Fracturas de pelvis

PROCESO DIAGNÓSTICO

– Hacer un diagnóstico correcto puede ser difícil: Los síntomas leves pueden pasar desapercibidos, y esto predispone al paciente a presentar dolor y/o degeneración articular.
– En el paciente joven, el dolor en la cadera puede estar causado por una gama amplia de trastornos.
– Dos deformidades estructurales comunes de la cadera son la displasia del desarrollo de la cadera y el pinzamiento femoroacetabular .
– La displasia del desarrollo de la cadera se asocia a inestabilidad articular, disfunción de la cadera y degeneración articular.
– La displasia del desarrollo de la cadera provoca una disminución de la cobertura acetabular anterolateral de la cabeza femoral. El centro de la cadera está lateralizado y la carga excéntrica de la articulación puede provocar una degeneración articular progresiva.
– Frecuentemente afecta al fémur proximal. Puede presentar una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral, alteraciones del offset de la cadera y un aumento de la anteversión femoral.
– Hay dos tipos de pinzamiento femoroacetabular: cam (giba o joroba) y pincer (pinza). Es frecuente el pinzamiento femoroacetabular combinado (cam y pincer). El impacto repetitivo entre la región anterosuperior del acetábulo y la región anterosuperior de la unión cabeza/cuello del fémur produce alteraciones labrocondrales y síntomas de la cadera.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam está causado por deformidades del reborde cabeza-cuello del fémur en la región anterolateral de la unión cabeza-cuello femoral.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer está causado por un exceso de cobertura acetabular y provoca un impacto directo entre el borde acetabular y el cuello femoral.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam puede estar causado también por una disminución de la relación cabeza-cuello femoral, una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral, una secuela de epifisiolisis, una enfermedad de Legg-Calvè-Perthes o una consolidación defectuosa de una fractura del cuello femoral. El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede estar causado por un exceso de cobertura acetabular, una retroversión acetabular, un exceso de corrección iatrogénica de una displasia acetabular, un os acetabuli o una deformidad postraumática.
– La osteonecrosis puede causar dolor en la cadera en el adulto joven, y puede resultar en una disminución de la función y una degeneración articular.
– La evaluación radiológica es fundamental en el proceso diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Objetivos
– Identificar la anatomía estructural y las anomalías, el espacio articular restante y la congruencia de la articulación femoroacetabular.

Radiografía anteroposterior de la pelvis
– Distancia entre el tubo radiográfico y la placa: aproximadamente 100 cm. Es necesario realizar ajustes según el morfotipo.
– Identifica la mayor parte de los hallazgos radiográficos específicos de pinzamiento femoroacetabular o displasia acetabular: cobertura acetabular de la cabeza femoral, espacio articular restante, congruencia femoroacetabular, esfericidad de la cabeza femoral, inclinación acetabular, centro de la articulación femoroacetabular, longitud de las extremidades inferiores, quistes o lesiones de osteonecrosis de la cabeza femoral, quistes acetabulares y fracturas.
– Se realiza con el paciente en decúbito supino y el haz radiográfico centrado entre el borde superior de la sínfisis del pubis y una línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores. La rotación interna de 15° de las extremidades inferiores aumenta la longitud del cuello femoral.
– Debe mostrar una simetría de las alas ilíacas y de los agujeros obturadores. La distancia entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el centro de la articulación sacrococcígea debe ser 3,2 cm ± 1 cm en los hombres y 4,7 cm ± 1 cm en las mujeres.

Radiografías laterales
– Definen la anatomía ósea de la región proximal del fémur, los espacios articulares anterior y posterior, y los bordes del acetábulo.

Radiografía lateral con haz radiográfico horizontal:
– El paciente está en decúbito supino con la extremidad inferior sana en 90° de flexión de la cadera, la extremidad inferior afectada en 15° de rotación interna, el haz radiográfico paralelo a la mesa radiográfica, inclinado 45° y centrado en la cabeza femoral.

Proyecciones de Dunn y de Dunn modificada:
– Se realizan con ángulos de flexión de la cadera de 45° y de 90°, respectivamente. El paciente está en decúbito supino, con la extremidad inferior en 20″ de abducción y rotación neutra, el haz radiográfico entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, perpendicular a la mesa radiográfica.

Proyección lateral en posición de Lowenstein (rana):
– Muestra la región anterior de la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, y las lesiones de osteonecrosis en la región anterosuperolateral de la cabeza femoral. El paciente se coloca en decúbito supino, con la rodilla de la extremidad inferior afectada flexionada y la cadera en abducción de 45°.

Proyección de falso perfil:
– Identifica alteraciones de la cobertura acetabular en la región anterior y posterior. El paciente está de pie con la cadera afectada apoyada sobre el chasis radiográfico y la pelvis rotada 65°, el pie del mismo lado paralelo al chasis radiográfico y el haz radiográfico centrado en la cabeza femoral, perpendicular al chasis radiográfico.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

– Un acetábulo aplanado con cobertura deficiente de la cabeza femoral, anomalías en la rotación acetabular y en la anteversión femoral proximal.
– Centro de la cadera lateralizado: se determina basándose en la posición de la región medial de la cabeza femoral en relación con la línea isquiática. Una distancia mayor de 10 mm se considerada lateralización.
– Rotación e inclinación acetabular: la superficie articular acetabular lateral puede estar inclinada en dirección superolateral con disminución de la cobertura de la cabeza femoral.

Proyección anteroposterior
– La anteversión es normal si la pared anterior del acetábulo converge con la línea proyectada desde el borde posterior sobre el reborde lateral. Si estas líneas se cruzan antes de converger sobre el reborde (signo del cruce o signo del 8), existe una retroversión acetabular relativa o un exceso de cobertura anterosuperior por la pared anterior.
– El signo del cruce puede estar presente también con una pared posterior deficiente, de modo que el centro de la cabeza está lateral al borde posterior del acetábulo. Lo normal es que el centro de la cabeza femoral esté en línea con o justo medial al borde de la pared posterior.
– La visualización de la espina isquiática en una proyección anteroposterior de la pelvis es un signo de retroversión acetabular. La rotación o la inclinación de la pelvis pueden provocar errores en la evaluación de la rotación acetabular.
– El índice acetabular o ángulo de Tonnis, medido desde el reborde inferior hasta el reborde lateral en el techo acetabular, determina la inclinación acetabular.
– El ángulo centro-borde lateral (ángulo de Wiberg) y el ángulo centro-borde anterior (ángulo de Lequesne) evalúan la cobertura lateral y la anterior, respectivamente.
– Ángulo centro-borde lateral: se mide en la radiografía anteroposterior de la pelvis. Se traza una línea vertical perpendicular al plano pélvico transversal desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja una segunda línea angulada desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde lateral del reborde acetabular.
– Ángulo centro-borde anterior: se mide en una radiografía de perfil falso. Se traza una línea vertical desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja otra línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde anterior del acetábulo. El ángulo formado entre estas dos líneas es el ángulo centroborde anterior.
– Los ángulos de Wiberg y los ángulos de Lequesne menores de 25° y menores de 20°, respectivamente, pueden indicar una displasia acetabular.
– La lateralización del centro de la cadera y la deformidad femoral proximal producen una interrupción de la línea de Shenton (línea curva que sigue el cálcar medial, la curva del cuello femoral y la curva inferior de la rama iliopúbica) en la proyección anteroposterior. La línea de Shenton permanece continua en la cadera normal.

Proyección lateral
– El fémur proximal displásico puede presentar un aumento del ángulo cervicodiafisario (coxa valga). El aumento de la anteversión femoral puede observarse en las radiografías laterales.

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN EL PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Pinzamiento femoroacetabular tipo pincer
– Las causas son coxa profunda, protrusión acetabular, os acetabuli y retroversión acetabular.
– La coxa profunda y la protrusión acetabular pueden medirse en la radiografía anteroposterior de la pelvis.
– La región medial de la cabeza femoral debe permanecer lateral a la línea ilioisquiática.
– La coxa profunda se identifica cuando la cavidad acetabular está en la línea ilioisquiática o medial a ella.
– La protrusión acetabular está presente cuando la cabeza femoral está medial a la línea ilioisquiática.
– En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse también una retroversión acetabular o un aumento de cobertura con el signo del cruce.
– Cuando el cuello femoral choca contra el borde anterior del acetábulo, la cabeza se subluxa de manera forzada en dirección posterior y puede sufrir un apalancamiento posterior, causando una lesión por contragolpe.
– Os acetabuli: por lo general es una extensión del borde acetabular lateral por aposición ósea u osificación del labrum acetabular por microtraumatismos repetidos: puede contribuir a un pinzamiento femoroacetabular tipo pincer.

Pinzamiento femoroacetabular tipo cam
– Las causas son protuberancia ósea o una disminución de la relación cabeza-cuello en la unión cabeza-cuello femoral.
– La deformidad lateral en la unión cabeza-cuello femoral puede verse en las radiografías anteroposteriores, pero las deformidades anteriores, anterolaterales y las anterosuperiores, que son las más frecuentes, se ven mejor en las proyecciones laterales de las caderas (Dunn modificada, Dunn, lateral en posición de rana y con haz radiográfico horizontal).
– Otros trastornos infantiles, como la epifisiolisis y la enfermedad de Legg-Calvè-Perthes, pueden causar un pinzamiento femoroacetabular tipo cam.
– La cabeza femoral permanece deformada y pierde su esfericidad, lo que disminuye los índices de cabeza-cuello femoral. Estos cambios se denominan deformidades en empuñadura de pistola. La unión cabeza-cuello femoral pierde su concavidad, se aplana o incluso se hace convexa.
– Los cambios causados por una epifisiolisis hacen que la unión entre la cabeza y el cuello femoral esté deformada y pierda su esfericidad.
– La enfermedad de Legg-Calvè-Perthes se asocia a coxa magna, coxa breva, cabeza femoral anesférica «en seta», prominencia del trocánter mayor y displasia acetabular.
– Pueden evaluarse tres parámetros radiográficos importantes en el pinzamiento femoroacetabular tipo cam: Offset femoral anterior, razón de offset femoral y ángulo α.

Offset femoral anterior
– Se evalúa en la proyección lateral con el haz radiográfico horizontal midiendo la diferencia entre el radio de la región anterior de la cabeza femoral y la región anterior del cuello femoral. Las caderas sintomáticas tienen un offset femoral anterior menor de 7,2 ± 0,7 mm.

Razón de offset
– Es la relación entre el offset femoral anterior y el diámetro de la cabeza femoraL Las caderas sintomáticas presentan un índice menor de 0,17.

Ángulo α
– Mide la esfericidad de la cabeza femoral. Un ángulo α muy alto se asocia a pinzamiento femoroacetabular tipo cam.
– Se mide con más precisión en las proyecciones axiales oblicuas de resonancia magnética (RM).
– Se define como el ángulo entre el eje del cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza femoral con el punto donde la cabeza femoral deja de ser esférica.
– Aunque existe controversia, se acepta que un ángulo a mayor de 50° puede indicar una lesión tipo cam.

Esfericidad de la cabeza femoral
– Se determina mediante colocación del círculo concéntrico que mejor se adapta al tamaño de la cabeza femoral. Si en una radiografía la epífisis sobrepasa 2 mm en cualquier dirección el mejor círculo concéntrico, se considera que la cabeza es anesférica.
OTROS PARÁMETROS RADIOGRÁFICOS

Clasificación de Tonnis
– Los cambios por artropatía degenerativa observados en la radiografía anteroposterior de la pelvis pueden clasificarse según los grados de Tonnis.
– En el grado 0, el espacio articular es normal y no hay cambios artrósicos.
– El grado 1 se caracteriza por escasa disminución del espacio articular y esclerosis subcondral leve del acetábulo y de la cabeza femoral.
– En el grado 2 se observan quistes pequeños en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento moderado del espacio articular y pérdida moderada de la esfericidad de la cabeza femoral.
– El grado 3 se caracteriza por quistes grandes en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento considerable del espacio articular, deformidad de la cabeza femoral u osteonecrosis.
– La osteonecrosis se ve mejor en la radiografía lateral en posición de rana. Se ve como una lesión radiolúcida con un borde esclerótico en la región superolateral de la cabeza femoral.
– La osteonecrosis puede producir un colapso prematuro que se manifiesta por el signo de la semiluna. Al avanzar la enfermedad, la cabeza femoral puede colapsarse y puede producir cambios degenerativos en el cartílago articular, mostrando los signos de una artrosis secundaria.

Clasificación de Ficat
– Estadios 0 y I, osteonecrosis preclínica y prerradiográfica.
– Estadio II, o precolapso, con esclerosis, quistes y osteoporosis difusa.
– Estadio III, o colapso, con signo de semiluna, aplanamiento de la cabeza femoral y disminución del espacio articular.
– Estadio IV, o artrosis.

Resonancia magnética/artrografía por resonancia magnética (artro-RM)
– Identifica otras causas de dolor en la cadera: fractura oculta de la cabeza o el cuello femoral, osteonecrosis, artritis séptica u osteomielitis, neoplasia y patología intraarticular.
– Determina la localización específica del pinzamiento femoroacetabular tipo cam, la extensión de la lesión de la superficie condral y el daño presente en el labrum acetabular por el pinzamiento femoroacetabulaz.
– La artrografía por RM se realiza mediante inyección de una solución diluida de contraste guiada por radioscopia o por ecografía.
– La artrografía por RM puede identificar alteraciones del labrum acetabular y del cartílago articular.

Técnica de artrografía por RM (artro-RM):
– Paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores en 15° de rotación interna para controlar la anteversión del cuello femoral.
– Se obtienen imágenes axiales, frontales oblicuas, sagitales y radiales.
– Las imágenes radiales y las axiales oblicuas muestran que las lesiones tipo cam se localizan en la región anterosuperior.

– Se buscan signos de aumento del edema óseo o esclerosis y cambios quísticos en el hueso subcondral, que indican cambios degenerativos prematuros incipientes.
– Se examina el cartílago en busca de lesiones por desgarro o cizallamiento o muescas en la cabeza femoral o dentro del cartílago acetabular.
– La presencia de contraste que se extiende desde debajo del cartílago y del hueso subcondral hasta comunicar con la articulación es un signo de rotura condral.
– De manera parecida, las roturas de espesor completo del labrum acetabular se identifican por la
presencia de contraste que comunica la profundidad con la superficie.
– La RM con gadolinio diferida del cartílago define mejor los daños en el cartílago articular porque muestra el contenido restante de glicosaminoglicanos.
– La RM con gadolinio diferida del cartílago tiene valor pronóstico para predecir las respuestas de los pacientes a las técnicas de osteotomía con conservación de la cadera.
– Los quistes formados por el pinzamiento femoroacetabular y las cavidades formadas por herniación presentes con frecuencia en la región anterolateral del fémur proximal producen una hiperseñal en las secuencias en T2.

Evaluación de estructuras específicas en la artrografía por RM (artro-RM):
– Cápsula articular: puede estar engrosada en la artrografía por RM en el pinzamiento femoroacetabular. En la displasia de cadera suele ser redundante y más delgada de lo normal.
– Labrum acetabular: el labrum acetabular normal tiene forma triangular en sección transversal y produce una hiposeñal en la artrografía por RM.
– En las caderas displásicas, el labrum acetabular está hipertrofiado.
– Una hiperseñal anómala del labrum acetabular con extravasación de contraste puede indicar una rotura del labrum.
– En el pinzamiento femoroacetabular tipo cam es frecuente la presencia de una rotura en la cara interna de la unión entre el cartílago y el labrum acetabular asociada a la rotura del labrum acetabular.
– En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse una rotura longitudinal del labrum acetabular como una hiperseñal lineal en el labrum.

HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

– Las radiografías simples y la artro-RM identifican la mayoría de las displasias y de los síndromes de pinzamiento femoroacetabular en los pacientes con sintomatología de la cadera, pero la tomografía computarizada (TAC) puede ser útil para realizar mediciones óseas precisas.
– Permite determinar con precisión la esfericidad de la cabeza femoral.
– Puede realizarse una medición precisa del ángulo α en la imagen sagital oblicua paralela al cuello femoral.
– Los cambios quísticos en el interior del hueso pueden verse con claridad y es posible definir mejor la osificación del labrum acetabular.
– La TAC permite determinar con precisión la posición del acetábulo y la anteversión femoral con independencia de la posición del paciente.
– Se obtienen con facilidad reconstrucciones tridimensionales que pueden ayudar a la planificación preoperatoria de la reconstrucción.EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE CADERA

INTRODUCCIÓN

Síntomas relacionados con la patología de cadera
– La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por trastornos intraarticulares de la cadera.
– Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.
– El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie es por lo general secundario a patoIogía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.
– El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo indica una bursitis trocantérea o una tendinitis o alteración de los músculos abductores.
– El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica mediante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilíaca y una claudicación vascular.
– Una inyección intraarticular diagnóstica de anestésico local guiada por radioscopia es una técnica útil para distinguir entre una causa intraarticular y extraarticular del dolor.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Deambulación
– Debe observarse la manera de deambular del paciente.
– La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad sobre la cadera afectada durante la fase de apoyo.
– La marcha antiálgica se produce cuando un pariente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la marcha para disminuir el tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

Palpación
– La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter mayor es una maniobra útil para evaluar la fuerza muscular y el equilibrio.
– Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es indicativa de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.
– Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.
– El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.

Rango de movilidad
– El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera y de la pelvis.
– Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación interna con la cadera en flexión de 90″ y debe compararse con la cadera contraria para detectar diferencias.
– Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.
– El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor en una posición de flexión, aducción y rotación interna de la cadera.
– La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.
– La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS

Pinzamiento femoroacetabular
– El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el labrum acetabular y el cartílago articular, y puede contribuir a la aparición de la artrosis.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo durante los movimientos de la cadera.
– El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (pinza) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión acetabular que, de modo parecido, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.
– Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo pincer, que se denomina pinzamiento femoroacetabular combinado.
– Van apareciendo más pruebas de que el pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los principales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.

Displasia acetabular
– La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin una luxación patente de la cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.
– Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.
– El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular cerca del borde superolateral del acetábulo, con las consiguientes roturas del labrum acetabular y una subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.
– Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura abductora.
– Las osteotomías de la pelvis, como la osteotomía periacetabular de Bemese, intentan corregir la displasia acetabular mediante una reorientación de la cavidad acetabular en una posición más horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.

Artrosis
Etiología y diagnóstico:
– Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular, remodelación del hueso subcondral y formación de osteofitos.
– La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago articular, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los músculos que cruzan la articulación.
– La artrosis es la causa más frecuente de discapacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 6.5 años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las Iocalizaciones geográficas.
– La artrosis es más común en mujeres que en hombres.
– La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.
– La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.
– Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.
– La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.
– Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor de la cadera (pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.
– A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para mantener y reparar el cartílago articular.
– Distintos hallazgos indican que los condrocitos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la edad y un aumento de la expresión de la β-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.

Artritis inflamatoria
Consideraciones preoperatorias:
– La artropatía inflamatoria está relacionada frecuentemente con mala calidad del hueso del paciente como consecuencia del tratamiento corticoides oral o de una osteopenia por desuso.
– La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitución, pero las artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura del cuello femoral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
– La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la compromiso de toda la articulación y a la alteración del cartílago.
– Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.
– La deformidad de la columna lumbar puede predisponer a los pacientes con artritis reumatoide o con espondilitis anquilosante a una orientación inadecuada del componente acetabular.
– El 90% de los pacientes con artritis reumatoide tienen comprometida la columna cervical.
– En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna cervical en flexión y en extensión antes de una intervención quirúrgica programada para descartar una inestabilidad atlantoaxial.
– Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones mediante tratamiento quirúrgico.
– Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la movilidad de la articulación temporomandibular.
– Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular.
– En los pacientes con artritis reumatoide juvenil es imprescindible la planificación preoperatoria para asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (pequeños).
– El riesgo de infección de la artroplastia de sustitución total es más alto de !o normal en los pacientes con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.

Consideraciones intraoperatorias:
– En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con componentes protésicos tanto cementados como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más frecuencia componentes sin cementar.
– La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.
– Puede ser conveniente realizar una osteotomía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.
– La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de pseudoartrosis cercana al 20%. La osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocantéreo pueden ser una alternativa viable para mejorar la exposición.
– En los pacientes con una protrusión acetabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.

Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante:
– La hiperextensión pélvica fija y la disminución de la lordosis lumbar pueden provocar una anteversión funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.
– Una anteversión excesiva del componente acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de la cadera.
– La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera de compensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente acetabular y evitando la luxación anterior.

Osteonecrosis
Epidemiología y aspectos generales:
– La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados Unidos y representa alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en este país.
– La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.
– Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas.

Causas directas:
– Traumatismo
– Irradiación
– Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)
– Citotoxinas
– Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)
– Enfermedad de Gaucher
– Anemia o rasgo drepanocítico

Causas Indirectas:
– Corticoides
– Alcoholismo
– Lupus eritematoso sistémico
– Insuficiencia renal
– Trasplante de órgano
– Osteonecrosis idiopática
– Hemofilia
– Trombofilia
– Hipofibrinolisis

– No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.
– La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que evaluar la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión central o el injerto óseo.
– La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, rodilla, hombro, tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis. Por tanto, en los pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.

Estudios de imagen:
– La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.
– Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la osteonecrosis.
– En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avance de la neovascularización y por la formación de hueso nuevo.
– Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.

Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:
– Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la osteonecrosis, como la presencia de síntomas, la presencia de colapso, el tamaño y la localización de
la lesión, el grado de compromiso de la superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso acetabular secundaria.
– En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado resultados satisfactorios de manera uniforme.
– El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con conservación de la cabeza femoral.
– Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas con conservación del hueso.
– La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.
– El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.

Técnicas con conservación de la cabeza femoral:
– Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza femoral es desfavorable.
– Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son la descompresión central, osteotomías e injerto vascularizado o no vascularizado.

Descompresión central:
– La descompresión central comprende varias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o varios orificios más pequeños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a desbridamiento de la lesión e injerto óseo.
– La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha observado que una técnica en la que se introduce dos o tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.

Osteotomías:
– El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y el 90% de los pacientes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la distorsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia total de cadera.

Injerto de peroné vascularizado:
– El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospitales han conseguido resultados satisfactorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.
– El dolor en la zona donante y la alteración funcional de la extremidad inferior después de la obtención del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos cirujanos de emplear este tipo de técnica quirúrgica.
– En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.

Injerto no vascularizado:
– Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del trocánter mayor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de células madre autólogas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metálicas si es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).
– Varios artículos publicados presentan tasas de éxito dispares con las técnicas mencionadas. Es necesario realizar estudios randomizados para determinar su eficacia.

Técnicas de artroplastia:
– Para la hemiartroplastia de recubrimiento (resurfacing) es necesaria la presencia de un hueso subyacente adecuado para apoyar el componente femoral, pero el seguimiento a mediano plazo ha puesto de manifiesto unas tasas elevadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.
– La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secundaria por erosión del cartílago articular, que provoca dolor y la necesidad de conversión en una artroplastia total de cadera.
– La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral puede comprometer el soporte del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta técnica sigue siendo controvertida para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera.
– La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las técnicas de hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más altas de aflojamiento y de osteolisis después

Osteoporosis transitoria
– La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.
– En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los hallazgos en las pruebas de imagen.
– La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a mujeres embarazadas.
– Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur, frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.
– Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo, con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a la región intertrocantérea.
– La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.
– Por lo general no es necesario un tratamiento quirúrgico de la osteoporosis transitoria. de una artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (ej. artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, alcoholismo, anemia drepanocítica). Los resultados dependen de las causas subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los pacientes con osteonecrosis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales para las superficies de la articulación.

Fracturas por estrés
– Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar desapercibidas.
– El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con actividades de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.
– El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un cintigrama óseo o una RM de la cadera afectada.
– Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse generalmente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa del cuello femoral desplazada.

Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera
Epidemiología:
– La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
– La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de cadera es baja (0%-0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es del 1% aproximadamente.

Profilaxis:
– Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero la pauta apropiada es muy variable, con discordancia entre las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) y la American Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).
– La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.
– Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una duración específica del tratamiento basándose en los datos disponibles.
– El ACCP recomienda los siguientes fármacos mejor que la ausencia de profilaxis durante un mínimo de 14 días:
– Warfarina.
– Heparina de bajo peso molecular.
– Ácido acetilsalicflico.
– Fondaparinux.
– Rivaroxabán.
– Apixabán.
– Dispositivo de compresión mecánica intermitente.

Enfermedades concurrentes
Obesidad:
– En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corporal y la sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados para la artroplastia total de cadera.
– La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.
– La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplastia total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.
– Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la probabilidad de aflojamiento aséptico de la artroplastia total de cadera.
– La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención quirúrgica muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.

Diabetes mellitus:
– La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de una artroplastia de sustitución total.
– Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria inadecuada de la glicemia durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a una tasa más alta de infección periprotésica.
– Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1C mayor de 7% está asociada a un aumento del riesgo de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención quirúrgica debe retrasarse hasta que la glicemia esté bien regulada.

Asimetría del esqueleto axial:
– Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artrodesis vertebral previa o espondilitis anquilosante.
– Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del componente acetabular de una artroplastia total de cadera.
– En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.FRACTURAS DE PELVIS

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– La incidencia de las fracturas de pelvis en Estados Unidos se ha estimado en 37 casos por 100.000 habitantes por año.
– En los menores de 35 años, los hombres presentan una mayor incidencia que las mujeres; en los mayores de 35 años, las mujeres presentan más fracturas de pelvis que los hombres.
– La mayoría de las fracturas de pelvis se producen en pacientes jóvenes por mecanismos de alta energía, mientras que en los ancianos ocurren tras traumatismos menores, como una caída desde poca altura.

Anatomía
– El anillo pélvico está formado por el sacro y dos huesos innominados que se unen en su parte anterior en la sínfisis y en su parte posterior en las dos articulaciones sacroilíacas.

A. Pelvis, cara lateral (A) y cara medial (B), donde se observan las diferentes inserciones musculares.

– En la edad adulta, cada hueso innominado está formado por la fusión de tres centros de osificación: ilion, isquion y pubis, que se unen en el cartílago trirradiado en la cúpula del acetábulo.
– El borde de la pelvis está formado por las líneas arqueadas, que se unen en el promontorio sacro en la zona posterior y en la parte superior del pubis en la zona anterior. Por debajo se encuentra la pelvis menor o verdadera, que contiene las vísceras pélvicas. Por encima se encuentra la pelvis mayor o falsa, que constituye la parte inferior de la cavidad abdominal.
– La estabilidad inherente de la pelvis la proporcionan las estructuras ligamentosas, que pueden dividirse en dos grupos según sus inserciones: ligamentos sacroilíacos y ligamentos de la sínfisis del pubis.

Ligamentos sacroilíacos:
– Las estructuras ligamentosas más resistentes e importantes se localizan en la cara posterior de la pelvis y conectan el sacro con los huesos innominados.
– El complejo ligamentoso sacroilíaco se divide en los ligamentos posteriores (cortos y largos) y los ligamentos anteriores. Los ligamentos posteriores son los principales estabilizadores.
– El ligamento sacrotuberoso se extiende desde la cara posterolateral del sacro y la parte dorsal de la espina ilíaca posterior hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, junto con los ligamentos sacroilíacos posteriores, es especialmente importante para ayudar a mantener la estabilidad vertical de la pelvis.
– El ligamento sacroespinoso es triangular y se extiende desde los bordes laterales del sacro y del cóccix hasta la espina isquiática. Es más importante para mantener el control rotacional de la pelvis si los ligamentos sacroilíacos posteriores están intactos.

Ligamentos de la sínfisis del pubis:
– Los ligamentos que se extienden entre la columna lumbar y el anillo pélvico proporcionan estabilidad adicional:
– Los ligamentos iliolumbares se originan en las apófisis transversas de L4 y L5 y se insertan en la cresta ilíaca posterior.
– Los ligamentos lumbosacros se originan en las apófisis transversas de L5 y se extienden hasta el ala del sacro.
– Los ligamentos que se sitúan en posición transversal resisten las fuerzas de rotación, e incluyen los ligamentos sacroilíacos posteriores cortos, los sacroilíacos anteriores, los iliolumbares y los sacroespinosos.
– Los ligamentos que se sitúan verticalmente resisten las fuerzas de cizallamiento (vertical), e incluyen los ligamentos sacroilíacos posteriores largos, los sacrotuberosos y los lumbosacros laterales.

Arcos de la pelvis:
– Arco posterior: posterior al acetábulo, incluye el sacro, las articulaciones sacroilíacas y el hueso ilíaco posterior.
– Arco anterior: anterior al acetábulo. Incluye las ramas del pubis y la sínfisis del pubis.

Columnas del acetábulo:
– Columna anterior (iliopúbica): desde la mitad anterior de la cresta ilíaca hasta el pubis.
– Columna posterior (ilioisquiática): desde la escotadura ciática mayor hasta el isquion.

Estabilidad de la pelvis
– Una lesión es estable si puede resistir las fuerzas fisiológicas sin que se produzca una deformidad anormal.
– En raras ocasiones los traumatismos penetrantes causan desestabilización del anillo pélvico.
– Una lesión inestable puede caracterizarse según el tipo de desplazamiento:
– Inestabilidad rotatoria (pelvis abierta y con rotación externa o pelvis comprimida y con rotación interna).
– Inestabilidad vertical.
– Los estudios anatómicos con sección escalonada de los ligamentos de la pelvis determinan la contribución relativa de cada uno de éstos a la estabilidad pélvica (incluyendo los equivalentes óseos a las roturas ligamentosas):
– Sínfisis aislada: diástasis del pubis 2,5 cm.
– Sínfisis y ligamentos sacroespinosos: diástasis del pubis mayor de 2,5 cm (se trata de un movimiento de rotación y no de un desplazamiento vertical o posterior).
– Sínfisis y ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y sacroilíacos posteriores: inestabilidad vertical, posterior y rotatoria.

Mecanismo de lesión
– Las lesiones pueden producirse por mecanismos de baja energía, que característicamente dan lugar a fracturas de huesos individuales, o de alta energía, que pueden ocasionar roturas del anillo pélvico.
– Las lesiones de baja energía son frecuentemente resultado de una contracción muscular brusca en deportistas jóvenes que ocasiona una lesión por avulsión, de un traumatismo de baja energía o de una caída a horcajadas.
– Las lesiones de alta energía se producen típicamente en accidentes de tránsito, atropellos de peatones, accidentes de motocicleta, caídas desde grandes alturas o aplastamientos.
– Las lesiones por impacto ocurren cuando el sujeto en movimiento choca contra un objeto estacionario, o viceversa. La dirección, la magnitud y la naturaleza de la fuerza condicionan el tipo de fractura.
– Las lesiones por aplastamiento se producen cuando el sujeto se ve atrapado entre la fuerza lesiva, por ejemplo un vehículo y un material rígido, por ejemplo el suelo. Además de los factores antes mencionados, para comprender el patrón de fractura son importantes la posición del sujeto, la duración del aplastamiento y si la fuerza se aplicó de forma directa o «por arrollamiento» (que ocasiona un vector de fuerza cambiante).

Patrones específicos de lesión varían según la dirección de aplicación de la fuerza:
– Fuerza anteroposterior (choque de motocicleta): produce rotación externa de la hemipelvis. Se produce una apertura de la pelvis, que rota sobre los ligamentos posteriores intactos.
– Fuerza de compresión lateral (caída sobre un lado, accidente de tránsito con impacto lateral): es más frecuente y ocasiona la impactación del hueso esponjoso a través de la articulación sacroilíaca y del sacro. El patrón de lesión depende de la localización de la fuerza aplicada:
– Mitad posterior del ilion: es la compresión lateral clásica, con mínima lesión de partes blandas. Con frecuencia presenta una configuración estable.
– Mitad anterior del ala ilíaca: produce la rotación interna de la hemipelvis. Puede romper el complejo ligamentoso sacroilíaco posterior. Si la fuerza continúa actuando, empuja la hemipelvis contra el otro lado y desplaza la hemipelvis contralateral en rotación externa, ocasionando una lesión por compresión lateral ipsilateral y una lesión por rotación externa contralateral.
– Región del trocánter mayor: puede asociarse a fracturas transversas del acetábulo.
– Fuerza de abducción y rotación externa: es frecuente en los accidentes de motocicleta. La fuerza se aplica a través de la diáfisis y de la cabeza del fémur, cuando la pierna está sometida a una fuerza de rotación externa y abducción. Esto tiende a separar la hemipelvis del sacro.
– Fuerza de cizallamiento: produce una fractura completamente inestable, con inestabilidad triplanar secundaria a la rotura de los ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y sacroilíacos.

– En los ancianos, la resistencia ósea puede ser menor que la de los ligamentos, por lo que el hueso fallaría en primer lugar.
– En los jóvenes, la resistencia ósea es mayor y por tanto la rotura de los ligamentos se produce en primer lugar.DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– Evaluación primaria del paciente (ABCDE, Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure): vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición. Incluir una evaluación traumatológica completa.
– Iniciar la reanimación: tratar las lesiones que pueden poner en peligro la vida.
– Evaluar las lesiones de craneo, torácicas, abdominales y de la columna.
– Identificar todas las lesiones de las extremidades y de la pelvis, valorando cuidadosamente la situación neurovascular distal.
– Una inestabilidad pélvica puede ocasionar una dismetría con acortamiento del lado afectado, o una deformidad de la extremidad inferior en rotación interna o externa evidente.
– Para determinar si hay inestabilidad pélvica, debe realizarse la prueba de compresión anteroposterior y lateral una sola vez, que requiere aplicar rotación interna y externa a la pelvis.
– Una contusión masiva en el flanco o en la región glútea y una gran inflamación con hematoma son signos de que se ha producido un sangrado importante.
– La palpación de la cara posterior de la pelvis puede revelar un gran hematoma, un defecto que indique una fractura o una luxación sacroilíaca. La palpación de la sínfisis también puede mostrar un defecto.
– Debe inspeccionarse minuciosamente el periné en busca de una lesión que represente la existencia de una fractura expuesta.
– Realizar un tacto rectal y en las mujeres un tacto vaginal, en todos los politraumatizados que tengan una fractura con rotura del anillo pélvico. Una perforación rectal o vaginal no diagnosticada asociada a una lesión del anillo pélvico tiene mal pronóstico.

Evaluación hemodinámica
– Una hemorragia retroperitoneal puede asociarse con una pérdida masiva de sangre. La causa más frecuente de una hemorragia retroperitoneal secundaria a una fractura de pelvis es la rotura del plexo venoso en la pelvis posterior. También puede producirse por la rotura de un gran vaso, como la ilíaca externa o interna. La lesión de los grandes vasos produce una hemorragia rápida, masiva, frecuentemente con pérdida de los pulsos distales y con una marcada inestabilidad hemodinámica. Con frecuencia esta situación necesita una evaluación quirúrgica inmediata para controlar proximalmente el vaso antes de proceder a su reparación. En ocasiones se lesiona la arteria glútea superior y es posible tratarla con reposición rápida de líquidos, estabilización de la pelvis y embolización.
– Las opciones disponibles para el control inmediato de la hemorragia incluyen:
– Colocación de unos pantalones antishock (MAST, military anti-shock trousers). Esto suele hacerse en el lugar del traumatismo.

Pantalones antishock

– Colocación de un fijador externo anterior.
– Colocación de una faja o hamaca pélvica alrededor de la pelvis (o una sábana si no se dispone de faja). Debe ponerse a nivel de los trocánteres para facilitar el acceso al abdomen.
– Colocación de un soporte estabilizador por vacío (bean bag).
– Colocación de una pinza pélvica posterior (pinza en C).
– Reducción abierta y fijación interna: si se va a realizar al paciente una laparotomía urgente por otro motivo; con frecuencia está contraindicada como procedimiento terapéutico aislado porque la pérdida del efecto de taponamiento puede aumentar aún más la hemorragia.
– El empaquetado abierto del retroperitoneo es una opción en el paciente inestable que se ha llevado al pabellón para realizar una laparotomía exploratoria.
– Considerar la realización de una angiografía y una embolización si persiste la hemorragia a pesar de cerrar el diámetro (volumen) de la pelvis.

Lesión neurológica
– Puede haber lesiones del plexo lumbosacro y de las raíces nerviosas, que en el paciente inconsciente es posible que no sean aparentes.
– Su incidencia es mayor cuanto más medial es la fractura del sacro (clasificación de Denis).

Lesiones genitourinarias e intestinales
Lesiones vesicales:
– En los traumatismos de pelvis tienen una incidencia del 20%.
– Extraperitoneales: si la uretra no es permeable, se coloca una sonda de Foley o una talla suprapúbica.
– Intraperitoneales: necesitan reparación.

Lesiones de la uretra:
– Su incidencia es del 10% en las fracturas de la pelvis y son mucho más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
– Buscar sangre en el meato uretral o la aparición de sangrado durante el sondaje.
– En la evaluación rectal, debe descartarse la presencia de una próstata alta o de una próstata «flotante».
– En caso de sospecha clínica, realizar una uretrografía retrógrada.

Lesión intestinal:
– Las perforaciones en el recto o el ano por fragmentos óseos constituyen, en la práctica, fracturas expuestas y como tales hay que tratarlas. En raras ocasiones puede producirse un atrapamiento del intestino en el foco de fractura con obstrucción intestinal; si ocurre, debe realizarse una colostomía de descarga.

Evaluación por imágenes
– Las pruebas de imagen traumatológicas estándar incluyen las proyecciones anteroposterior de tórax, lateral de la columna cervical y anteroposterior de la pelvis.

Proyección anteroposterior de la pelvis:
– Lesiones anteriores: fracturas de las ramas del pubis y desplazamiento de la sínfisis.
– Lesiones de la articulación sacroilíaca y fracturas del sacro.
– Fracturas ilíacas.
– Fracturas de la apófisis transversa de L5.

Proyecciones especiales de la pelvis:
– Proyecciones oblicuas alar y obturatriz: pueden obtenerse si se sospecha una fractura del acetábulo (véase sección “Fracturas del acetábulo”).
– Proyección inlet (de entrada) de la pelvis: se obtiene con el paciente en decúbito supino y el haz de rayos X dirigido 60° en dirección caudal, perpendicular al reborde de la pelvis. Es útil para determinar el desplazamiento anterior o posterior de la articulación sacroilíaca, del sacro o del ala ilíaca. Puede detectar deformidades en rotación interna del ilíaco y lesiones por impactación del sacro.
– Proyección outlet (de salida) de la pelvis: se obtiene con el paciente en decúbito supino y el haz de rayos X dirigido 45° en dirección cefálica. Es útil para determinar el desplazamiento vertical de la hemipelvis. Puede mostrar signos sutiles de rotura del anillo pélvico, como un ligero ensanchamiento de la articulación sacroilíaca, una discontinuidad en los bordes del sacro, la presencia de fracturas no desplazadas del sacro o la rotura de los agujeros sacros.

Proyección anteroposterior de la pelvis

Proyección inlet de pelvis

Proyección outlet de pelvis

Tomografía computarizada (TAC):
– Es excelente para evaluar la pelvis posterior, incluyendo el sacro y las articulaciones sacroilíacas.

Resonancia magnética:
– Su utilidad clínica es limitada debido al restringido acceso al paciente politraumatizado, a la prolongada duración de la técnica y a las limitaciones del equipo. Sin embargo, puede proporcionar mejores imágenes de las estructuras genitourinarias y vasculares de la pelvis.

Proyecciones de estrés:
– Para evaluar la estabilidad vertical es posible realizar proyecciones bajo tracción y compresión con el paciente anestesiado.
– Tile define la inestabilidad como un desplazamiento mayor o igual a 0,5 cm.
– Bulcholz, Kellam y Browner consideran que hay inestabilidad cuando se produce un desplazamiento vertical mayor o igual a 1 cm.
– Los signos radiográficos de inestabilidad incluyen:
– Desplazamiento sacroilíaco de 5 mm en cualquier plano.
– Línea de fractura posterior con separación (más que impactación).
– Fractura avulsiva de la apófisis transversa de L5, del borde lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).CLASIFICACIÓN

Clasificación de Young y Burgess
– El sistema de clasificación de Young y Burgess se basa en el mecanismo de lesión.

Compresión lateral:
– Es una implosión de la pelvis secundaria a una fuerza aplicada lateralmente que acorta los ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos. Pueden producirse fracturas oblicuas de las ramas del pubis, ipsilaterales o contralaterales con respecto a la lesión posterior.
– Tipo I: impactación del sacro en el lado del impacto. Las fracturas transversales de las ramas del pubis son estables.
– Tipo II: Fractura de la parte posterior del ala ilíaca en forma de semiluna en el lado del impacto, con variable rotura de las estructuras ligamentosas posteriores, lo que ocasiona un variable desplazamiento del fragmento anterior con la sobrecarga en rotación interna. Conserva la estabilidad vertical y puede asociarse a una fractura por aplastamiento de la zona anterior del sacro.
– Tipo III: Fractura por compresión lateral de tipo I o II en el lado del impacto; la fuerza continúa hacia la hemipelvis contralateral para producir una lesión por rotación externa (pelvis barrida por el viento) debido a la rotura de los ligamentos sacroilíacos, sacrotuberosos y sacroespinosos. La inestabilidad puede dar lugar a una hemorragia y una lesión neurológica secundaria a la lesión por tracción en el lado de la lesión sacroilíaca.

Compresión anteroposterior:
– Es el resultado de una fuerza aplicada a la parte anterior de la pelvis, ya sea mediante un impacto directo o ya sea por transferencia indirecta a través de las extremidades inferiores o de las tuberosidades isquiáticas y ocasiona lesiones por rotación externa, diástasis de la sínfisis o fracturas longitudinales de las ramas.
– Tipo I: Diástasis de la sínfisis del pubis 2,5 cm. Fractura vertical de una o ambas ramas del pubis, con integridad de los ligamentos posteriores.
– Tipo II: Diástasis de la sínfisis del pubis mayor de 2,5 cm; ensanchamiento de las articulaciones sacroilíacas ocasionado por la rotura de los ligamentos sacroilíacos anteriores. La rotura de los ligamentos sacrotuberosos, sacroespinosos y de la sínfisis, con integridad de los ligamentos sacroilíacos posteriores, ocasiona una lesión en «libro abierto» con inestabilidad en rotación interna y externa; se conserva la estabilidad vertical.
– Tipo III: Rotura completa de los ligamentos de la sínfisis, sacrotuberosos, sacroespinosos y sacroilíacos, que produce inestabilidad rotacional extrema con desplazamiento lateral; no hay desplazamiento cefalicoposterior. Es una lesión completamente inestable, con la mayor tasa de lesiones vasculares y sangrado.

Cizallamiento vertical:
– Se produce por fuerzas verticales o longitudinales en caídas sobre la extremidad inferior en extensión, impactos desde arriba o accidentes de tránsito en que la extremidad inferior situada en extensión impacta contra el suelo o el salpicadero. Estas lesiones se asocian, de forma característica, a una rotura completa de los ligamentos de la sínfisis, sacrotuberosos, sacroespinosos y sacroilíacos y ocasiona una inestabilidad extrema, habitualmente en dirección cefálica debido a la inclinación de la pelvis. Presenta una elevada incidencia de lesiones neurovasculares asociadas y de hemorragia.

Mecanismo combinado:
– Los mecanismos de aplastamiento frecuentemente causan una combinación de lesiones.
– Lo más frecuente es cizallamiento vertical y compresión lateral.

Clasificación de Young y Burgess para las fracturas de pelvis

Clasificación de Tile
– Tipo A: Estable.
– A1: Fracturas de la pelvis que no afectan al anillo; lesiones por avulsión.
– A2: Fracturas mínimamente desplazadas del anillo, estables.
– Tipo B: Inestabilidad rotatoria, estabilidad vertical.
– B1: Inestabilidad en rotación externa; lesión en libro abierto.
– B2: Lesión por compresión lateral; inestabilidad en rotación interna; lesiones únicamente ipsilaterales.
– B3: Lesión por compresión lateral; inestabilidad rotatoria bilateral (en asa de cubo).
– Tipo C: Inestabilidad rotatoria y vertical.
– C1: Lesión unilateral.
– C2: Lesión bilateral, en un lado inestabilidad rotatoria y en el otro inestabilidad vertical.
– C3: Lesión bilateral, en ambos lados inestabilidad rotatoria y vertical, asociada a fracturas del acetábulo.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la pelvis
Definiciones para la clasificación:
– Unilateral: sólo 1 hemipelvis comprometida posteriormente.
– Bilateral: ambas hemipelvis comprometidas posteriormente.
– Contralateral: el lado opuesto a la lesión posterior mayor.
– Ipsilateral: el lado con la lesión mayor.
– Estable: lesión que no compromete el arco posterior. Piso pélvico intacto y capaz de soportar cargas fisiológicas sin desplazamiento.
– Parcialmente estable: integridad ósea y ligamentaria posterior, piso pélvico intacto.
– Inestable: pérdida completa de la integridad osteoligamentaria posterior, piso pélvico comprometido.

APC: compresión anteroposterior (anterior-posterior compression)
LC: compresión lateral (lateral compression)
SI: sacroilíaca
VS: cizallamiento vertical (vertical shear)
CMI: inestabilidad mecánica combinada (combined mechanical instability)

Factores que aumentan la mortalidad
– Tipo de lesión del anillo pélvico: la rotura de los elementos posteriores se asocia a mayor mortalidad (compresión anteroposterior de tipo III, cizallamiento vertical, compresión lateral de tipo III).
– Elevado puntaje en la Injury Severity Score.
– Lesiones asociadas:
– Traumatismos encéfalo-craneanos y abdominales, 50% de mortalidad.
– Shock hemorrágico en el momento del ingreso.
– Necesidad de grandes cantidades de sangre.
– Heridas perineales, fracturas expuestas.
– Edad avanzada.

Fractura asociada a una lesión de Morel-Lavallé (lesión por desforramiento cutáneo)
– Infectada hasta en un tercio de los casos.
– Necesita desbridamiento exhaustivo antes del tratamiento quirúrgico definitivo.

TRATAMIENTO

– El tratamiento recomendado para las fracturas de pelvis varía de unos centros a otros, lo cual subraya la dificultad que supone tratar estas lesiones y la necesidad de emplear un algoritmo terapéutico.

Algoritmo de tratamiento para la evaluación en urgencia del paciente con sospecha de fractura de pelvis

Tratamiento no quirúrgico
– Las fracturas que pueden tratarse de modo no quirúrgico son:
– La mayoría de las fracturas por compresión lateral de tipo I y por compresión anteroposterior de tipo I.
– Diástasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm.

Rehabilitación:
– Inicialmente carga de peso protegida, en general con andador o bastones.
– Tras iniciar la movilización es necesario un control radiológico seriado para detectar un posible desplazamiento secundario.
– Si se detecta un desplazamiento secundario del anillo posterior mayor de 1 cm, es preciso interrumpir la carga de peso. Considerar el tratamiento quirúrgico si hay un desplazamiento manifiesto.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico
– Fracturas expuestas de pelvis o asociadas a perforación visceral que requiere intervención quirúrgica.
– Fracturas en libro abierto o con inestabilidad vertical en un paciente con inestabilidad hemodinámica.

Indicaciones relativas de tratamiento quirúrgico
– Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm (pérdida de la estabilidad mecánica).
– Dismetría mayor de 1,5 cm.
– Deformidad rotatoria.
– Desplazamiento del sacro mayor de 1 cm.
– Dolor intratable.

Técnicas quirúrgicas
– Fijación externa: el fijador externo puede colocarse sobre dos o tres clavos de 5 mm, separados 1 cm, situados a lo largo de la cresta ilíaca anterior, o con clavos únicos alojados en el área supraacetabular y en dirección anteroposterior (montaje de Hanover). El fijador externo sirve para la reanimación del paciente y sólo puede utilizarse como sistema de fijación definitivo en las lesiones anteriores de la pelvis; no puede usarse como tratamiento definitivo de las lesiones con inestabilidad posterior.
– Fijación interna: aumenta de forma significativa las fuerzas que es capaz de resistir el anillo pélvico en comparación con el fijador externo.

Fracturas del ala ilíaca:
– Reducción abierta y fijación interna estable con tornillos de compresión y placas de neutralización.

Diástasis de la sínfisis del pubis:
– La fijación con placa es la que se utiliza con más frecuencia. Las fracturas expuestas, hacia el recto o la vejiga, necesitan la coordinación entre el traumatólogo y el urólogo para establecer la mejor actuación.

Fracturas del sacro:
– La fijación con barras transilíacas puede no ser adecuada o causar una lesión neurológica por compresión; en estos casos frecuentemente está indicada la fijación con placa o con tornillos iliosacros que no compriman el foco de fractura.

Luxación sacroilíaca unilateral:
– Fijación directa con tornillos iliosacros o fijación con placas sacroilíacas anteriores.

Rotura bilateral posterior inestable:
– La fijación de la porción desplazada de la pelvis sobre el cuerpo del sacro puede hacerse con tornillos posteriores. Además, en estos casos puede utilizarse una fijación lumbopélvica.

Consideraciones especiales
Fracturas expuestas:
– Además de la estabilización de la fractura, el control de la hemorragia y la reanimación, hay que dar prioridad a la evaluación del ano, el recto, la vagina y el sistema genitourinario.
– Las heridas anteriores y laterales generalmente están protegidas por músculos y no están contaminadas por fuentes internas.
– Las heridas posteriores y perineales pueden estar contaminadas por lesiones rectales y vaginales y por lesiones genitourinarias.
– Puede ser necesaria una colostomía en caso de grandes perforaciones intestinales o lesiones en la región anorrectal. La colostomía está indicada para cualquier fractura expuesta en que la materia fecal pueda entrar en contacto con la fractura.

Lesión urológica:
– Su incidencia es de hasta el 20%.
– Puede haber sangre en el meato o ascenso de la próstata.
– La uretrografía retrógrada está indicada en los pacientes en que se sospecha una lesión urológica, pero hay que comprobar la estabilidad hemodinámica porque la embolización puede ser muy difícil debido a la extravasación del contraste.
– Las roturas intraperitoneales de la vejiga deben repararse. Las roturas extraperitoneales pueden mantenerse en observación.
– Las lesiones de la uretra se reparan de forma diferida.

Lesión neurológica:
– Puede afectar a los niveles L2 a S4.
– Las lesiones de L5 y S1 son las más habituales.
– La lesión neurológica depende de la localización de la fractura y del grado de desplazamiento.
– Fracturas del sacro y lesión neurológica.
– Lateral a los agujeros sacros (Denis I): lesión en el 6%.
– A través de los agujeros sacros (Denis II): lesión en el 28%.
– Medial a los agujeros sacros (Denis III): lesión en el 57%.
– Estará indicada la descompresión de los agujeros sacros si se observa un déficit neurológico progresivo.
– Puede tardar hasta 3 años en recuperarse.

Shock hipovolémico:
– Diversos orígenes
– Sangrado intratorácico.
– Sangrado intraperitoneal:
– Ecografía.
– Lavado peritoneal.
– TAC.
– Sangrado retroperitoneal.
– Sangrado por heridas abiertas.
– Sangrado debido a fracturas múltiples en las extremidades.
– Las lesiones anteroposteriores se asocian a un mayor sangrado y a una mortalidad más alta.

Tratamiento postoperatorio:
– En general, es deseable la movilización precoz.
– Eliminación de las secreciones respiratorias con espirometría incentivada, movilización precoz, ejercicios respiratorios, tos forzada y aspiración de secreciones o fisioterapia respiratoria en caso necesario.
– Profilaxis tromboembólica con una combinación de medias elásticas, dispositivo de compresión secuencial y fármacos si la situación hemodinámica y la lesión lo permiten.
– En los pacientes de alto riesgo en quienes no es posible la anticoagulación farmacológica, debe implantarse un filtro en la vena cava. Los nuevos diseños pueden recuperarse hasta 6 meses después de su implantación.
– La recuperación de la marcha se realiza de la siguiente forma:
– La carga completa sobre la extremidad inferior/lado sacro no afectado puede hacerse en los primeros días.
– Sobre el lado afectado se recomienda únicamente carga parcial durante al menos 6 semanas.
– El apoyo completo, sin muletas, sobre el lado afectado, está indicado pasadas 12 semanas.
– Los pacientes con fracturas de pelvis bilaterales inestables deben moverse de la cama al sillón para favorecer la eliminación de secreciones respiratorias hasta tener evidencia radiológica de la consolidación de la fractura. Generalmente a las 12 semanas se tolera una carga parcial sobre la extremidad «menos» lesionada.
COMPLICACIONES

– Infección: su incidencia varía entre el 0% y el 25%, pero una infección de la herida no condiciona un mal resultado. Si se utiliza un abordaje posterior, las contusiones o lesiones por cizallamiento en las partes blandas (lesión de Morel) son un factor de riesgo de infección. Este riesgo se minimiza mediante una fijación percutánea posterior del anillo pélvico.
– Tromboembolia: las lesiones del sistema venoso pélvico y la inmovilización constituyen importantes factores de riesgo para el desarrollo de una trombosis venosa profunda.
– Consolidación en mala posición (malunión): puede ocasionar una importante discapacidad, con complicaciones que incluyen dolor crónico, dismetría, alteraciones de la marcha, dificultades para la sedestación, dolor lumbar y obstrucción de la salida de la pelvis.
– Pseudoartrosis: es rara, pero tiende a producirse en pacientes jóvenes (edad media de 35 años), con posibles secuelas como dolor, anomalías de la marcha y compresión e irritación de las raíces nerviosas. Para lograr la consolidación, suelen ser necesarios la fijación estable y el injerto óseo.

Mortalidad:
– Pacientes hemodinámicamente estables: 3%.
– Pacientes hemodinámicamente inestables: 38%.
– Compresión lateral: un traumatismo craneoencefálico es la principal causa de la muerte.
– Compresión anteroposterior: las lesiones de la pelvis y las lesiones viscerales importantes ocasionan la muerte.
– Compresión anteroposterior de tipo III (inestabilidad posterior): 37% de mortalidad.
– Cizallamiento vertical: 25% de mortalidad.