INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas de los metacarpianos y de las falanges son frecuentes y constituyen el 10% de todas las fracturas; más del 50% se producen durante la actividad laboral.
– En 1998, el United States National Hospital Ambulatory Medical Care Survey observó que las fracturas de las falanges (23%) y de los metacarpianos (18%) constituyen la segunda y la tercera fracturas más frecuentes del antebrazo y la mano, después de las fracturas del extremo distal del radio. Suponen del 1,5% al 28% de todas las consultas en los servicios de urgencias, dependiendo del método de estudio.
– Localización: los dedos más externos son los más frecuentemente afectados, con la siguiente incidencia aproximada:
– Falanges distales (45%).
– Metacarpianos (30%).
– Falanges proximales (15%).
– Falanges medias (10%).
– La proporción hombre:mujer oscila ente 1,8:1 a 5,4:1.
– La proporción según grupos etarios es bimodal debido a las lesiones deportivas en los primeros años de la tercera década y lesiones laborales en la quinta década.
Anatomía
Metacarpianos:
– Presentan una curvatura de concavidad volar.
– Forman los arcos longitudinal y transversal de la mano.
– La articulación carpometacarpiana de los dedos índice y medio es rígida.
– La articulación carpometacarpiana del anular y del meñique es móvil.
– En las diáfisis de los metacarpianos se originan los músculos interóseos, tres palmares y cuatro dorsales, que flexionan las articulaciones metacarpofalángicas.
– Cuando se produce una fractura de los metacarpianos, estos músculos generan fuerzas deformantes que, de forma característica, producen la flexión distal (formando un ángulo de vértice dorsal).
Falanges:
– Las fracturas de las falanges proximales generalmente presentan una angulación en extensión (ángulo de vértice volar).
– El fragmento proximal se desvía en flexión por acción de los interóseos y el fragmento distal se desvía en extensión por acción de la bandeleta central.
– El desplazamiento de las falanges medias es impredecible.
– Las fracturas de las falanges distales suelen ser resultado de aplastamientos que ocasionan fracturas conminutas del penacho.
Mecanismo de lesión
– La gran variedad de mecanismos de lesión es la causa del amplio espectro de patrones de lesión de los traumatismos esqueléticos de la mano.
– La carga axial sobre el eje del dedo se produce con frecuencia durante la práctica de deportes con balón, o por un traumatismo por alcance durante las actividades de la vida diaria, como intentar coger un objeto que acaba de caer. El patrón de lesión producido por este mecanismo generalmente ocasiona una fractura articular por cizallamiento o una fractura metafisaria por compresión.
– Una carga axial sobre la extremidad superior debe hacer sospechar presencia de lesiones asociadas en el carpo, el antebrazo, el codo y la cintura escapular.
– En general, el mecanismo de lesión en las fracturas diafisarias y las luxaciones necesita un componente de flexión, que puede producirse durante la práctica de deportes con balón o cuando la mano queda atrapada por un objeto y no puede moverse con el resto del brazo.
– Un único dedo puede verse atrapado con facilidad en la ropa, un mueble o equipo de trabajo y sufrir un mecanismo de torsión que da lugar a fracturas espiroídeas o patrones de luxación más complejos.
– En la industria u otros lugares donde se manipulan objetos pesados o mecanismos de alta energía se producen lesiones por aplastamiento que combinan mecanismos de flexión, cizallamiento y torsión para producir patrones de lesión esquelética específicos asociados a lesiones de partes blandas.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Anamnesis:
– Es necesaria una anamnesis detallada, ya que puede condicionar el tratamiento. Deben evaluarse los siguientes antecedentes.
– Edad.
– Mano dominante.
– Ocupación.
– Enfermedades sistémicas.
– Mecanismo de lesión: aplastamiento, traumatismo directo, torsión, arrancamiento, laceración, etc.
– Tiempo de evolución (para fracturas expuestas).
– Exposición a contaminantes: granjas, agua salobre, mordeduras humanas o de animales.
– Tratamiento realizado: lavado, antisépticos, vendajes, torniquetes.
– Cuestiones económicas: incapacidad laboral e indemnizaciones.
Examen físico:
– Debe evaluarse los siguientes aspectos:
– Viabilidad de los dedos (el relleno capilar debe producirse en menos de 2 s).
– Situación neurológica (documentada mediante el test de discriminación de dos puntos [lo normal es 6 mm] y evaluación de cada músculo por separado).
– Angulación y deformidad rotacional.
– Rango de movilidad (medido con el goniómetro).
– La existencia de una deformidad rotacional en un segmento óseo se pone de manifiesto por la alineación del segmento distal. Esto es fácil de demostrar cuando la articulación afectada se flexiona 90°. Comparar la alineación ungueal no es un método adecuado para evaluar las rotaciones.
Evaluación por imágenes
– Será preciso solicitar proyecciones posteroanterior, lateral y oblicua del dedo afectado o de la mano. Los dedos lesionados se estudian individualmente para que no se superpongan las zonas de interés.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Fractura expuesta versus cerrada (ver más adelante).
– Hueso afectado.
– Localización en el hueso.
– Patrón de fractura: conminuta, transversa, espiroídea, hendidura vertical.
– Presencia o ausencia de desplazamiento.
– Presencia o ausencia de deformidad (rotación y/o angulación).
– Fractura extraarticular versus intraarticular.
– Fractura estable versus inestable.
Fracturas expuestas: Clasificación de Swanson, Szabo y Anderson
– Tipo I: Herida limpia sin gran contaminación ni retraso en el tratamiento y sin enfermedad sistémica.
– Tipo II: Presencia de uno o más de los siguientes:
– Contaminación, suciedad o restos evidentes, mordeduras humanas o animales, lesiones en lagos o ríos de aguas templadas, lesiones agrícolas.
– Retraso en el tratamiento más de 24 h.
– Enfermedad sistémica grave, como diabetes, hipertensión, artritis reumatoide, hepatitis o asma.
Tasa de infección:
– Lesiones de tipo I: 1,4%.
– Lesiones de tipo II: 14%.
– En las lesiones de tipo I, la fijación interna primaria y el cierre inmediato de la herida no se asocian a un aumento del riesgo de infección.
– En las lesiones de tipo II, la fijación interna primaria no se asocia a un aumento del riesgo de infección.
– El cierre primario de la herida es apropiado para las lesiones de tipo I, mientras que en las de tipo II debe realizarse un cierre diferido.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de los metacarpianos
TRATAMIENTO
Fracturas expuestas:
– Lesiones por “mordedura-puñetazo”: debe sospecharse que cualquier herida pequeña, curva, situada sobre una articulación de la mano, especialmente las articulaciones metacarpofalángicas, se ha producido por el impacto contra un diente. Hay que asumir que estas lesiones están contaminadas por flora oral y deben administrarse antibióticos de amplio espectro (que cubran anaerobios) y realizar un lavado y un desbridamiento.
– Mordeduras de animales: requieren cobertura antibiótica frente a Pasteurella y Eikenella.
Tipos de tratamiento
– Movilidad inmediata.
– Férulas temporales.
– Reducción cerrada y fijación interna.
– Reducción abierta y fijación interna.
– Reconstrucción inmediata.
Tratamiento no quirúrgico
– Indicado en fracturas estables. El dedo se sujeta con tela adhesiva a un dedo adyacente o se coloca una férula y se repiten las radiografías en 1 semana.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
– Fracturas expuestas.
– Fracturas inestables.
– Fracturas irreductibles.
– Fracturas múltiples.
– Fracturas con pérdida ósea.
– Fracturas con lesiones tendíneas.
Consideraciones generales en el tratamiento quirúrgico:
– En general, las ventajas del tratamiento no quirúrgico son su menor costo y que evita los riesgos y las complicaciones asociadas a la cirugía y la anestesia. Su principal desventaja es que proporciona una menor estabilidad que la fijación quirúrgica.
– Es de esperar que, con la reducción cerrada y la fijación interna, se evite una deformidad evidente aunque no se consiga una reducción anatómica perfecta. La infección en el trayecto de las agujas es la principal complicación a tener en cuenta, a no ser que se entierren las agujas de Kirschner.
– El tratamiento quirúrgico abierto añade la morbilidad del traumatismo tisular causado por la cirugía, lo cual debe sopesarse frente a la teórica ventaja de conseguir una reducción más anatómica y estable.
– La deformidad rotacional y la estabilidad son los principales factores que deben tenerse en cuenta a la hora de decidir entre el tratamiento no quirúrgico y el quirúrgico.
– Si se explora de forma adecuada, es relativamente fácil determinar la discrepancia rotacional.
– Definir la estabilidad es un poco más difícil. Algunos autores consideran que el criterio más razonable es la mantención de la reducción de la fractura cuando las articulaciones adyacentes se movilizan hasta al menos un 30% de su movilidad normal.
– Las contracturas de partes blandas comienzan aproximadamente 72 h después de la lesión. En ese momento, debe iniciarse la movilidad en todas las articulaciones lo suficientemente estables como para tolerar la rehabilitación.
Fracturas inicialmente inestables que, tras la reducción, adoptan una posición estable:
– Inmovilización externa (yeso, yeso suplementado con órtesis dinámica o de movilización pasiva, férula acanalada o férulas anterior y posterior) o fijación percutánea con agujas, que evita el desplazamiento secundario y permite una movilización precoz.
Fracturas inestables:
– Las fracturas inestables, que no pueden reducirse mediante métodos cerrados o que presentan una inestabilidad mantenida a pesar del tratamiento cerrado, necesitan una reducción, cerrada o abierta, con fijación interna, incluyendo la fijación con agujas de Kirschner, las técnicas de obenque, tornillos interfragmentarios aislados u osteosíntesis con placas y tornillos.
Fracturas con pérdida ósea segmentaria:
– Estas lesiones siguen siendo un problema clínico. El tratamiento primario debe dirigirse al cuidado de las partes blandas y a conservar la longitud de las estructuras con agujas de Kirschner o fijadores externos. Estas lesiones generalmente requieren procedimientos secundarios, incluyendo injerto óseo.
TRATAMIENTO DE TIPOS ESPECÍFICOS DE FRACTURA
Cabeza del metacarpiano
– Las fracturas de la cabeza del metacarpiano incluyen:
– Fracturas epifisarias.
– Fracturas por avulsión de los ligamentos colaterales.
– Fracturas oblicuas, verticales y horizontales de la cabeza del metacarpiano.
– Fracturas conminutas.
– Fractura «del boxeador» con extensión articular.
– Fracturas asociadas a pérdida ósea.
– La mayoría requieren una reducción anatómica, si es posible, para restablecer la congruencia articular y minimizar la artrosis postraumática.
– Si tras la reducción la fractura es estable, para disminuir la rigidez articular puede movilizarse en una «posición de protección», consistente en una flexión metacarpofalángica mayor de 70°.
– Las fracturas desplazadas de la cabeza del metacarpiano suelen necesitar reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o tornillos de compresión sin cabeza.
– Es fundamental iniciar la movilidad de forma precoz.
A. Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas están relajados en extensión, permitiendo la movilidad lateral, pero se tensan en flexión máxima. Esto se debe a la forma característica de la cabeza del metacarpiano.
B. La distancia entre el punto de rotación del metacarpiano y la base de la falange en extensión es menor que la distancia en flexión, por lo que el ligamento colateral se tensa en flexión.
Cuello del metacarpiano
– Estas fracturas se producen por traumatismos directos que ocasionan una conminución volar y un ángulo de vértice dorsal. La mayoría pueden reducirse de forma cerrada, pero la reducción es frecuentemente difícil de mantener.
– El grado de deformidad aceptable varía según el metacarpiano afectado:
– Para el segundo y el tercer metacarpianos 10° de angulación.
– Para el cuarto y el quinto metacarpianos menos de 30° a 40° de angulación.
– Las fracturas inestables necesitan estabilización quirúrgica, ya sea mediante agujas percutáneas (que pueden ser intramedulares o transversales sobre el metacarpiano adyacente) o con una fijación con placa.
Reducción de una fractura de cuello de metacarpiano
Diáfisis del metacarpiano
– Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden reducirse e inmovilizarse en posición de protección. Las fracturas de los metacarpianos centrales (tercero y cuarto) generalmente son más estables debido a la acción de los ligamentos intermetacarpianos.
– Las indicaciones quirúrgicas incluyen la deformidad rotacional, una angulación dorsal mayor de 10° para el segundo y el tercer metacarpianos y una angulación mayor de 20° para los metacarpianos cuarto y quinto.
– En general, la deformidad rotacional no es aceptable. El límite de deformidad rotacional tolerable es de 10° (con riesgo de sobreposición del dedo afectado sobre el dedo adyacente de hasta 2 cm).
– Es posible realizar una fijación quirúrgica tras una reducción cerrada mediante osteosíntesis con agujas intermetacarpiano percutáneo, o tras una reducción abierta y fijación interna con tornillos interfragmentarios, agujas intramedulares o placas y tornillos.
Base del metacarpiano en dedos trifalángicos:
– Las fracturas de la base del metacarpiano de los dedos segundo a quinto pueden asociarse a luxofracturas carpometacarpianas. Además de una radiografía anteroposterior, es importante solicitar una proyección lateral verdadera y una proyección lateral en 30° de pronación. Las fracturas desplazadas necesitan reducción, cerrada o abierta y fijación interna.
– La fractura de Bennett invertida es una luxofractura de la base del quinto metacarpiano sobre el ganchoso.
– El fragmento proximal del metacarpiano se desplaza en dirección proximal debido a la tracción ejercida por el extensor cubital del carpo.
– Esta fractura requiere frecuentemente una intervención quirúrgica consistente en reducción, cerrada o abierta y fijación interna.
Base del metacarpiano en pulgar
Fracturas extraarticulares:
– Suelen ser fracturas transversas u oblicuas. La mayoría pueden tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso, pero algunas fracturas inestables necesitan reducción cerrada y osteosíntesis con agujas percutáneas. La articulación de la base del pulgar es bastante tolerante, por lo que no es esencial la reducción anatómica de las fracturas anguladas de la diáfisis.
Fracturas intraarticulares:
– Tipo I: Fractura de Bennett: el trazo de fractura separa la mayor parte del metacarpiano dejando un fragmento en cuña volar, lo que ocasiona una desestructuración de la primera articulación carpometacarpiana; el primer metacarpiano se desplaza en dirección proximal por acción del músculo abductor largo del pulgar.
– Tipo II: Fractura de Rolando: requiere una mayor energía que la fractura de Bennett; en la actualidad se usa para describir una fractura de Bennett conminuta, una fractura en Y o en T, o una fractura con fragmentos palmares y dorsales.
– Las fracturas de la base del primer metacarpiano tanto de tipo I como de tipo II son inestables y deben tratarse mediante reducción cerrada y osteosíntesis con agujas percutáneas o reducción abierta y fijación interna.
A. Fractura parcial de Bennett
B. Fractura articular completa de Rolando
Desplazamiento de la fractura de Bennett, determinado principalmente por la acción del abductor largo del pulgar
Falanges proximal y media
Fracturas extraarticulares:
– Si están desplazadas o son inestables, requieren reducción, cerrada o abierta y fijación interna. Las fracturas del tercio proximal de la diáfisis de la falange proximal generalmente presentan una angulación de vértice volar. Será preciso realizar una reducción cerrada con fijación interna utilizando una aguja que atraviese la articulación metacarpofalángica inmovilizándola en flexión.
– Las fracturas de la base de la falange media tienden a presentar una angulación de vértice dorsal, mientras que las fracturas del cuello presentan una angulación de vértice volar, debido a la tracción del tendón del flexor superficial de los dedos. Inicialmente se intenta una reducción cerrada ejerciendo tracción del dedo, seguida de inmovilización con férula.
– En las fracturas en que no puede conseguirse una reducción cerrada estable, o ésta no puede mantenerse, hay que hacer una reducción cerrada con osteosíntesis con agujas percutáneas o una reducción abierta con fijación interna con implantes de minifragmentos.
A. Inserción del tendón flexor superficial en la falange media.
B. Fractura a través del cuello de la falange media, con angulación volar secundaria.
C. Fractura a través de la base de la falange media, con angulación dorsal secundaria.
Fracturas intraarticulares:
– Fracturas condíleas: simples, bicondíleas, osteocondrales. Requieren una reducción anatómica; si hay desplazamiento en cualquier grado es necesario realizar una reducción, cerrada o abierta y fijación interna. Debe considerarse la fijación percutánea en las fracturas no desplazadas, pues con frecuencia son inestables y, una vez inmovilizadas con férula o yeso, es difícil evaluar si conservan o no la reducción.
– Fracturas intraarticulares conminutas: deben tratarse, si es posible, mediante reconstrucción de la superficie articular. Las fracturas muy conminutas que no pueden reconstruirse hay que tratarlas de forma cerrada con movilización precoz protegida. El cirujano debe plantear al paciente la posibilidad de tener que realizar intervenciones secundarias.
Luxofracturas de la articulación interfalángica proximal
Fractura en cuña volar de la base de la falange media (luxofractura dorsal):
– El tratamiento es controversial y depende del porcentaje de superficie articular fracturado:
– Lesiones por hiperextensión sin luxación con compromiso de menos del 30% al 35% de la superficie articular (no desplazadas): férula de bloqueo dorsal en 20° de flexión y sindactilia mediante tela adhesiva con el dedo adyacente durante 3 semanas, seguido de una sindactilia con ejercicios activos y activos asistidos de rango de movilidad.
– Compromiso articular mayor o igual a 40%: generalmente son inestables. Puede utilizarse un fijador externo dinámico (Suzuki/Slade con agujas de Kirschner de 1 mm y gomas elásticas). Si los fragmentos necesitan una reducción adicional, puede hacerse una reducción abierta con fijación interna. Si la lesión es muy conminuta o se trata de una lesión crónica con compromiso de la superficie articular del 40% al 50%, es posible realizar una artroplastia de la placa volar o una reconstrucción de la articulación con un fragmento osteoarticular del ganchoso. Si el compromiso de la superficie articular es mayor de 50%, se recomienda realizar una reconstrucción con un fragmento osteoarticular del ganchoso.
Fractura en cuña dorsal de la base de la falange media (luxofractura volar):
– Generalmente es el resultado de una avulsión de la bandeleta central.
– Fracturas con un desplazamiento 1 mm: pueden tratarse de forma cerrada con una férula, al igual que la lesión de Boutonniere.
– Fracturas con un desplazamiento mayor de 1 mm o con una subluxación volar de la articulación interfalángica proximal: está indicada la estabilización quirúrgica de la fractura con reducción, cerrada o abierta y fijación interna.
Fracturas conminutas de la base (fracturas del pilón):
– Suzuki/Slade con agujas de Kirschner de 1 mm y gomas elásticas. Se añade una reducción abierta y fijación interna si los fragmentos necesitan una reducción adicional.
Falange distal
Fracturas extraarticulares:
– Son fracturas transversas, longitudinales y conminutas (es muy habitual la lesión de la matriz ungueal).
– El tratamiento consiste en reducción cerrada e inmovilización con férula.
– La férula debe dejar la articulación interfalángica proximal libre, pero para proporcionar una estabilidad adecuada generalmente debe inmovilizar la articulación interfalángica distal. Puede optarse por una férula de aluminio acolchado o por una férula de yeso.
– En las fracturas de la diáfisis muy desplazadas, está indicada la reducción cerrada con fijación interna, debido al riesgo de incongruencia en el lecho ungueal que produciría una falta de adherencia de la uña a su lecho.
Fracturas intraarticulares:
– Fracturas en cuña dorsal de la base: una fractura en cuña dorsal de la base de la falange con rotura del mecanismo extensor puede ocasionar un dedo en martillo. De forma alternativa, un dedo en martillo puede ser resultado de una rotura tendinosa pura y no ser visible en las radiografías.
– El tratamiento continúa siendo controversial: para el dedo en martillo, algunos autores recomiendan el tratamiento no quirúrgico con una férula de extensión durante 6 a 8 semanas, incluso para aquellas lesiones con un gran fragmento articular y subluxación. Otros autores recomiendan la reducción cerrada con fijación interna en las fracturas dorsales de la base con subluxación. Se han descrito varias técnicas de osteosíntesis con agujas, pero todas inmovilizan la articulación en extensión.
– Fracturas volares de la base: se asocian a la rotura del tendón flexor profundo de los dedos («dedo de jersey», frecuente en los jugadores de fútbol americano y de rugby, afecta con más frecuencia al dedo anular).
– El tratamiento consiste en la reparación primaria, en especial si hay un gran fragmento óseo desplazado.
Distintos patrones de fractura de la falange distal.
Lesiones del lecho ungueal
– Con frecuencia pasan inadvertidas en caso de una fractura evidente, pero si no se tratan pueden producirse trastornos en el crecimiento de la uña.
– Los hematomas subungueales agudos deben evacuarse utilizando un clip sujetapapeles incandescente o un bisturí eléctrico.
– Si se ha producido una avulsión de la lámina ungueal de su base, hay que retirar y limpiar con povidona yodada, conservándola y reduciéndola a su posición por debajo del eponiquio.
– Las roturas del lecho de la uña deben suturarse de forma minuciosa, con óptica de aumento, utilizando una sutura reabsorbible de 6/0.
– Cuando no puede utilizarse la lámina ungueal original como apósito biológico, se usa un apósito graso para cubrir el lecho.
Tres capas dorsales del lecho ungueal
Luxaciones y luxofracturas de la articulación carpometacarpiana
– Las luxaciones de las articulaciones carpometacarpianas suelen producirse por traumatismos de alta energía y pueden afectar a otras estructuras, incluyendo las neurovasculares.
– La sobreposición en las radiografías laterales dificulta la identificación exacta del patrón de lesión. Suele ser útil la proyección lateral con 30° de pronación.
– Cuando las luxofracturas afectan a la cortical dorsal del hueso ganchoso, puede ser necesaria una TAC para evaluar mejor la anatomía patológica de la lesión.
– La mayor parte de las lesiones de la articulación carpometacarpiana del pulgar, más que luxaciones puras son luxofracturas. Estas lesiones se han denominado con términos específicos: luxofractura de Bennett (con compromiso parcial de la superficie articular) y luxofractura de Rolando (con compromiso total de la superficie articular)
– Las luxofracturas carpometacarpianas dorsales de los dedos trifalángicos generalmente no pueden mantenerse reducidas sólo con férulas o yesos. El tratamiento de elección es la reducción, cerrada o abierta, con fijación interna.