INTRODUCCIÓN
– El antepié realiza dos funciones durante la marcha:
– como unidad, proporciona una amplia superficie plantar para el reparto de cargas. Los estudios de carga de peso muestran que durante la marcha normal los dos sesamoídeos y las cuatro cabezas de los metatarsianos menores comparten la misma cantidad de carga que recibe el antepié.
– el antepié es móvil en el plano sagital. Esto permite una variación en la posición de las cabezas de los metatarsianos para acomodarse a terrenos irregulares.
Epidemiología
– La fracturas de metatarsianos es una lesión frecuente; sin embargo, se desconoce la incidencia real de las fracturas de la diáfisis de los metatarsianos porque su tratamiento es asumido por diferentes especialistas.
Anatomía
– Las fracturas desplazadas de los metatarsianos dan lugar a una alteración del principal sistema de soporte de cargas del antepié.
– Esto modifica la distribución normal del peso en el antepié, lo cual desencadena metatarsalgias y lesiones por transferencia (queratosis plantar intratable).
Mecanismo de lesión
– Directo: se produce con mayor frecuencia cuando un objeto pesado cae sobre el antepié.
– Torsión: se produce al girar el cuerpo con los dedos de los pies fijos, como cuando una persona se engancha los dedos el pie, quedando éste fijo y continúa la marcha.
– Fractura avulsiva: es particularmente frecuente en la base del quinto metatarsiano.
– Fracturas por estrés: son más habituales en el cuello del segundo y el tercer metatarsianos, así como en la región proximal del quinto metatarsiano.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes típicamente presentan dolor, inflamación y dolor a la palpación en la zona de fractura.
– El examen neurovascular es importante, así como la evaluación de la lesión de partes blandas y de la capacidad de deambulación.
Evaluación por imágenes
– En las lesiones aisladas del pie deben realizarse radiografías en carga en proyecciones anteroposterior y lateral.
– La proyección lateral es importante para evaluar el desplazamiento de las cabezas de los metatarsianos en el plano sagital.
– Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a detectar fracturas mínimamente desplazadas.
– Excepto en el caso de un traumatismo directo aislado, las radiografías iniciales deben incluir todo el pie para descartar otras posibles lesiones asociadas que puedan necesitar tratamiento.
– La RM y el cintigrama óseo con tecnecio pueden ayudar a diagnosticar una fractura por estrés oculta.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de las fracturas proximales del quinto metatarsiano
– Zona I (fractura pseudo-Jones): fractura avulsiva de la región epifisaria proximal.
– Zona II (fractura de Jones): fractura de la unión metafisodiafisaria.
– Zona III: fractura por estrés de la diáfisis proximal.
Clasificación de las fracturas proximales del quinto metatarsiano
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de los metatarsianos
TRATAMIENTO
Lesiones del primer metatarsiano
– Este hueso es más grande y resistente que los metatarsianos menores y se lesiona con menos frecuencia.
– La ausencia de ligamentos que conecten el primero y el segundo metatarsianos permite su movilidad independiente.
– La cabeza del primer metatarsiano se encuentra articulada con dos huesos sesamoídeos, que constituyen dos de los seis puntos de apoyo del antepié.
– Con frecuencia las lesiones se producen por un traumatismo directo (frecuentemente son abiertas y/o conminutas).
– Son importantes la reducción anatómica y la fijación estable.
– La mejor forma de decidir entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es a partir de las radiografías de estrés. Si puede desplazarse manualmente el primer metatarsiano, ya sea a nivel de la articulación o ya sea a nivel del foco de fractura, es que hay una inestabilidad que requiere fijación quirúrgica.
– Si no se aprecian signos de inestabilidad en las radiografías de estrés, ni se observan otras lesiones del mediopié o de los metatarsianos, las fracturas aisladas de los metatarsianos pueden tratarse con una férula o con un yeso bota larga, con carga de peso según tolerancia, durante 4 a 6 semanas.
– Como posibles complicaciones de las fracturas del primer metatarsiano se han descrito la consolidación en mala posición (malunión), la pseudoartrosis y la artrosis de las articulaciones tarsometatarsianas y metatarsofalángicas. Si se produce un acortamiento del metatarsiano, es posible que aparezca una metatarsalgia del resto de los dedos por transferencia de cargas.
Lesiones del segundo, tercero y cuarto metatarsianos
– Cada uno de los cuatro metatarsianos menores tiene un único punto de contacto con la superficie de carga plantar.
– Hay importantes estructuras ligamentosas que unen cada uno de estos huesos a sus vecinos adyacentes.
– Las fracturas de los metatarsianos centrales son mucho más frecuentes que las fracturas aisladas del primer metatarsiano. Las fracturas de los metatarsianos centrales pueden ser lesiones aisladas o formar parte de un patrón de lesión más importante.
– Un mecanismo indirecto de torsión puede dar lugar a un patrón de fractura espiroidea. Debe tenerse en cuenta una posible lesión de Lisfranc con compromiso de la base del segundo metatarsiano.
– La mayoría de las fracturas aisladas de un único metatarsiano central pueden tratarse de forma cerrada con calzado de suela rígida y carga de peso progresiva según se tolere.
– Para el tratamiento quirúrgico, el criterio más utilizado es cualquier fractura con más de 10° de desviación en el plano dorsoplantar o una traslación de 3 a 4 mm en cualquier plano.
– Las complicaciones del tratamiento de las fracturas de los metatarsianos centrales generalmente derivan de un restablecimiento incompleto de la anatomía plantar.
Lesiones del quinto metatarsiano
– Suelen producirse por un traumatismo directo.
– Las fracturas se dividen groseramente en dos grupos: proximales de la base y fracturas espiroideas distales.
– Las fracturas proximales del quinto metatarsiano se subdividen según la localización de la fractura y la presencia de síntomas prodrómicos.
– Zona 1: fractura de la tuberosidad (93%).
– Inserción del peroneo corto y de la fascia plantar.
– Compromiso de la articulación metatarsocuboidea.
– Zona 2: distal a la tuberosidad (4%).
– Zona 3: distal a los ligamentos proximales (3%).
– Extensión a la diáfisis de 1,5 cm.
– Generalmente son fracturas por estrés.
Lesiones de la zona 1 (pseudo-Jones):
– Es el resultado de la avulsión de la aponeurosis plantar lateral.
– El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.
– La consolidación suele producirse sin problemas.
Lesiones de la zona 2:
– Son verdaderas fracturas de Jones.
– Se deben a la abducción o la inversión del antepié.
– Están causadas por una sobrecarga en tensión a lo largo del borde lateral del metatarsiano.
– El tratamiento es controversial: se ha recomendado tanto la carga de peso como la descarga en un yeso bota larga, así como la reducción abierta y la fijación interna.
– Con frecuencia la consolidación es un problema.
Lesiones de la zona 3:
– Se denominan, en la actualidad, fracturas por estrés de la diáfisis proximal.
– Son relativamente poco frecuentes y se observan sobre todo en deportistas.
– Se producen en los 1,5 cm proximales de la diáfisis del metatarsiano.
– Los pacientes suelen presentar síntomas prodrómicos antes de que se produzca la fractura.
– Esta lesión es problemática por su tendencia a la pseudoartrosis.
– El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con yeso en descarga durante un máximo de 3 meses, o ya sea en una intervención quirúrgica con la adición de injerto y compresión interna.
Fracturas del bailarín:
– El resto de las fracturas del quinto metatarsiano no producidas por un traumatismo directo se denominan fracturas del bailarín.
– El patrón habitual es una fractura espiroidea oblicua que progresa de distal-lateral a proximal-medial.
– El mecanismo de lesión es una fuerza de torsión aplicada al pie durante la carga axial mientras éste se encuentra en flexión plantar.
– El tratamiento es sintomático, con calzado de suela rígida.