INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas aisladas del navicular son infrecuentes y sólo deben diagnosticarse tras descartar lesiones concomitantes del complejo articular mediotarsiano.
Anatomía
– El navicular es la piedra angular del arco longitudinal medial del pie.
– Es más ancho en su región dorsal y medial que en su región plantar y lateral.
– La prominencia medial conocida como tuberosidad del navicular es el punto de inserción del tibial posterior en su superficie inferior medial.
– Puede haber un navicular accesorio en el 4% al 12% de los pacientes, que no debe confundirse con una fractura aguda.
– Proximalmente, la superficie articular es cóncava y se articula con el astrágalo. Esta articulación tiene un importante rango de movilidad y transmite el movimiento de la articulación subastragalina hasta el antepié. Es el punto desde donde se inicia la inversión y la eversión del antepié.
– La superficie articular distal del navicular presenta tres carillas anchas independientes que se articulan con cada uno de los tres cuneiformes. Estas articulaciones tienen escasa movilidad; actúan principalmente disipando las sobrecargas.
– Lateralmente, el navicular se apoya en la cara dorsomedial del cuboides, con una superficie articular variable.
– Gruesos ligamentos plantares y dorsales sostienen las articulaciones entre el navicular y los cuneiformes. El ligamento calcaneonavicular plantar y el ligamento deltoideo superficial proporcionan un fuerte apoyo a las regiones plantar y medial de la articulación astragalonavicular.
– Hay que tener en cuenta las variantes anatómicas del navicular, que afectan a la forma de la tuberosidad y a la presencia de un navicular accesorio (os tibiale externum). Se observan hasta en un 15% de los pacientes y son bilaterales en el 70% al 90% de los casos.
Mecanismo de lesión
– Aunque es poco habitual, un traumatismo directo frecuentemente produce una avulsión periférica o una lesión por aplastamiento en el plano dorsoplantar.
– Con más frecuencia la lesión del navicular está causada por fuerzas indirectas con sobrecarga axial, dirigidas a lo largo del eje longitudinal del pie u oblicuamente.
– La lesión puede deberse a una caída desde cierta altura o a un accidente de automóvil. Es posible que se produzcan Fracturas por estrés en atletas que realizan carreras y saltos, con mayor riesgo en pacientes con pie cavo o con una coalición calcaneonavicular.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes refieren típicamente dolor en el pie, con inflamación y dolor dorsomedial a la palpación.
– En el examen físico se debe evaluar el tobillo y el pie ipsilaterales, con una palpación cuidadosa de todas las estructuras óseas para descartar lesiones asociadas.
Evaluación por imágenes
– Es necesario obtener radiografías anteroposterior, lateral, oblicua medial y oblicua lateral para determinar el grado de lesión del navicular, así como para detectar lesiones asociadas.
– Si es posible, las radiografías iniciales deben hacerse en carga para detectar una posible inestabilidad ligamentosa.
– Las radiografías oblicuas medial y lateral del mediopié permiten evaluar el polo lateral del navicular y la tuberosidad medial.
– Puede realizarse una TAC para definir mejor la fractura.
– Si se sospecha una fractura y no es visible en la radiografía simple, puede realizarse una RM o un cintigrama óseo con tecnecio.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Eichenholtz y Levin
– La clasificación más empleada para las fracturas del navicular consta de tres tipos básicos.
– Tipo I: Fracturas tipo avulsión. Pueden afectar tanto a los ligamentos astragalonaviculars como a los naviculocuneiformes.
– Tipo II: Fracturas de la tuberosidad.
– Tipo III: Fracturas del cuerpo. Se utiliza la subclasificación de Sangeorzan.
Clasificación de Sangeorzan
– Tipo I: dividen el navicular en un fragmento dorsal y otro plantar.
– Tipo II: dividen el navicular en un fragmento medial y otro lateral. La localización de la fractura suele seguir una de las dos líneas articulares intercuneiformes. Las fracturas por estrés generalmente se incluyen en este grupo.
– Tipo III: se distinguen por la conminución de los fragmentos y un desplazamiento significativo de los polos medial y lateral.
Clasificación de Eichenholtz, Levin y Sangeorzan para las fracturas de navicular.
Eichenholtz y Levin: A: I; B: II; C, D, E: III. Sangeorzan: C: I; D: II; E: III
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de navicular
Clasificación anatómica
Fracturas por avulsión cortical (hasta el 50%):
– Una flexión o una eversión excesivas del mediopié dan lugar a una avulsión del borde dorsal del navicular por la cápsula astragalonavicular y las fibras anteriores del ligamento deltoideo.
– Los fragmentos pequeños no articulares y sintomáticos pueden extirparse. Los fragmentos de gran tamaño (mayor del 25% de la superficie articular) pueden sintetizarse con un tornillo de compresión.
Fracturas del cuerpo (30%):
– Son fracturas de alta energía.
Fracturas de la tuberosidad (20% al 25%):
– Una lesión por eversión forzada produce la avulsión de la tuberosidad por la inserción del tendón del tibial posterior o por el ligamento deltoideo.
– Con frecuencia forman parte de la «fractura del cascanueces» (nutcracker), por lo que debe descartarse una lesión mediotarsiana concomitante.
– Ha de considerarse la posible presencia de un navicular accesorio, que es bilateral en el 70% al 90% de los casos.
– Si son sintomáticos, los fragmentos pequeños pueden extirparse y reinsertar el tendón del tibial posterior; los fragmentos de mayor tamaño precisan reducción abierta y fijación externa con tornillos de compresión, en especial si está afectada la función del tendón del tibial posterior.
Fracturas por estrés:
– Ocurren principalmente en deportistas jóvenes.
– Para su diagnóstico, con frecuencia requieren un cintigrama óseo o una RM.
– En general, la línea de fractura tiene una orientación sagital y se encuentra en el tercio medio. Puede ser completa o incompleta.
– Por la mayor incidencia de dolor persistente y problemas de consolidación, las facturas conminutas han de fijarse con tornillos e injerto de hueso autólogo.
TRATAMIENTO
– Los dos criterios más importantes para obtener un resultado satisfactorio son la conservación o la restauración de la longitud de la columna medial y la congruencia de la articulación astragalonavicular.
Tratamiento no quirúrgico
– Las fracturas no desplazadas del navicular deben tratarse con un yeso o una órtesis tipo bota corta y restricción de la carga de peso durante 6 a 8 semanas.
– Las radiografías se repiten a los 10 a 14 días de la lesión para confirmar que no hay inestabilidad ósea o de partes blandas. Si se aprecia inestabilidad o se descubren otras lesiones, se debe considerar una intervención quirúrgica adecuada.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Cualquier lesión o fractura inestable que ocasione pérdida de la reducción o de la congruencia articular debe tratarse quirúrgicamente.
– Puesto que la articulación es cóncava, con una separación de 2 mm en cualquier plano se considera que no es congruente. La mayoría de los autores están de acuerdo en que estas lesiones han de ser tratadas enérgicamente con reducción quirúrgica.
– Es preciso considerar el tratamiento quirúrgico en las fracturas por avulsión de la cortical que afectan a una porción significativa de la superficie dorsal anterior.
– Los fragmentos aislados se estabilizan con agujas de Kirschner o tornillos de minifragmentos.
– En las zonas con hundimiento que han de ser ser elevadas, debe considerarse la adición de injerto óseo.
– Si puede reconstruirse anatómicamente el 60% o más de la superficie astragalonavicular, hay que intentar salvar la articulación.
– Si no puede reconstruirse más del 40% de la superficie articular, es preciso considerar la realización de una artrodesis astragalonavicular en fase aguda.
Postoperatorio:
– Se recomienda la inmovilización con yeso o con una órtesis sin carga de peso durante 12 semanas.
COMPLICACIONES
– Incluyen pseudoartrosis, artrosis secundaria, inestabilidad tardía, pérdida de la alineación normal del pie por reabsorción o colapso óseo y osteonecrosis.
– Osteonecrosis: el riesgo aumenta en las fracturas muy desplazadas y con importante conminución. Puede dar lugar a un colapso del navicular, que necesitaría injerto óseo y fijación interna.
– Puede producirse una artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular, de una lesión condral o por la presencia de fragmentos condrales libres.
LUXACIÓN DEL NAVICULAR (ESCAFOIDES TARSIANO)
– La luxación o subluxación aislada del navicular es rara.
– El mecanismo es una hiperflexión plantar del antepié seguida de una carga axial.
– Generalmente, se requiere una reducción abierta para restablecer tanto la posición del navicular como la congruencia articular.