INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas de la pierna son las más frecuentes de huesos largos.
– En una población media se producen, aproximadamente, 26 fracturas diafisarias de tibia por 100.000 habitantes por año.
– En el adulto, la mayor incidencia de fracturas diafisarias de la tibia se observa en los varones jóvenes de 15 a 19 años de edad, con una incidencia de 109 por 100.000 habitantes por año.
– En las mujeres adultas, la mayor incidencia de fracturas diafisarias de la tibia se observa entre los 90 y 99 años de edad, con una incidencia de 49 por 100.000 habitantes por año.
– La edad media en las fracturas de la diáfisis de la tibia es de 37 años; en los hombres 31 años y en las mujeres 54 años de edad.
– Las fracturas de la diáfisis de la tibia presentan la mayor incidencia de pseudoartrosis de todos los huesos largos.
Anatomía
– La tibia es un hueso tubular largo con una sección transversal triangular. Presenta un borde anteromedial subcutáneo y está rodeada por cuatro compartimentos fasciales (anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo).
– El peroné soporta de un 6% a un 17% de la carga de peso a través de la extremidad. Su principal función es servir de anclaje a las inserciones musculares.
– El nervio peroneo común discurre alrededor del cuello de la tibia, donde es prácticamente subcutáneo; por tanto, en este lugar es vulnerable a los golpes directos y a las lesiones por tracción.
Vascularización:
– La arteria nutricia procede de la arteria tibial posterior y penetra en la cortical posterolateral, distal al origen del músculo sóleo. Una vez que el vaso penetra en el canal medular, emite tres ramas ascendentes y una descendente. Estas arterias dan lugar al sistema vascular endóstico, que se anastomosa con los vasos periósticos procedentes de la arteria tibial anterior.
– La arteria tibial anterior es especialmente vulnerable a las lesiones al atravesar el hiato de la membrana interósea.
– La arteria peronea presenta una rama comunicante anterior que se anastomosa con la arteria pedia dorsal. Por lo tanto, puede estar ocluida aunque se palpe el pulso pedio dorsal.
– El tercio distal esta irrigado por ramas que penetran en la tibia a través de las inserciones ligamentosas, procedentes de anastomosis de las arterias periósticas alrededor del tobillo.
– Puede haber una zona límite entre dos lechos vasculares en la unión entre los tercios medio y distal de la tibia (controversial).
– Si se produce una rotura de la arteria nutricia, se observa una inversión de la dirección del flujo cortical y la irrigación perióstica pasa a ser más importante. Esto indica la importancia de preservar las inserciones periósticas durante la fijación.
Mecanismo de lesión
Mecanismo directo:
– Flexión de alta energía: accidentes de tránsito: con frecuencia se producen fracturas transversas, conminutas y desplazadas. Los patrones con gran conminución o las fracturas segmentarias se asocian a una gran compromiso de partes blandas. Siempre se debe descartar que la fractura sea abierta y que haya un síndrome compartimental.
– Penetrante: heridas por arma de fuego. El patrón de la lesión es variable, aunque generalmente conminuto. Los proyectiles de baja velocidad (armas cortas) no ocasionan las mismas lesiones óseas y de partes blandas que los traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito) o los proyectiles de gran velocidad (escopetas o armas de asalto).
– Flexión de baja energía: por flexión en tres o cuatro puntos. Se producen fracturas oblicuas cortas o transversas, con un posible fragmento en ala de mariposa. Pueden ser conminutas y asociarse a una gran compromiso de partes blandas. Es posible que se produzcan fracturas expuestas y síndromes compartimentales.
– Fracturas de la diáfisis del peroné: típicamente son resultado de un traumatismo directo sobre la cara lateral de la pierna.
Mecanismo indirecto:
– Por torsión: las principales causas son la torsión con el pie fijo y las caídas desde pequeñas alturas. Son fracturas espiroideas, no desplazadas, con mínima conminución y poco compromiso de partes blandas. Pueden ser fracturas expuestas de tipo I. Las fracturas espiroideas de la porción proximal del peroné se pueden observar en las fracturas del tobillo por rotación o en las fracturas de tibia por torsión de baja energía.
– Por estrés: son típicas de los reclutas y se localizan con más frecuencia en la unión metafisodiafisaria, con una esclerosis más marcada en la cortical posteromedial. En bailarinas de ballet, las fracturas por estrés ocurren más frecuentemente en el tercio medio y son de comienzo insidioso. Es patognomónica la «línea oscura” radiolúcida en las radiografías. Los hallazgos radiológicos pueden retrasarse varias semanas. La RM es muy sensible para detectar estas lesiones.
Fractura por estrés de la región anterior de la tibia
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Es fundamental evaluar la situación neurovascular. Debe evaluarse y documentarse la situación de los pulsos de la arteria pedia dorsal y de la arteria tibial posterior, especialmente en las fracturas expuestas en las que puede ser necesario realizar colgajos vascularizados. Hay que documentar la integridad de los nervios peroneo y tibial.
– Es necesario evaluar las lesiones de partes blandas. En las fracturas periarticulares, la presencia de flictenas secundarias a la fractura puede contraindicar la reducción abierta precoz.
– Debe vigilarse un posible síndrome compartimental. El dolor desproporcionado con respecto a la lesión es el signo más fiable de la existencia de un síndrome compartimental. Si la diferencia entre la presión compartimental y la presión diastólica es menor de 30 mmHg (ΔP 30 mmHg), está indicada la fasciotomía de los cuatro compartimentos. La presión del compartimento posterior profundo puede estar elevada en presencia de un compartimento posterior superficial blando.
– Las fracturas de la tibia se asocian a una alta incidencia de lesiones ligamentosas.
– Aproximadamente el 5% de todas las fracturas de la tibia son bifocales, con dos trazos independientes.
Evaluación por imágenes
– La evaluación radiológica debe abarcar toda la tibia (proyecciones anteroposterior y lateral), incluyendo el tobillo y la rodilla.
– Las proyecciones oblicuas son útiles para definir mejor el patrón de fractura.
– Tras la reducción, las radiografías deben incluir la rodilla y el tobillo para determinar la alineación y hacer la planificación preoperatoria.
Elementos a evaluar en las proyecciones antero-posterior y lateral:
– Presencia de conminución: indica que se trata de una lesión de alta energía.
– Distancia de los fragmentos óseos desde su localización anatómica: los fragmentos muy desplazados sugieren que se han lesionado sus inserciones en las partes blandas y que pueden ser avasculares.
– Defectos óseos: pueden sugerir pérdida ósea o fracturas expuestas.
– Los trazos de fractura pueden extenderse en dirección proximal hasta la articulación de la rodilla o distalmente hasta la articulación del tobillo.
– Calidad ósea: ¿hay evidencias de osteopenia, de metástasis o de una fractura previa?
– Artrosis o presencia de una prótesis de rodilla: pueden condicionar el método de tratamiento elegido por el cirujano.
– Presencia de aire en las partes blandas: generalmente es secundario a fracturas expuestas, pero también puede significar una gangrena gaseosa, una fascitis necrosante u otras infecciones por anaerobios.
Exámenes adicionales:
– En general, la TAC y la RM no son necesarias. La TAC podría ser útil en las fracturas metafisarias si se sospecha que afectan a la articulación.
– El cintigrama óseo con tecnecio y la RM pueden ser útiles para diagnosticar fracturas por estrés antes de que sean obvias en las radiografías simples.
– Está indicado realizar una angiografía si se sospecha una lesión arterial, por la disminución del índice tobillo-brazo o de los pulsos.
CLASIFICACIÓN
– La mayoría de los sistemas de clasificación tienen unas bajas sensibilidad, reproducibilidad y variabilidad interobservador.
Clasificación descriptiva
– Abierta versus cerrada.
– Localización anatómica: del tercio proximal, medio o distal.
– Número y posición de los fragmentos: conminución, fragmentos en ala de mariposa.
– Configuración: transversa, espiroidea, oblicua.
– Angulación: varo/valgo, anterior/posterior.
– Acortamiento.
– Desplazamiento: porcentaje de contacto cortical.
– Rotación.
– Lesiones asociadas.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de la tibia
Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas expuestas
– Tipo I: Herida cutánea limpia 1 cm, generalmente producida de dentro afuera; mínima contusión muscular; fractura transversa simple u oblicua corta.
– Tipo II: Herida mayor de 1 cm de longitud, con importante lesión de partes blandas; componente de aplastamiento mínimo a moderado; fractura transversa simple u oblicua corta, mínima conminución.
– Tipo III: Importante lesión de partes blandas, incluyendo músculos, piel y estructuras neurovasculares; frecuentemente se produce en el curso de lesiones de alta energía con un importante componente de aplastamiento.
– IIIA: Grandes heridas en partes blandas, adecuada cobertura ósea; fracturas segmentarias, lesiones por arma de fuego, mínimo denudamiento perióstico.
– IIIB: Importantes lesiones en partes blandas con denudamiento perióstico y exposición del hueso que necesita una cobertura con un colgajo de partes blandas; generalmente asociada a contaminación masiva.
– IIIC: Lesión vascular que necesita reparación.
Clasificación de Tscherne de las fracturas cerradas
– Clasifica las lesiones de las partes blandas en las fracturas cerradas teniendo en cuenta los mecanismos de la lesión, directo versus indirecto:
– Grado 0: Lesión producida por una fuerza indirecta con mínima lesión de partes blandas.
– Grado I: Fractura cerrada producida por un mecanismo de baja-moderada energía, con erosiones superficiales o contusiones en los tejidos suprayacentes a la fractura.
– Grado II: Fractura cerrada con una importante contusión muscular, probablemente con abrasiones cutáneas profundas contaminadas, asociada a un mecanismo de moderada-alta energía y lesión ósea; alto riesgo de síndrome compartimental.
– Grado III: Aplastamiento masivo de partes blandas, con desforramiento o avulsión subcutánea, con lesiones arteriales o con un síndrome compartimental establecido.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– En las fracturas aisladas, cerradas, de baja energía, con mínimo desplazamien to y conminución, puede reducirse la fractura y a continuación inmovilizar la lesión con un yeso inguinopédico, con carga progresiva de peso.
– La rodilla debe inmovilizarse en 0° a 5° de flexión para permitir la carga de peso con bastones ingleses tan pronto como lo tolere el paciente, con paso progresivo a la carga completa entre la segunda y la cuarta semanas.
– Pasadas 3 a 6 semanas es posible sustituir el yeso inguinopédico por un yeso funcional bota larga o por una órtesis funcional.
– Se han reportado tasas de consolidación de hasta el 97%, aunque si se retrasa la carga a través de la fractura, puede producirse un retraso de consolidación o una pseudoartrosis. El principal problema observado es la rigidez del tobillo.
Reducción de la fractura dentro de parámetros aceptables
– Se recomienda una angulación en varo/valgo 5°.
– Se aconseja una angulación anterior/posterior 10° (preferiblemente 5°).
– Se recomienda una deformidad rotacional 10°. La rotación externa se tolera mejor que la interna.
– Acortamiento 1 cm; una distracción de 5 mm puede retrasar la consolidación de 8 a 12 meses.
– Se recomienda que el contacto cortical sea mayor de 50%.
– La espina ilíaca anterosuperior, el centro de la rótula y la base de la falange proximal del segundo dedo han de estar más o menos alineadas.
Tiempo de consolidación
– El tiempo de consolidación medio es de 16 ± 4 semanas: es muy variable, según el patrón de fractura y las lesiones de partes blandas.
– Se considera que hay un retraso de la consolidación si es mayor de 20 semanas.
– Pseudoartrosis: se produce cuando hay signos clínicos y radiológicos que demuestran que se ha perdido la capacidad de consolidación, incluyendo esclerosis de los extremos fracturarios sin variación del espacio entre los extremos durante varias semanas. También se ha definido la pseudoartrosis como la falta de consolidación 9 meses después de la fractura.
Fractura por estrés de la tibia
– El tratamiento consiste en eliminar la actividad causante de la sobrecarga.
– Puede ser necesario un yeso bota larga, permitiendo la deambulación con carga parcial.
– La cirugía se reserva para las fracturas que no responden al tratamiento no quirúrgico y para las desplazadas.
Fractura de la diáfisis del peroné
– El tratamiento consiste en mantener la carga según se tolere.
– Aunque no es imprescindible para obtener la consolidación, puede establecerse un corto período de inmovilización para minimizar el dolor.
– La pseudoartrosis es poco frecuente debido a las abundantes inserciones musculares.
Tratamiento quirúrgico
Clavo intramedular:
– Los clavos intramedulares tienen la ventaja de que conservan la irrigación perióstica y limitan la lesión de partes blandas. Además, presentan la ventaja biomecánica de permitir controlar la alineación, la traslación y la rotación. Por lo tanto, son el tratamiento recomendado para la mayoría de los patrones de fractura.
Clavo intramedular con tornillos de bloqueo versus sin tornillos de bloqueo:
– Clavo intramedular con tornillos de bloqueo proporciona un control de la rotación; en las fracturas conminutas y en aquellas con importante pérdida ósea, es eficaz para prevenir el acortamiento. En caso necesario, pueden retirarse los tornillos de bloqueo en las últimas fases de la evolución para dinamizar el foco de fractura.
– Clavo intramedular sin tornillos de bloqueo permite la impactación de la fractura al cargar peso, pero es difícil que controle la rotación. Los clavos intramedulares sin tornillos de bloqueo se utilizan muy poco.
Clavo intramedular fresado versus no fresado:
– Clavo intramedular fresado: está indicado en la mayoría de las fracturas cerradas y abiertas. Permite un ajuste intramedular excelente de la fractura y utilizar clavos de mayor diámetro, más resistentes.
– Clavo intramedular no fresado: se cree que conserva la irrigación intramedular en las fracturas expuestas en que se ha destruido la irrigación perióstica. En la actualidad, se reserva para las fracturas expuestas de alto grado. Sus desventajas son que el implante es significativamente menos resistente que los grandes clavos fresados y que tiene un mayor riesgo de fallo por fatiga. Estudios recientes han mostrado que es una técnica de tratamiento aceptable para las fracturas cerradas de tibia.
Clavos flexibles (Ender, Rush):
– Cuando se utilizan varios clavos intramedulares curvos de pequeño diámetro, se produce un efecto resorte para resistir la angulación y la rotación, con mínimo compromiso de la circulación medular.
– En Estados Unidos se utilizan muy poco porque predominan los patrones inestables de fractura y por los buenos resultados obtenidos con los clavos bloqueados.
– Sólo se recomiendan en los niños y adolescentes con fisis abiertas.
Fijación externa:
– Se utiliza principalmente en las fracturas expuestas graves, aunque también puede estar indicada en fracturas cerradas complicadas con un síndrome compartimental y en fracturas de tibia asociadas a un traumatismo craneoencefálico o a quemaduras.
– Su popularidad en Estados Unidos ha disminuido conforme ha aumentado el uso de los clavos fresados para la mayoría de las fracturas expuestas.
– Tasa de consolidación: hasta el 90%, con una media de 3,6 meses hasta conseguirla.
– La incidencia de infecciones en el trayecto de los clavos del fijador es del 10% al 15%.
Placas y tornillos
– Generalmente se reservan para fracturas que se extienden a la metáfisis o la epífisis.
– Se ha observado una tasa de consolidación de hasta el 97%.
– La tasa de complicaciones, como infección, dehiscencia de la herida, consolidación en mala posición (malunión) y pseudoartrosis, aumenta en las fracturas de alta energía.
Fracturas diafisarias proximales de tibia
– Suponen el 7% de todas las fracturas de diáfisis de la tibia.
– Son bastante difíciles de estabilizar con un clavo porque con frecuencia se desalinean; la deformidad más frecuente es en valgo y con una angulación de vértice anterior.
– El uso de clavo intramedular requiere frecuentemente técnicas especiales, como tornillos de bloqueo, colocación de placas unicorticales, utilización intraoperatoria de fijadores externos o un punto de entrada lateral.
– En la actualidad está aumentando la popularidad de las placas percutáneas.
Fracturas diafisarias distales de tibia:
– La utilización de clavos intramedulares también se asocia a riesgo de mala alineación.
– Cuando se usan clavos intramedulares, la colocación de una placa en el peroné o la utilización de tornillos de bloqueo puede ayudar a evitar una alineación defectuosa.
– Las placas percutáneas están aumentando su popularidad.
Fractura de tibia con peroné intacto:
– Si la fractura de la tibia no está desplazada, el tratamiento consiste en yeso inguinopédico con carga precoz. Es necesario un estricto seguimiento para detectar cualquier tendencia a la desviación en varo.
– Algunos autores recomiendan el uso de clavo intramedular incluso si la fractura de la tibia no está desplazada.
– Cabe el riesgo de consolidación en varo (25%), en especial en los pacientes mayores de 20 años.
Fasciotomía:
– Un síndrome compartimental es indicación de fasciotomía urgente de los cuatro compartimentos musculares de la pierna (anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo), mediante una técnica de una o varias incisiones. Tras la fijación quirúrgica de la fractura, no deben suturarse las aberturas fasciales.
COMPLICACIONES
– Consolidación en mala posición (malunión): incluye cualquier deformidad que sobrepase el rango aceptable. Se observa con el tratamiento no quirúrgico y en la fracturas metafisarias.
– Pseudoartrosis: se asocia a lesiones de alta velocidad, fracturas expuestas (especialmente fracturas de grado III de Gustilo), infección, integridad del peroné, fijación inadecuada y desplazamiento inicial de la fractura.
– Infección (más frecuente en las fracturas expuestas).
– Pérdida de partes blandas: en las fracturas expuestas, un retraso en el cierre de la herida de más de 7 a 10 días se ha asociado con mayores tasas de infección. Para obtener una cobertura adecuada puede ser necesario utilizar colgajos locales de rotación o injertos libres.
– Con el tratamiento no quirúrgico puede producirse rigidez de la rodilla y/o del tobillo.
– Dolor de rodilla: es la complicación que con más frecuencia se asocia a los clavos intramedulares de tibia.
– Rotura de los implantes: la tasa de rotura de los clavos y de los tornillos de bloqueo depende del tamaño del clavo utilizado y del metal con que está fabricado. Los clavos fresados de mayor tamaño permiten utilizar tornillos de bloqueo de mayor diámetro; la incidencia de rotura de los clavos o de los tornillos es mayor con los clavos no fresados, que utilizan tornillos de bloqueo de menor diámetro.
– La necrosis térmica de la diáfisis de la tibia tras el fresado constituye una complicación teórica. Recientes estudios han descartado que el uso de un manguito de isquemia contribuya a esta complicación.
– Síndrome de dolor regional complejo: es más frecuente en los pacientes que no pueden realizar una carga precoz y cuando se utiliza de forma prolongada una inmovilización con yeso. Se caracteriza por dolor y aumento de volumen inicial seguidos de atrofia de la extremidad. Los signos radiológicos consisten en una desmineralización parcheada del pie y de la porción distal de la tibia y un tobillo equinovaro. Se trata con medias elásticas, carga de peso, bloqueo simpático, órtesis y fisioterapia intensa.
– Síndrome compartimental: el compartimento que más se afecta es el anterior. Las mayores presiones se producen en el momento de la reducción abierta o cerrada. Puede necesitar una fasciotomía. Después de 6 a 8 h se produce una necrosis muscular. El síndrome compartimental del compartimento posterior profundo puede no reconocerse si el compartimento posterior superficial no está afectado y produce un pie en garra.
– Lesión neurovascular: el compromiso vascular es poco frecuente, excepto en fracturas de alta energía, muy desplazadas y frecuentemente abiertas. En general, se produce en el trayecto de la arteria tibial anterior, a través de la membrana interósea en la región proximal de la pierna. Puede necesitar la interposición de un injerto de vena safena. El nervio peroneo común está en riesgo de sufrir una lesión directa en la parte proximal del peroné, así como en aquellas fracturas con una importante desviación en varo. Una tracción agresiva puede dar lugar a lesiones nerviosas por distracción y un yeso inadecuadamente moldeado/almohadillado puede producir una neuroapraxia.
– Embolia grasa.
– Deformidad de los dedos en garra: se asocia a fibrosis de los tendones extensores o a isquemia de los músculos del compartimento posterior.