INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– El pilón tibial corresponde a la superficie articular horizontal de la tibia distal.
– Las fracturas del pilón tibial corresponden al 7% al 10% de todas las fracturas de la tibia.
– La mayoría son resultado de mecanismos de alta energía; así, son frecuentes las lesiones asociadas, que es necesario descartar.
– Son más frecuentes en los hombres de 30 a 40 años de edad.
Mecanismo de lesión
– Compresión axial (alta energía): caída desde una altura o accidentes de tránsito. La fuerza se dirige axialmente a través del astrágalo hacia el pilón de la tibia y ocasiona la impactación o el hundimiento de la superficie articular; puede asociarse a una gran conminución. Si el peroné permanece intacto, el tobillo se ve forzado en varo, con hundimiento de la porción medial del pilón. La flexión plantar o la flexión dorsal del tobillo en el momento de la lesión dan lugar a una lesión predominante de la parte posterior o anterior del pilón, respectivamente.
– Fuerza de rotación (baja energía): accidente deportivo. El mecanismo principal es una torsión combinada con una fuerza en varo o en valgo. Produce dos o más grandes fragmentos con mínima conminución de la superficie articular. En general se produce una fractura asociada del peroné, que suele ser transversa u oblicua corta.
– Lesión combinada por compresión y cizallamiento. Este tipo de fractura presenta componentes tanto de compresión como de cizallamiento. El vector de estas dos fuerzas determina el patrón de fractura.
– Como se trata de lesiones de alta energía, con frecuencia se asocian a otras fracturas específicas: del calcáneo, del platillo tibial, de la pelvis y vertebrales.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– La mayoría de las fracturas del pilón tibial se asocian a traumatismos de alta energía; suele ser necesaria una evaluación traumatología completa, así como una evaluación secundaria.
– Generalmente el paciente es incapaz de caminar y presenta una deformidad de grado variable en la porción distal de la pierna afectada.
– La evaluación incluye la situación neurovascular y cualquier lesión asociada.
– La tibia es casi subcutánea en esta región; por lo tanto, el desplazamiento de la fractura o la presión excesiva sobre la piel pueden transformar una fractura cerrada en una fractura expuesta.
– Frecuentemente la inflamación es masiva y rápida, requiere exploraciones neurovasculares seriadas y una evaluación de la integridad de la piel, de la presencia de necrosis y de las flictenas secundarias a la fractura.
– Es de vital importancia evaluar de forma meticulosa las lesiones de partes blandas. Según se disipa la fuerza del impacto, puede producirse una importante lesión en las partes blandas que rodean la porción distal de la tibia. Esto puede dar lugar a una cicatrización inadecuada de las incisiones quirúrgicas, con necrosis de los bordes y dehiscencia de la herida si no se trata apropiadamente. Algunos autores aconsejan esperar 7 a 10 días, hasta que las partes blandas hayan cicatrizado, antes de planificar la cirugía.
Evaluación por imágenes
– Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral y la proyección de la mortaja.
– La TAC con reconstrucciones coronal y sagital es útil para evaluar el patrón de fractura y el compromiso de la superficie articular.
– Es esencial una cuidadosa planificación preoperatoria para establecer una secuencia de reconstrucción estratégicamente planificada; las radiografías contralaterales pueden ser útiles como plantilla durante la planificación preoperatoria.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Rüedi y Allgöwer
– Se basa en la gravedad de la conminución y en el desplazamiento de la superficie articular.
– Ha sido la clasificación más utilizada, pero actualmente su importancia es mínima.
– El pronóstico se correlaciona con el grado.
– Tipo 1: Fractura no desplazada del pilón.
– Tipo 2: Fractura desplazada con mínimo hundimiento o conminución.
– Tipo 3: Fractura desplazada con importante conminución articular y hundimiento metafisario.
Clasificación de Rüedi y Allgöwer
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas distales de la tibia
TRATAMIENTO
– Se basa en diversos factores, incluyendo la edad del paciente y su estado funcional, la gravedad de la lesión ósea, cartilaginosa y de partes blandas, el grado de conminución y de osteoporosis y la habilidad del cirujano.
Tratamiento no quirúrgico
– Se utiliza principalmente en fracturas no desplazadas o en pacientes muy debilitados.
– Es poco probable que la manipulación de las fracturas desplazadas consiga reducir los fragmentos intraarticulares.
– La pérdida de la reducción es frecuente.
– Sus principales desventajas son la incapacidad para controlar el estado de las partes blandas y el grado de inflamación asociado.
– Requiere un yeso inguinopédico durante 6 semanas seguido de una órtesis y ejercicios de rango de movilidad, o ejercicios precoces de rango de movilidad.
Tratamiento quirúrgico
– Las fracturas desplazadas del pilón tibial suelen tratarse quirúrgicamente.
Momento de la cirugía
– La cirugía debe retrasarse durante algunos días (7 a 14 días de media), para permitir optimizar el estado de las partes blandas, incluyendo la disminución de la inflamación alrededor del tobillo, la resolución de las flictenas y la esfacelación de las partes blandas afectadas.
– Las lesiones de alta energía pueden tratarse con un fijador externo que sobrepase la lesión y proporcione estabilidad esquelética, restablezca la longitud y reduzca parcialmente la fractura hasta que se realice la cirugía definitiva. Es posible hacer una reducción abierta con fijación interna de las fracturas asociadas del peroné en el momento de colocar el fijador externo.
Objetivos
– Los objetivos de la fijación quirúrgica de las fracturas del pilón tibial son:
– Conservación de la longitud y de la estabilidad del peroné.
– Restablecimiento de la superficie articular de la tibia.
– Injerto óseo de los defectos metafisarios.
– Estabilización de la fractura de la porción distal de la tibia.
Tácticas quirúrgicas
– La reducción de los fragmentos articulares puede realizarse de forma percutánea o a través de pequeñas incisiones limitadas con ayuda de diversos tipos de pinzas y control radioscópico para evaluar la reducción de la fractura.
– Es posible estabilizar la fractura metafisaria con placas o con un fijador externo, que sobrepase o no la articulación del tobillo.
– Está indicado el injerto de los defectos metafisarios con algún tipo de material osteoconductivo.
Fijación interna:
– La mejor forma de conseguir una reducción precisa de la superficie articular es mediante reducción abierta de la fractura y fijación con una placa. Para minimizar las complicaciones del uso de placas, se han recomendado las siguientes técnicas:
– En las fracturas de alta energía, retrasar la cirugía, utilizando mientras tanto un fijador externo que sobrepase la articulación, hasta que pueda realizarse el tratamiento quirúrgico definitivo.
– Utilizar implantes pequeños, precontorneados, de bajo perfil y tornillos de minifragmentos.
– Evitar las incisiones sobre la cara anteromedial de la tibia.
– Utilizar técnicas de reducción indirecta para minimizar el denudamiento de partes blandas.
– Utilizar técnicas percutáneas para introducir las placas.
Fijador externo a través de la articulación:
– Puede utilizarse en los pacientes con importante compromiso de partes blandas o fracturas expuestas. Se mantiene la reducción mediante distracción y ligamentotaxis. Si se consigue una reducción adecuada, el fijador externo puede utilizarse como tratamiento definitivo.
Fijador externo articulado versus fijador externo rígido:
– El fijador externo rígido (no articulado) es el que se utiliza con más frecuencia y en teoría bloquea la movilidad del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten la movilidad en el plano sagital y, con ello, evitan la deformidad en varo y el acortamiento; su aplicación es limitada, pero teóricamente mejoran la lubricación y la nutrición del cartílago al permitir la movilidad del tobillo y podrían utilizarse cuando la integridad de las partes blandas es la principal indicación para utilizar un fijador externo.
Fijador externo híbrido:
– Es un tipo de fijador externo que no sobrepasa la articulación. La reducción de la fractura se facilita mediante agujas finas, con o sin oliva, que permiten restablecer la superficie circular y mantener la estabilidad ósea. Es especialmente útil cuando está contraindicada la fijación interna de cualquier tipo. Se ha reportado una incidencia de infección profunda de la herida del 3%.
Artrodesis:
– Pocos autores recomiendan la artrodesis en la fractura aguda. En una fractura conminuta, es preferible realizarla tras la consolidación y una vez que se han recuperado las partes blandas. Generalmente, se utiliza como técnica de rescate después de que otros tratamientos hayan fracasado y de que se haya desarrollado una artrosis postraumática.
Tratamiento postoperatorio:
– Inicialmente se inmoviliza la extremidad en flexión dorsal neutra, vigilando cuidadosamente las partes blandas.
– Cuando las partes blandas y la fijación lo permitan, debe iniciarse la movilidad precoz del tobillo y del pie.
– No se permite la carga de peso durante 12 a 16 semanas y a continuación se progresa hasta la carga completa una vez sea evidente la consolidación radiológica de la fractura.
COMPLICACIONES
– Incluso cuando se logra una reducción precisa, no siempre se consiguen buenos resultados. Sin una reducción anatómica, los resultados no son satisfactorios.
– Necrosis, escaras y hematoma: son resultado del traumatismo inicial en combinación con un tratamiento inadecuado de las partes blandas. Debe evitarse levantar en exceso las partes blandas y cerrar la piel a tensión. Para conseguir un cierre adecuado, frecuentemente es necesario un cierre secundario, injertos cutáneos o colgajos musculares. Estas complicaciones se han minimizado desde que se reconoce el traumatismo inicial de las partes blandas y con el desarrollo de estrategias para reducir sus efectos (fijador externo que sobrepase la lesión, cirugía mínimamente invasiva, etc.).
– Pseudoartrosis: es el resultado de una conminución importante con pérdida ósea, de una disminución del flujo arterial o de una infección. Se ha reportado una incidencia de hasta el 5%, con independencia del tratamiento empleado.
– Consolidación en mala posición (malunión): relativamente frecuente cuando la reducción no es anatómica, si no se neutralizan las fuerzas que pasan a través de la fractura (retirada precoz del fijador) y si se produce un colapso secundario o se realiza una carga precoz. Su incidencia es de hasta el 25% cuando se utiliza un fijador externo.
– Infección: se asocia a fracturas expuestas y desvitalización de partes blandas. Tiene una alta incidencia con la cirugía precoz si las condiciones de las partes blandas son desfavorables. Las complicaciones tardías de la infección pueden manifestarse como osteomielitis, consolidación en mala posición (malunión) o pseudoartrosis.
– Artrosis postraumática: es más frecuente cuanto mayor es la conminución intraarticular; destaca la necesidad de restablecer la anatomía de la superficie articular.
– Acortamiento tibial: producido por conminución de la fractura, hundimiento de la metáfisis o fracaso inicial para restablecer la longitud mediante fijación del peroné.
– Disminución del rango de movilidad del tobillo: los pacientes generalmente presentan una media de 10° de flexión dorsal y 30° de flexión plantar.