la lesión del retináculo extensor, la formación de adherencias y la inmovilidad postoperatoria. Es más habitual cuanto mayor sea la energía de la lesión.
– Infección: frecuentemente se asocia a incisiones a destiempo, a través de partes blandas afectadas y con una importante disección para colocar el implante.
– Síndrome compartimental: es una complicación poco frecuente, pero devastadora, que afecta a los compartimentos fasciales de la pierna. Es importante mantener un alto grado de sospecha, practicar exploraciones neurovasculares seriadas, especialmente en el paciente inconsciente u obnubilado, incluyendo si es necesario una medición invasiva de la presión compartimental y realizar el tratamiento oportuno mediante fasciotomías urgentes de todos los compartimentos de la pierna.
– Consolidación en mala posición (malunión) y pseudoartrosis: son más frecuentes en las fracturas de tipo VI de Schatzker, en la unión metafisodiafisaria y se relacionan con conminución, fijación inestable, fallo del implante o infección.
– Artrosis postraumática: puede ser resultado de una incongruencia articular, de una lesión condral en el momento del traumatismo o de una mala alineación del eje mecánico.
– Lesión del nervio peroneo: es más frecuente en los traumatismos sobre la cara lateral de la pierna, en los cuales se lesiona el nervio peroneo debido a su trayecto sobre la cabeza del peroné, próximo al platillo tibial lateral. Puede ser iatrogénica.
– Lesión de la arteria poplítea (rara).
– Necrosis avascular de los pequeños fragmentos articulares: en ocasiones da lugar a la formación de cuerpos libres intraarticulares.