INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Representan el 1% de todas las lesiones esqueléticas.
– La proporción hombre/mujer es 2:1.
– El grupo de edad más frecuente es el de 20 a 50 años.
– Las lesiones bilaterales son poco frecuentes.
Anatomía
– La rótula es el hueso sesamoídeo más grande del cuerpo.
– El tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior de la rótula y el tendón rotuliano en el polo inferior.
– Hay siete carillas articulares; la cara lateral es la de mayor tamaño (50% de la superficie articular).
– El cartílago articular puede tener hasta 1 cm de espesor.
– Los retináculos extensores, medial y lateral, son resistentes expansiones longitudinales del cuádriceps que se insertan directamente sobre la tibia. Si permanecen íntegros en caso de una fractura de rótula, el paciente es capaz de extender la rodilla.
– Las funciones de la rótula son aumentar la fuerza mecánica y la acción de palanca del tendón del cuádriceps, ayudar a la nutrición de la superficie articular del fémur y proteger los cóndilos femorales de los traumatismos directos.
– La irrigación procede de las arterias geniculadas, que forman una red anastomótica circunferencial alrededor de la rótula.
Anatomía de la región perirotuliana. LR: ligamento rotuliano o tendón patelar. RL: retináculo lateral. RM: retináculo medial. TC: tendón del cuádriceps. VL: vasto lateral. VM: vasto medial.
Mecanismo de lesión
– Directo: un traumatismo directo sobre la rótula puede producir diferentes patrones de fractura: incompleta, simple, estrellada o conminuta. En general, el desplazamiento es mínimo debido a que se conservan las expansiones medial y lateral. Son frecuentes las abrasiones y las heridas en la zona. La extensión activa de la rodilla puede estar conservada.
– Indirecto (más frecuente): es secundario a una contracción excéntrica forzada del cuádriceps cuando la rodilla está en semiflexión (ej. en un «traspié» o en una «caída»). La tracción de las estructuras musculotendinosas y ligamentosas excede la resistencia intrínseca de la rótula. El patrón más frecuente es la fractura transversal, con una conminución variable del polo inferior. El grado de desplazamiento de los fragmentos sugiere el grado de rotura del retináculo extensor. Generalmente, el paciente es incapaz de extender la rodilla.
– Mecanismo combinado directo/indirecto: el paciente sufre un traumatismo directo e indirecto sobre la rodilla, como en una caída desde una altura.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Típicamente, los pacientes no pueden caminar o presentan una capacidad de deambulación limitada, con dolor, aumento de volumen y dolor a la palpación sobre la rodilla afectada. En ocasiones, puede palparse un defecto sobre la rótula.
– Es importante descartar la existencia de una fractura expuesta, que constituiría una urgencia quirúrgica; puede ser necesario inyectar más de 100ml de solución salina fisiológica en la rodilla para determinar si hay comunicación con las laceraciones suprayacentes.
– Ha de evaluarse la extensión activa de la rodilla para determinar si las expansiones retinaculares están lesionadas. Para ello puede ser útil descomprimir el hemartrosis o inyectar lidocaína dentro de la articulación.
– En un traumatismo de alta energía es posible observar lesiones asociadas de la extremidad inferior. Es necesario evaluar la cadera, el fémur, la tibia y el tobillo ipsilaterales y realizar un estudio radiológico si procede.
Evaluación por imágenes
– Deben obtenerse radiografías simples con proyecciones anteroposterior y lateral de la rodilla, y axial de rótula.
– Proyección anteroposterior: una rótula bipartita (8% de la población) puede confundirse con una fractura; en general se localiza en la porción superolateral y presenta bordes lisos. Es bilateral en el 50% de los individuos.
– Proyección lateral: las fracturas desplazadas suelen ser evidentes.
– Proyección axial de rótula (sol naciente): puede ayudar a identificar fracturas osteocondrales o fracturas marginales verticales. Sin embargo, puede ser difícil de obtener en el traumatismo agudo.
– Puede utilizarse la TAC para delimitar mejor el patrón de fractura, las fracturas marginales o los fragmentos osteocondrales libres.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Abierta versus cerrada.
– No desplazada versus desplazaba.
– Patrón: estrellada, conminuta, transversa, vertical (marginal), polar, osteocondral.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de rótula
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Está indicado en las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas (2 mm a 3 mm) con mínimo compromiso articular (1 mm a 2 mm). Es necesario que el aparato extensor esté íntegro.
– Se utiliza un yeso inguinomaleolar o una órtesis de rodilla bloqueada en extensión durante 4 a 6 semanas. Se recomienda el apoyo parcial precoz con la rodilla en extensión, progresando hacia el apoyo completo con bastones ingleses según tolerancia. Deben iniciarse de forma precoz los ejercicios de elevación con la pierna estirada y en pocos días los ejercicios isométricos de fortalecimiento del cuádriceps. Tras confirmar radiográficamente la consolidación, se introducen de forma progresiva los ejercicios activos de fortalecimiento de flexión y extensión, manteniendo la órtesis articulada bloqueada en extensión durante la deambulación.
Tratamiento quirúrgico
Reducción abierta y fijación interna:
– Sus indicaciones son la pérdida de la extensión activa, la falta de extensión completa, una incongruencia articular mayor de 2 mm, el desplazamiento de los fragmentos más de 3 mm o una fractura expuesta.
– Hay diversos métodos de fijación quirúrgica, incluyendo el obenque o banda de tensión (con agujas de Kirschner o tornillos canulados longitudinales paralelos), así como el cerclaje circunferencial con alambre. Durante la cirugía se debe reparar la rotura del retináculo. Las fracturas conminutas pueden requerir varios tornillos de pequeños fragmentos o de minifragmentos, o agujas de Kirschner.
– En el postoperatorio debe inmovilizarse la articulación con una férula durante 3 a 6 días, hasta que mejore la situación cutánea, para posteriormente iniciar la movilidad precoz. El paciente debe realizar ejercicios activos asistidos de rango de movilidad, progresando desde la carga parcial hasta la carga completa a las 6 semanas.
– Las fracturas muy conminutas o con reparación marginal, sobre todo en los pacientes ancianos, precisan inmovilización durante 3 a 6 semanas.
– Se permite la carga de peso con la rodilla en extensión según se tolere. Puede retirarse la órtesis para realizar los ejercicios de rango de movilidad de la rodilla. No está indicado utilizar una órtesis articulada.
Patelectomía:
– Las indicaciones para la patelectomía parcial son limitadas, pero incluyen la presencia de un gran fragmento recuperable junto con múltiples pequeños fragmentos conminutos polares que se considera que imposibilitan restablecer la superficie articular o conseguir una fijación estable. La escisión de los fragmentos distales da lugar a una rótula baja.
– El tendón rotuliano puede reinsertarse con suturas no reabsorbibles colocadas longitudinalmente a lo largo de su eje mayor.
– La patelectomía total se reserva para las fracturas con una conminución grande y severa y raramente está indicada.
– La fuerza máxima del cuádriceps se reduce un 50%.
– Durante la patelectomía, es esencial reparar los retináculos laterales y mediales.
– Después de una patelectomía, parcial o total, se debe inmovilizar la rodilla con un yeso inguinopédico o inguinomaleolar con 10° de flexión durante 3 a 6 semanas.
COMPLICACIONES
– Infección postoperatoria: es poco frecuente y está relacionada con fracturas expuestas que pueden necesitar desbridamientos repetidos. Una infección agresiva requiere frecuentemente la escisión de los fragmentos no viables y la reparación del aparato extensor.
– Fracaso de la fijación: su incidencia es mayor en el hueso osteoporótico o cuando no se consigue aplicar compresión en el foco de fractura.
– Refractura (1% al 5%): es secundaria a la disminución de la resistencia inherente en el foco de fractura.
– Pseudoartrosis (2%): la mayoría de los pacientes conservan una buena función, aunque si la pseudoartrosis es dolorosa puede plantearse una patelectomía parcial. En pacientes jóvenes y activos, se debe considerar una revisión de la osteosíntesis.
– Osteonecrosis (fragmento proximal): se asocia a fracturas con un mayor grado de desplazamiento inicial. El tratamiento consiste sólo en observación, con revascularización espontánea en 2 años.
– Artrosis postraumática: presente en más del 50% de los pacientes en estudios a largo plazo. El dolor patelofemoral intratable puede requerir una osteotomía de avance la tuberosidad anterior de la tibia tipo Maquet.
– Pérdida de movilidad de la rodilla: secundaria a una inmovilización prolongada o a una fibrosis postoperatoria.
– Rechazo al material de osteosíntesis de osteosíntesis: debido a la localización subcutánea del material de osteosíntesis, puede ser necesario retirarlo para aliviar el dolor.
– Pérdida de fuerza del aparato extensor y pérdida de extensión: la mayoría de los pacientes presentan una pérdida de extensión de aproximadamente 5°, aunque muy pocas veces de importancia clínica.
– Inestabilidad de la rótula.