INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Los estudios poblacionales sugieren que la incidencia de las fracturas de tobillo ha aumentado drásticamente desde los primeros años de la década de 1960.
– La mayor incidencia de fracturas de tobillo se produce en las mujeres ancianas, aunque en general no se considera que se trate de fracturas por «fragilidad».
– La mayoría de las fracturas de tobillo son fracturas aisladas de los maléolos (dos tercios del total). Las fracturas bimaleolares se producen en una cuarta parte de los pacientes y las trimaleolares en el restante 5% a 10%.
– La incidencia de fracturas de tobillo es aproximadamente de 187 por 100.000 habitantes por año.
– Las fracturas expuestas son raras y corresponden a el 2% de todas las fracturas de tobillo.
– Un índice de masa corporal alto se considera que es un factor de riesgo para sufrir una fractura de tobillo.
Anatomía
– El tobillo es una articulación compleja, en bisagra, formada por las articulaciones entre el peroné, la tibia y el astrágalo, íntimamente asociada a sistemas ligamentosos complejos.
– La superficie articular distal de la tibia junto con los maléolos medial y lateral forman la mortaja, que con la cúpula del astrágalo constituye una articulación constreñida.
– La superficie articular de la tibia es cóncava en el plano anteroposterior y convexa en el plano lateral. Es más ancha en su porción anterior para ser congruente con el astrágalo, que tiene forma de cuña. Esto proporciona una estabilidad intrínseca, especialmente durante la carga.
– La cúpula del astrágalo es trapezoidal, con su porción anterior 2,5 mm más ancha que la posterior. El cuerpo del astrágalo está cubierto casi por completo por cartílago articular.
– El maléolo medial se articula con la cara medial del astrágalo y presenta dos pequeñas elevaciones (tubérculos), anterior y posterior, que sirven de inserción al ligamento deltoideo superficial y profundo, respectivamente.
– El maléolo lateral es la parte distal del peroné y proporciona soporte lateral al tobillo. Entre la porción distal de la tibia y la porción distal del peroné no hay superficies articulares, aunque hay un pequeño grado de movilidad entre los dos huesos. Existe cierta estabilidad intrínseca entre la porción distal de la tibia y del peroné, inmediatamente por encima de la articulación del tobillo, en la zona donde el peroné se asienta entre los tubérculos anterior, ancho y posterior, más estrecho, de la tibia. La porción distal del peroné está cubierta por cartílago articular en su cara medial, desde el nivel de la superficie articular horizontal de la porción distal de la tibia hasta la mitad de su longitud en sentido distal.
Anatomía ósea del tobillo. A: Vista de la mortaja. B: Vista de la cara tibioperonea. C: Vista de la cara superior del astrágalo.
Sindesmosis:
– Se encuentra entre los extremos distales de la tibia y del peroné, resiste fuerzas axiales, rotatorias y de traslación y mantiene la integridad estructural de la mortaja. Está formada por cuatro ligamentos:
– Ligamento tibioperoneo anteroinferior.
– Ligamento tibioperoneo posteroinferior. Es más grueso y resistente que el equivalente anterior. Por lo tanto, una fuerza de torsión o de traslación que rompa el ligamento tibioperoneo anterior puede causar una fractura avulsiva del tubérculo tibial posterior, dejando el ligamento tibioperoneo posterior intacto.
– Ligamento tibioperoneo transverso (por debajo del ligamento tibioperoneo posterior).
– Ligamento interóseo (continuación en dirección distal de la membrana interósea).
Sindesmosis tibioperonea.
LTPAI: ligamento tibioperoneo anteroinferior. LTPPI: ligamento tibioperoneo posteroinferior. LTI: ligamento transverso inferior. LI: ligamento interóseo.
Complejo liogamentario deltoideo:
– Proporciona soporte a la cara medial del tobillo. Consta de un componente superficial y otro profundo.
– Porción superficial: está formada por tres ligamentos que se originan en el tubérculo anterior, pero añaden poca estabilidad al tobillo.
– Ligamento tibionavicular: soporta el ligamento calcaneonavicular plantar (spring ligament) y evita el desplazamiento hacia dentro de la cabeza del astrágalo.
– Ligamento tibiocalcáneo: evita el desplazamiento en valgo.
– Ligamento tibioastragalino superficial: es el más prominente de los tres.
– Ligamento tibioastragalino profundo: este ligamento intraarticular (tibioastragalino profundo) se origina en el surco intertubercular y en el tubérculo posterior de la porción distal de la tibia y se inserta sobre toda la superficie medial no articular del astrágalo. Sus fibras están orientadas transversalmente; es el estabilizador medial primario que evita el desplazamiento lateral del astrágalo.
Complejo liogamentario deltoideo. A: Plano sagital. B: Plano transverso.
Complejo liogamentario colateral lateral:
– Está constituido por tres ligamentos que, junto con la porción distal del peroné, proporcionan soporte lateral al tobillo. Este conjunto de ligamentos laterales no es tan resistente como los mediales.
– Ligamento peroneoastragalino anterior: es el más débil de los ligamentos laterales; evita la subluxación anterior del astrágalo, principalmente durante la flexión plantar.
– Ligamento peroneoastragalino posterior: es el más resistente de los ligamentos laterales; evita la subluxación posterior y rotatoria del astrágalo.
– Ligamento peroneocalcáneo: está laxo en dorsiflexión en posición neutra debido a la orientación, ligeramente en valgo, del calcáneo; estabiliza la articulación subastragalina y limita la inversión; la rotura de este ligamento produce una prueba de inclinación astragalina positiva.
Complejo ligamentario colateral lateral
Biomecánica
– El rango de movilidad normal del tobillo es de 30° de flexión dorsal y de 45° de flexión plantar; el análisis de la marcha muestra que es necesario un mínimo de 10° de flexión dorsal y 20° de flexión plantar para la marcha normal.
– El eje de flexión del tobillo se localiza entre la parte distal de los dos maléolos y posee una rotación externa de 20° comparado con el eje de la rodilla.
– Un desplazamiento lateral del astrágalo de 1 mm disminuye la superficie de contacto en un 40%; un desplazamiento de 3 mm la disminuye más del 60%.
– La rotura de la sindesmosis puede ocasionar una disminución del solapamiento tibioperoneo. Cuando se asocia una rotura de la sindesmosis a una fractura del peroné es posible que se produzca un desplazamiento lateral del astrágalo de 2 mm a 3 mm, incluso aunque el ligamento deltoideo profundo esté intacto. Un mayor desplazamiento lateral indica compromiso de las estructuras mediales.
Mecanismo de lesión
– El patrón de lesión del tobillo depende de muchos factores, como el mecanismo (fuerza axial versus rotacional), la cronicidad (la inestabilidad recurrente del tobillo puede ocasionar una laxitud ligamentosa crónica y distorsionar la biomecánica del tobillo), la edad del paciente, la calidad ósea, la posición del pie en el momento de la lesión y la magnitud, la dirección y la velocidad de la fuerza. Los mecanismos y las lesiones específicas se comentan en el apartado de clasificación.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes pueden presentarse de diferentes formas, desde cojera hasta incapacidad para la marcha con importante dolor y malestar, aumento de volumen, dolor a la palpación y deformidad variable.
– Debe registrarse con detalle el estado neurovascular y compararlo con el del otro lado.
– Hay que evaluar la gravedad de la lesión de partes blandas, con especial atención a la posible existencia de una fracturas expuestas y ampollas. Asimismo, se debe observar el estado de las partes blandas adyacentes.
– Es preciso palpar el peroné en toda su extensión, en busca de dolor, porque las fracturas de peroné asociadas pueden ser muy proximales, incluso a nivel de la articulación tibioperonea proximal. Debe realizarse una «maniobra de presión» sobre un punto situado aproximadamente 5 cm proximal al eje intermaleolar, para evaluar una posible lesión de la sindesmosis.
– Si hay una luxación de tobillo y ésta es clínicamente evidente, debe reducirse e inmovilizarse de forma inmediata (antes de realizar las radiografías) para prevenir lesiones por presión o impactación de la cúpula del astrágalo y para conservar la integridad neurovascular.
Evaluación por imágenes
– Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y una proyección de la mortaja.
Proyección anteroposterior:
– Una sobreposición tibioperonea 10 mm es patológica e implica la existencia de una lesión de la sindesmosis.
– Un ensanchamiento del espacio radiotransparente tibioperoneo mayor de 5 mm es anormal e implica una lesión de la sindesmosis.
– Desplazamiento del astrágalo: una diferencia de anchura mayor de 2 mm entre la parte superior de los espacios articulares medial y lateral es anormal e implica una rotura medial o lateral.
Proyección lateral:
– La cúpula del astrágalo debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente con la superficie articular de la tibia.
– Permite identificar las fracturas de la tuberosidad tibial posterior, así como el trazo de la lesión del peroné.
– Permite identificar las fracturas por avulsión del astrágalo por la cápsula anterior.
Proyección de la mortaja:
– Esta proyección se realiza con el pie en 15° a 20° de rotación interna para compensar el eje intermaleolar.
– Un espacio radiotransparente medial mayor de 4 a 5 mm es anormal e indica un desplazamiento lateral del astrágalo.
– Ángulo astragalocrural: el ángulo que forman la línea intermaleolar y una línea paralela a la superficie articular distal de la tibia debe ser de 8° a 15°. Este ángulo debe variar muy poco (2° a 3°) respecto al lado no lesionado.
– Un solapamiento tibioperoneo 1 cm implica una rotura de la sindesmosis.
– Un desplazamiento del astrágalo mayor de 1 mm es anormal.
Proyección de estrés:
– Para detectar una lesión medial asociada a una fractura aislada de peroné, puede ser útil realizar una proyección de estrés, forzando el pie en rotación externa a la vez que se mantiene el tobillo en flexión dorsal. Una alternativa con similar sensibilidad es la proyección de estrés por gravedad.
Tomografía computada (TAC) y resonancia magnética (RM):
– La TAC ayuda a delimitar la anatomía ósea, especialmente en pacientes con lesiones de la superficie articular de la tibia.
– La RM puede ser útil para evaluar lesiones cartilaginosas, ligamentosas o tendinosas ocultas.
Proyección de la mortaja.
A: La condensación del hueso subcondral debe formar una línea continua alrededor del astrágalo.
B: El ángulo astragalocrural debe ser aproximadamente 83°. Puede utilizarse el tobillo contralateral como referencia.
C: El espacio radiotransparente medial tiene que ser igual a 4 mm en la radiografía estándar.
D: La distancia entre la pared medial del peroné y el borde posterolateral de la tibia, el espacio radiotransparente tibioperoneo, debe ser < 6 mm.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Lauge-Hansen (fracturas del tobillo por rotación)
– Reconoce cuatro patrones de lesión, que se basan en una secuencia de lesiones «puras», cada una subdividida en estadios de gravedad creciente.
– Este sistema de clasificación está basado en estudios sobre cadáver.
– Puede que los patrones no siempre reflejen la realidad clínica.
– El sistema tiene en cuenta la posición del pie en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza deformante.
Supinación-aducción
– Supone del 10% al 20% de las fracturas maleolares.
– Es el único tipo que se asocia a desplazamiento medial del astrágalo.
– Estadio I: Se produce una fractura por avulsión transversa del peroné, distal a la articulación, o una rotura de los ligamentos colaterales laterales.
– Estadio II: Se produce una fractura vertical del maléolo tibial.
Supinación-rotación externa
– Supone del 40% al 75% de las fracturas maleolares.
– Estadio I: Se produce una rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin una fractura por avulsión de sus inserciones tibial o peronea.
– Estadio II: Se produce la típica fractura espiroidea de la parte distal del peroné, que se extiende desde la zona anteroinferior hacia la zona posterosuperior.
– Estadio III: Se produce una rotura de la sindesmosis posterior (ligamento tibioperoneo posterior) o una fractura del maléolo posterior.
– Estadio IV: Se produce una fractura transversa por avulsión del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo.
Esquema y ejemplos de fracturas por supinación-rotación externa y por supinación-aducción, según la clasificación de Lauge-Hansen.
Pronación-abducción
– Supone del 5% al 20% de las fracturas maleolares.
– Estadio I: Resulta en una fractura transversa del maléolo medial o en una rotura del ligamento deltoideo.
– Estadio II: Se produce una rotura de la sindesmosis o una fractura por avulsión de sus inserciones.
– Estadio III: Ocasiona una fractura transversa u oblicua corta del extremo distal del peroné a nivel o por encima de la sindesmosis; se debe a una fuerza de flexión que somete a tensión la zona medial del peroné y a compresión su porción lateral, ocasionando una conminución lateral o un fragmento en ala de mariposa.
Pronación-rotación externa
– Supone del 5% al 20% de las fracturas maleolares.
– Estadio I: Se produce una fractura transversa del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo.
– Estadio II: Ocasiona una rotura de la sindesmosis anterior (ligamento tibioperoneo anterior) con o sin fractura por avulsión de sus inserciones.
– Estadio III: Resulta en una fractura espiroidea del peroné distal a nivel o por encima de la sindesmosis que se extiende de anterosuperior a posteroinferior.
– Estadio IV: Se produce una rotura del ligamento tibioperoneo posterior (sindesmosis posterior) o una fractura por avulsión de la porción posterolateral de la tibia.
Esquema y ejemplos de fracturas por pronación-rotación externa y por pronación-abducción según la clasificación de Lauge-Hansen.
Clasificación de Danis-Weber
– Se basa en el nivel de la fractura del peroné: cuanto más proximal, mayor es el riesgo de rotura de la sindesmosis y de inestabilidad asociada. Describe tres tipos de fracturas:
– Tipo A: Implica una fractura del peroné por debajo del nivel de la superficie articular horizontal de la tibia; es una lesión por avulsión resultado de una supinación del pie y puede estar asociada a una fractura oblicua o vertical del maléolo medial. Es el equivalente a la lesión por supinación-aducción de Lauge-Hansen.
– Tipo B: Fractura oblicua o espiroidea del peroné, producida por una rotación externa a nivel o cerca de la sindesmosis; el 50% se asocia a rotura de la sindesmosis anterior, mientras que la sindesmosis posterior permanece intacta e insertada en el fragmento distal del peroné. Puede haber una lesión asociada de las estructuras mediales o del maléolo posterior. Es el equivalente a la lesión por supinación-eversión de Lauge-Hansen.
– Tipo C: Implica una fractura del peroné por encima del nivel de la sindesmosis que ocasiona una rotura de la sindesmosis casi siempre asociada a una lesión medial. Esta categoría incluye las lesiones de tipo Maissonneuve y corresponde al estadio III de las fracturas por pronación-eversión o pronación-abducción de Lauge-Hansen.
A: Esquema de la clasificación de Danis-Weber de las fracturas de tobillo. B: Fractura tipo A. C: Fractura tipo B. D: Fractura tipo C
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de tobillo
Variantes de estas fracturas
Fractura de Maisonneuve:
– Descrita originalmente como una lesión del tobillo asociada a una fractura del tercio proximal del peroné, es una lesión de tipo pronación-rotación externa; es importante diferenciarla de una fractura de
– Es una fractura por avulsión de la parte posterior de la tibia que se produce por un traspié.
Fractura de LeForte-Wagstaffe:
– Es una fractura por avulsión del tubérculo anterior del peroné producida por tracción del ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis anterior), que generalmente se asocia un patrón de fractura de tipo supinación-rotación externa de Lauge-Hansen.
Fractura de Tillaux-Chaput:
– Es una avulsión del borde anterior de la tibia producida por el ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis anterior) y es el equivalente tibial de la fractura de LeForte-Wagstaffe.
Fracturas tuberositarias del maléolo medial:
– Fractura del tubérculo anterior: la porción profunda del ligamento deltoideo puede permanecer intacta.
Fractura del tubérculo posterior:
– Generalmente el fragmento no está desplazado debido a que los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los dedos lo estabilizan; es característico observar una «espícula supramaleolar» muy evidente en una proyección en rotación externa.
Fractura por pronación-flexión dorsal:
– Es una fractura desplazada de la superficie articular anterior y cuando presenta un fragmento articular importante se considera una variante de las fracturas del pilón tibial.
TRATAMIENTO
– El objetivo del tratamiento es el restablecimiento anatómico de la articulación del tobillo. Deben conservarse la longitud y la rotación anatómicas del peroné.
Tratamiento en urgencia
– En las fracturas desplazadas se debe plantear una reducción cerrada. La reducción de la fractura ayuda a minimizar la aumento de volumen producida por la lesión, reduce la presión sobre el cartílago articular, disminuye el riesgo de lesiones cutáneas y minimiza la presión sobre las estructuras neurovasculares.
– Siempre que sea posible, una luxación de tobillo se debe reducir antes de su Evaluación por imágenes.
– Las heridas abiertas y las abrasiones han de limpiarse y cubrirse con un apósito estéril según la gravedad de la lesión. Las flictenas producidas por la fractura deben dejarse intactas y cubrirlas con un vendaje estéril ya sea almohadillado.
– Tras la reducción de la fractura, se coloca una férula posterior almohadillada con un componente en U para proporcionar estabilidad a la fractura y confort al paciente.
– Deben realizarse radiografías después de la reducción para volver a evaluar la fractura. La extremidad se debe mantener elevada y es recomendable aplicar hielo local.
Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones del tratamiento no quirúrgico:
– Fracturas no desplazadas, estables, con integridad de la sindesmosis.
– Fracturas desplazadas en las cuales se consigue una reducción anatómica de la mortaja del tobillo.
– Paciente politraumatizado o inestable en quien está contraindicado el tratamiento quirúrgico por el estado de la extremidad o del paciente.
– A los pacientes con una fractura estable se les debe colocar un yeso bota larga o una órtesis tipo bota corta y se autoriza la carga de peso en función de la tolerancia.
– En las fracturas desplazadas, si se consigue una reducción anatómica mediante manipulación cerrada, se coloca una férula posterior muy almohadillada con un componente en U durante los primeros días, mientras persiste la inflamación. A continuación se coloca un yeso inguinopédico durante 4 a 6 semanas para controlar la rotación y se realiza una evaluación radiológica seriada para asegurar que se mantiene la reducción y consolida. Si se observa que la cicatrización es adecuada, puede colocarse al paciente un yeso bota larga o una órtesis. Se limita la carga de peso hasta que la fractura consolida. La mayoría de las fracturas inestables se tratan mejor quirúrgicamente.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de reducción abierta con fijación interna:
– Imposibilidad de lograr o mantener una reducción cerrada con tejidos blandos curables.
– Fracturas inestables que pueden dar lugar a un desplazamiento del astrágalo o un ensanchamiento de la mortaja del tobillo.
– Fracturas en las que, para mantener la reducción, es necesario colocar el pie en una posición forzada (ej. flexión plantar extrema).
– Fracturas expuestas.
– La reducción abierta con fijación interna debe hacerse una vez que la situación clínica general del paciente, la aumento de volumen alrededor del tobillo y el estado de las partes blandas lo permitan. La aumento de volumen, las flictenas y los problemas locales de partes blandas generalmente mejoran pasados 5 a 10 días desde la lesión, mediante elevación, frío local y vendajes compresivos. En ocasiones, una fractura cerrada con una importante lesión de partes blandas o inflamación masiva requerirá reducción y estabilización mediante fijador externo para permitir el tratamiento de las partes blandas antes de realizar la fijación definitiva.
Fracturas del maléolo lateral:
– En las fracturas distales a la sindesmosis pueden estabilizarse con un tornillo de compresión o agujas de Kirschner con un obenque.
– En las fracturas a nivel o por encima de la sindesmosis, es esencial restablecer la longitud y la rotación del peroné para conseguir una reducción adecuada. Esto suele hacerse con una placa y tornillos de compresión.
Fracturas del maléolo medial:
– El tratamiento es controversial. En general, en una rotura del ligamento deltoideo, el astrágalo sigue al peroné. Las indicaciones para la fijación quirúrgica del maléolo medial incluyen una lesión concomitante de la sindesmosis, un ensanchamiento del espacio radiotransparente medial que persiste tras la reducción del peroné, la incapacidad para conseguir una reducción adecuada del peroné o la persistencia de un desplazamiento medial de la fractura después de la fijación del peroné. Las fracturas del maléolo medial habitualmente pueden estabilizarse mediante tornillos de esponjosa o un obenque.
Fracturas del maléolo posterior:
– Las indicaciones son el compromiso de la superficie articular más de 25%, el desplazamiento mayor de 2 mm o la persistencia de una subluxación posterior del astrágalo. La fijación del maléolo posterior puede ser una alternativa a la fijación de la sindesmosis, puesto que el ligamento tibioperoneo posteroinferior permanece insertado en el fragmento. La fijación puede conseguirse por reducción indirecta seguida de la colocación de un tornillo de compresión anteroposterior, o una placa colocada posteriormente y/o tornillos a través de una incisión separada.
Fracturas de peroné proximales a la superficie articular de la tibia:
– Pueden necesitar una fijación de la sindesmosis. Tras fijar los maléolos medial y lateral, la sindesmosis se debe someter intraoperatoriamente a tensión traccionando del peroné en dirección lateral con un gancho óseo o forzando el tobillo en rotación externa. De esta forma puede demostrarse clínicamente la inestabilidad de la sindesmosis o mediante radioscopia intraoperatoria. La reducción de la articulación tibioperonea distal se mantiene mediante una gran pinza de reducción. A continuación se coloca un tornillo transindesmal 1,5 cm a 2,0 cm por encima de la superficie articular de la tibia, desde el peroné hasta la tibia. Hay controversia respecto al número de corticales (tres o cuatro) que debe alcanzar el tornillo y respecto al tamaño de éste (3,5 mm o 4,5 mm). También es controversial si es necesario o no colocar el tobillo en flexión dorsal durante la colocación del tornillo transindesmal. Una sindesmosis que se ha reducido de forma anatómica no puede comprimirse en exceso. La fijación del fragmento maleolar posterior puede evitar la necesidad de fijar la sindesmosis.
Fracturas del peroné muy proximales con rotura de la sindesmosis:
– Generalmente pueden tratarse mediante fijación de la sindesmosis sin reducción y estabilización directas del peroné. Sin embargo, hay que asegurarse de que se ha restablecido la longitud y la rotación del peroné antes de fijar la sindesmosis.
– Tras fijar la fractura, se inmoviliza la extremidad en una férula de yeso muy almohadillada. La carga de peso progresiva se realiza en función del patrón de la fractura, de la estabilidad de la fijación, de la tolerancia del paciente y del criterio del cirujano.
Fracturas expuestas:
– Precisan un lavado y un desbridamiento urgentes en el pabellón.
– Puede utilizarse temporalmente un fijador externo hasta que las partes blandas estén en condiciones para una fijación definitiva.
– La fijación estable es una importante profilaxis para la infección y ayuda a la cicatrización de las partes blandas. Pueden dejarse placas y tornillos expuestos, pero deben hacerse todos los esfuerzos posibles para cubrir el material de osteosíntesis.
– Generalmente no es necesario utilizar el manguito de isquemia en estos casos, que además ocasiona una mayor inflamación posquirúrgica y una posible lesión por reperfusión.
– En el postoperatorio se debe continuar con la profilaxis antibiótica.
– Pueden ser necesarios desbridamientos seriados para retirar los tejidos necróticos, infectados o comprometidos.
COMPLICACIONES
– Pseudoartrosis: la pseudoartrosis del tobillo es rara. Cuando se produce, generalmente afecta al maléolo medial. Suele asociarse al tratamiento no quirúrgico, al desplazamiento residual de la fractura, a la interposición de partes blandas o a la inestabilidad lateral que ocasiona fuerzas de cizallamiento a través del ligamento deltoideo. Si es sintomática, puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna o con estimulación eléctrica. Puede ser necesario extirpar el fragmento si no puede hacerse una fijación interna y el paciente tiene síntomas.
– Consolidación en mala posición (malunión): generalmente el maléolo lateral está acortado y presenta malrotación; la presencia de un ensanchamiento del espacio radiotransparente medial y la existencia de un gran fragmento maleolar posterior son predictores de malos resultados. El maléolo medial puede consolidar en una posición elongada y ocasionar una inestabilidad residual.
– Problemas de cicatrización de la herida: puede producirse una necrosis de los bordes de la piel (3%); el riesgo es menor con la mínima inflamación, si no se utiliza manguito de isquemia y cuando la técnica quirúrgica respeta las partes blandas. Las fracturas que se intervienen en presencia de flictenas cutáneas o abrasiones presentan una tasa de complicaciones mayor del doble.
– Infección: se produce en menos del 2% de las fracturas cerradas; los implantes se pueden dejar in situ si son estables, incluso en caso de infección profunda. Es posible retirar los implantes después de la consolidación de la fractura. El paciente puede necesitar desbridamientos seriados y una posible artrodesis como técnica de rescate.
– Artrosis postraumática: secundaria a los daños producidos por el traumatismo, a la alteración de la mecánica o como resultado de una reducción inadecuada. Es rara en las fracturas que se han reducido anatómicamente y su incidencia aumenta con la incongruencia articular.
– Síndrome de dolor regional complejo: es raro y puede minimizarse si se restablece la anatomía del tobillo y se consigue un retorno funcional precoz.
– Síndrome compartimental de la pierna o del pie: raro.
– Sinostosis tibioperonea: se asocia al uso de un tornillo transindesmal y generalmente es asintomática.
– Pérdida de la reducción: se observa hasta en el 25% de las fracturas inestables de tobillo tratadas de forma conservadora.
– Pérdida de la movilidad del tobillo.