Fracturas del acetábulo

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– La incidencia de las fracturas de acetábulo es de 3 por 100.000 habitantes por año.
– Hasta en el 30% de los casos se producen lesiones neurológicas, generalmente parciales del nervio ciático, que afectan con más frecuencia a la división peronea que a la tibial.

Anatomía
– En la cara lateral de la pelvis, la estructura ósea que soporta el acetábulo puede considerarse que está constituida por dos columnas (Judet y Letournel) que forman una Y invertida.
– Columna anterior (componente iliopubiano): se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis e incluye la pared anterior del acetábulo.
– Columna posterior (componente ilioisquiático): se extiende desde la escotadura glútea superior hasta la tuberosidad isquiática e incluye la pared posterior del acetábulo.
– Cúpula o techo acetabular: Es la porción superior -que soporta la carga- del acetábulo, situada entre las columnas anterior y posterior y recibe contribuciones de cada una de ellas.
– Corona mortis: entre la arteria ilíaca externa o la arteria epigástrica inferior profunda y la arteria obturatriz hay una comunicación vascular que puede identificarse en la segunda ventana del abordaje ilioinguinal. Está presente en el 10% al 15% de los pacientes y puede extenderse sobre la rama superior del pubis; a una distancia media de la sínfisis de 6 cm.
– Rama ascendente de la arteria circunfleja medial: principal aporte vascular a la cabeza femoral. Profunda al cuadrado femoral.
– Paquete neurovascular glúteo superior: emerge de la escotadura ciática mayor.

A. Esquemas de las dos columnas soportando el acetábulo.
B. Dos columnas unidas al sacro a través del “arbotante ciático”.
C. Cara externa de la hemipelvis y acetábulo
D. Cara medial de la hemipelvis y acetábulo

Mecanismo de lesión

– Igual que las fracturas de pelvis, estas lesiones se producen principalmente en traumatismos de alta energía por accidentes de automóvil o motocicleta o por caídas de altura.
– El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza del fémur en el momento de la lesión, de la magnitud de la fuerza y de la edad del paciente.
– El impacto directo sobre el trocánter mayor con la cadera en posición neutra puede producir una fractura transversa de acetábulo (cuando la cadera está en abducción se produce una fractura transversa baja, mientras que cuando está en aducción el resultado es una fractura transversa alta). Si la cadera se encuentra en rotación externa y abducción, se produce una fractura de la columna anterior. Con la cadera en rotación interna se produce una lesión de la columna posterior.
– En los traumatismos indirectos (ej. contra el salpicadero con la rodilla flexionada), conforme aumenta el grado de flexión de la cadera, la fractura del muro posterior se produce en una posición más inferior. De forma similar, según disminuye el grado de flexión de la cadera es más probable que se afecte la porción superior del muro posterior.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– Es necesaria una evaluación traumatológica, prestando atención a la vía aérea, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición, dependiendo del mecanismo de lesión.
– Los factores dependientes del paciente -como la edad, la intensidad del traumatismo, la presencia de lesiones asociadas y la situación médica general- son importantes porque influyen en el tratamiento y en el pronóstico.
– Debe realizarse una meticulosa evaluación de la situación neurovascular, pues hasta en el 40% de las fracturas de la columna posterior es posible constatar una lesión del nervio ciático. En raros casos, puede quedar atrapado entre los fragmentos de la columna posterior. La lesión del nervio femoral en las fracturas de la columna anterior es rara, aunque se han observado casos de lesión de la arteria femoral.
– Hay que descartar la existencia de lesiones ipsilaterales asociadas, especialmente en la rodilla, ya que son frecuentes la inestabilidad posterior y las fracturas de rótula.
– Las lesiones de partes blandas (ej. abrasiones, contusiones, hemorragias subcutáneas, lesión de Morel) frecuentemente ayudan a comprender el mecanismo de lesión.

Evaluación por imágenes
– Se obtienen proyecciones anteroposterior de la pelvis y de Judet (proyecciones alar y obturatriz).
– Proyección anteroposterior: las referencias anatómicas incluyen la línea ileopectínea (límite de la columna anterior), la línea ilioisquiática (límite de la columna posterior), el reborde anterior, el reborde posterior y la línea que representa la superficie superior de carga del acetábulo que termina a nivel de la lágrima medial.
– Proyección alar (ilíaca oblicua en 45° de rotación externa): es la que permite ver mejor la columna posterior (línea ilioisquiática), el ala ilíaca y la pared anterior del acetábulo.
– Proyección obturatriz (proyección oblicua en 45° de rotación interna): de elección para evaluar la columna anterior y la pared posterior del acetábulo.
– Tomografía computarizada (TAC): proporciona información adicional en cuanto a la extensión y la localización de las fracturas de las columnas, de las fracturas impactadas de las paredes del acetábulo, de la presencia de fragmentos óseos intraarticulares, del grado de conminución y de la lesión de las articulaciones sacroilíacas. La reconstrucción tridimensional con sustracción de la cabeza del fémur permite observar la superficie del acetábulo.

A. Proyección anteroposterior.
B. Esquema que muestra la línea iliopectínea (columna anterior), línea ilioisquiática (columna posterior), reborde anterior del acetábulo y reborde posterior del acetábulo.

A. Proyección alar.
B. Esquema de las referencias anatómicas: columna posterior limitada por la línea ilioisquiática, cresta ilíaca y reborde anterior del acetábulo.

A. Proyección obturatriz.
B. Esquema de las referencias anatómicas

CLASIFICACIÓN

Clasificación de Judet y Letournel
– En función del grado de lesión de las columnas distingue 10 patrones de fractura: cinco «elementales» y cinco “asociados».

Clasificación de Letournel de las fracturas de acetábulo

Fracturas elementales
Fractura de la pared posterior:

– Se produce una apertura de la superficie articular posterior.
– La mayor parte de la columna posterior no está afectada.
– Con frecuencia se asocia a una luxación posterior de la cabeza femoral.
– El fragmento de la pared posterior puede identificarse mejor en la proyección oblicua obturatriz.
– En las luxofracturas posteriores suele haber una «impactación marginal» (cartílago articular impactado en el interior del hueso esponjoso subyacente).
– Puede identificarse una impactación marginal en el 25% de las luxofracturas posteriores que necesitan reducción abierta. Se diagnostica mejor con una TAC.

Fractura de la columna posterior:
– El isquion está fracturado.
– El trazo de fractura tiene su origen en la escotadura ciática mayor y se extiende a través de la superficie retroacetabular hasta el agujero obturador.
– La rama isquiopubiana está fracturada.
– Puede producirse un desplazamiento medial de la cabeza del fémur.

Fractura de la pared anterior:
– Hay una pequeña fractura de la porción anterior del techo del acetábulo.
– La mayor parte de la columna anterior está intacta.
– La rama isquiopubiana tampoco está fracturada.
– Con frecuencia hay un desplazamiento de la lágrima en dirección medial con respecto a la línea ilioisquiática.

Fractura de la columna anterior:
– Se asocia a disrupción de la línea ileopectínea.
– Frecuentemente se asocia a un desplazamiento medial de la cabeza del fémur.
– Se clasifica según el nivel en que la porción superior del trazo de fractura divide el hueso innominado: bajo, intermedio o alto.
– Cuanto más ascienda el trazo de fractura, más afectada estará la superficie de carga del acetábulo.
– La TAC puede ser útil para determinar el grado de compromiso de la superficie articular.

Fractura transversa:
– El hueso innominado se separa en dos fragmentos, dividiendo la superficie articular del acetábulo en una de estas tres formas:

– Transtectal: a través de la cúpula acetabular.
– Yuxtatectal: a través de la unión de la cúpula acetabular y la fosa acetabular.
– Infratectal: a través de la fosa acetabular.

– Cuanto más superior sea el trazo de fractura, mayor será el desplazamiento de la cúpula acetabular.
– La cabeza del fémur acompaña en su desplazamiento al fragmento isquiopubiano inferior y puede sufrir una luxación central.
– La línea ilioisquiática y la lágrima mantienen sus relaciones habituales.
– La TAC muestra típicamente una línea anteroposterior de fractura.

Fracturas asociadas
Fractura asociada de la columna posterior y la pared posterior:

– Se observan dos patrones elementales de fractura. Generalmente, la pared posterior está muy desplazada/rotada respecto a la columna posterior. Esta lesión constituye una forma de luxación posterior de cadera y con frecuencia se asocia a una lesión del nervio ciático.

Fractura en T:
– Es una combinación de una fractura transversa de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal) con una fractura vertical que divide el fragmento isquiopubiano en dos partes. El componente vertical, o tallo, puede extenderse en dirección anterior, inferior o posterior, lo que dependerá del vector de fuerza que ocasiona la lesión. El componente vertical se identifica mejor en la proyección oblicua obturatriz.

Fractura transversa asociada a una fractura de la pared posterior:

– La proyección oblicua obturatriz es la que mejor muestra la posición del componente transverso, así como el elemento de la pared posterior. Mediante TAC es posible observar que, en dos tercios de los casos, hay una luxación posterior de la cabeza del fémur; en el tercio restante se produce una luxación central.
– Es posible que exista una impactación marginal, que se valora mejor en la TAC.

Fractura de la columna anterior asociada a una fractura hemitransversa posterior:

– Es una combinación de una fractura de la pared anterior o de la columna anterior (de cualquier tipo) con una fractura cuyo trazo divide la columna posterior de la misma forma que lo haría una fractura transversa. Se denomina hemitransversa porque el componente «transverso» afecta a una sola columna.
– En esta fractura es importante la presencia de un fragmento de la superficie articular del acetábulo que no está desplazado y que durante la cirugía es la clave para la reducción del resto de los fragmentos acetabulares.

Fractura de ambas columnas:

– Es el tipo de fractura del acetábulo más complejo. Anteriormente se denominaba «fractura central del acetábulo».
– Las dos columnas están separadas entre sí y del resto del esqueleto axial, dando lugar a un «acetábulo flotante».
– El signo «de la espuela» por encima del acetábulo en la proyección oblicua obturatriz es diagnóstico.

 Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del acetábulo

TRATAMIENTO

– El objetivo del tratamiento es la reconstrucción anatómica de la superficie articular para evitar la aparición de una artrosis postraumática.

Tratamiento inicial
– Generalmente se coloca al paciente una tracción esquelética para minimizar la lesión de partes blandas, permitir el tratamiento de las lesiones asociadas, conservar la longitud de la extremidad y mantener reducida la cabeza del fémur en el acetábulo.

Tratamiento no quirúrgico
– Debe establecerse, de forma aproximada, la integridad de la cúpula acetabular. Para ello se utilizan tres medidas: 1) arco medial del techo, 2) arco anterior del techo y 3) arco posterior del techo. Estos arcos se determinan, respectivamente, en las proyecciones anteroposterior, oblicua obturatriz y alar.
– El arco del techo lo define el ángulo formado por dos líneas: la línea vertical que pasa por el centro geométrico del acetábulo y la línea que une el centro geométrico del acetábulo con la fractura.
– Los ángulos de los arcos del techo acetabular tienen una utilidad limitada para evaluar las fracturas que afectan a las dos columnas y las fracturas de la pared posterior.
– El tratamiento no quirúrgico será adecuado:

– cuando el desplazamiento de la cúpula es 2 mm a 5 mm (dependiendo del paciente y de la localización de la fractura), la cabeza femoral es congruente sin tracción y en ausencia de fragmentos óseos intraarticulares.
– en las fracturas distales de la columna anterior o las fracturas transversas (infratectales) en que el resto del arbotante medial mantiene la congruencia de la cabeza del fémur.
– si se conservan más de 45° en los arcos medial, anterior y posterior del techo.
– en las fracturas de la pared posterior, sin embargo el tamaño del fragmento determinará la necesidad de tratamiento quirúrgico. Los fragmentos menores de 20% generalmente se tratan de forma conservadora, mientras que los fragmentos mayores de 50% casi siempre requieren una intervención. Si el fragmento es de tamaño intermedio, las maniobras de estrés con control radioscópico permiten determinar la necesidad o no de cirugía.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:

– Fracturas desplazadas (mayor de 2 a 3 mm) del acetábulo.
– Incapacidad para mantener la congruencia articular con la tracción.
– Presencia de un gran fragmento de la pared posterior.
– Inestabilidad posterior demostrada con las maniobras de estrés.
– Retirada de fragmentos libres intraarticulares.
– Luxofractura irreductible con maniobras cerradas.

Momento de la cirugía:
– La intervención debe realizarse en las primeras 2 semanas desde la lesión.
– Requiere:

– Paciente relativamente estable.
– Pruebas de imagen adecuadas.
– Comprensión, por parte del cirujano, del patrón de la fractura.
– Equipo quirúrgico apropiado.

– El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en:

– Fractura expuesta del acetábulo.
– Parálisis del nervio ciático que comienza tras realizar una reducción cerrada en una luxación de cadera.
– Luxación posterior de cadera irreductible.
– Luxación medial de la cabeza del fémur contra la superficie de hueso esponjoso del ilion intacto.

– Lesión de Morel-Lavallé (lesión por desforramiento): en un tercio de los casos está infectada. Necesita un desbridamiento minucioso antes del tratamiento definitivo de la fractura.

Resultados clínicos:

– No se ha demostrado que condicionen el resultado clínico:
– El patrón de la fractura.
– La luxación posterior.
– El desplazamiento inicial.
– La presencia de fragmentos intraarticulares.
– La impactación del acetábulo.

– Se ha demostrado que condicionan el resultado clínico:

– La lesión ósea o cartilaginosa de la cabeza del fémur: cuando está lesionada, 60% de resultados buenos/excelentes. Cuando no está lesionada: 80% de resultados buenos/excelentes.
– La reducción anatómica.
– La conminución de la pared posterior.
– La edad del paciente: predice la capacidad de lograr una reducción anatómica.

Estabilidad:

– La inestabilidad es más frecuente en las fracturas posteriores, pero puede estar presente cuando hay un fragmento de gran tamaño de la lámina cuadrilátera, que permitiría la subluxación central de la cabeza del fémur, o una gran fractura de la pared anterior con subluxación anterior de la cabeza del fémur.
– Se produce una inestabilidad central cuando la fractura de la lámina cuadrilátera tiene el tamaño suficiente como para permitir la subluxación central de la cabeza femoral. Para restablecer la estabilidad, es necesario colocar un contrafuerte medial con una placa o con un cerclaje de alambre.
– Se produce una inestabilidad anterior cuando hay un gran fragmento de la pared anterior o una fractura de tipo anterior asociada a una fractura hemitransversa posterior.

Congruencia:

– La incongruencia de la cadera puede ocasionar cambios degenerativos precoces y artrosis postraumática. Su evaluación se realiza mejor con TAC. La localización en el acetábulo de la zona de pérdida de congruencia articular condiciona que la incongruencia sea aceptable o no.
– Las fracturas desplazadas de la cúpula en raras ocasiones se reducen bajo tracción; para restablecer la superficie de carga, suele ser necesaria la cirugía.
– Las fracturas transversas altas o las fracturas en T son lesiones por cizallamiento que, cuando afectan a la cúpula de carga, presentan una gran inestabilidad. La reducción no quirúrgica es casi imposible y la reducción abierta puede llegar a ser sumamente difícil.
– Fracturas desplazadas de ambas columnas (acetábulo flotante): para restablecer la congruencia, está indicada la cirugía cuando el fragmento del techo está desplazado y no puede reducirse, o cuando la columna posterior está muy desplazada.
– La retención de fragmentos óseos ocasiona una incongruencia o una incapacidad para mantener la reducción concéntrica de la cabeza del fémur. No es necesario extirpar las avulsiones del ligamento redondo, a menos que sean de gran tamaño.
– Las fracturas de la cabeza del fémur suelen necesitar reducción abierta y fijación interna para conservar la esfericidad y la congruencia.
– Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para retirar las partes blandas interpuestas.
– La evaluación de la reducción incluye:

– El restablecimiento de las líneas de la pelvis.
– La comparación con la cadera contralateral en la proyección anteroposterior de pelvis.
– La reducción concéntrica en las tres proyecciones.
– La consecución de una reducción anatómica.

Abordajes quirúrgicos
– Los abordajes al acetábulo son el ilioinguinal de Kocher-Langenbeck y el iliofemoral ampliado. Ningún abordaje proporciona una exposición ideal para todas las fracturas; para escoger el mejor, es necesario clasificar de forma adecuada la fractura en el preoperatorio.

Abordaje de Kocher-Langenbeck:
– Indicaciones:

– Fracturas de la pared posterior.
– Fracturas de la columna posterior.
– Fracturas de la pared posterior y de la columna posterior.
– Fracturas transversas, yuxtatecales o infratecales, o fracturas transversas asociadas a una fractura de la pared posterior.
– Algunos tipos de fracturas en T.

– Permite acceder a:

– Toda la columna posterior.
– Escotaduras ciáticas mayor y menor.
– Espina isquiática.
– Superficie retroacetabular.
– Tuberosidad isquiática.
– Rama isquiopubiana.
– Limitaciones:
– Región superior del acetábulo.
– Columna anterior.
– Fracturas de la parte superior de la escotadura ciática mayor.

– Complicaciones:

– Parálisis del nervio ciático: 10%.
– Infección: 3%.
– Osificación heterotópica: 8% al 25%.

Abordaje ilioinguinal:
– Indicaciones:

– Fracturas de la pared anterior.
– Fracturas de la columna anterior.
– Fracturas transversas con un importante desplazamiento anterior.
– Fracturas de la columna anterior y fracturas hemitransversas posteriores.
– Fracturas de ambas columnas.

– Permite acceder a:

– Articulación sacroilíaca.
– Fosa ilíaca interna.
– Reborde de la pelvis.
– Lámina cuadrilátera.
– Rama superior del pubis.
– Acceso limitado al ala ilíaca externa.

– Complicaciones:

– Hernia directa: 1%.
– Disestesias en el territorio del nervio femorocutáneo: 23%.
– Trombosis de la arteria ilíaca externa: 1%.
– Hematoma: 5%.
– Infección: 2%.

Abordaje de Stoppa modificado:

– Indicaciones:

– Fracturas de la pared anterior.
– Fracturas de la columna anterior.
– Fracturas transversas con importante desplazamiento anterior.
– Fracturas de la columna anterior y fracturas hemitransversas posteriores.
– Fracturas de ambas columnas.

– Permite acceder a:

– Articulación sacroilíaca.
– Fosa ilíaca interna.
– Reborde de la pelvis.
– Lámina cuadrilátera.
– Rama superior del pubis.
– Acceso limitado al ala ilíaca externa.
– Complicaciones:
– Hernia del recto.
– Hematoma.
– Infección.

Abordaje iliofemoral ampliado:
– Indicaciones:

– Fractura transversa transtectal con fractura de la pared posterior.
– Fracturas en T.
– Fracturas transversas con extensión a la pared posterior.
– Fracturas en T con gran desplazamiento del trazo vertical de la T o aquellas que se asocian a diástasis de la sínfisis del pubis.
– Algunas fracturas de las dos columnas.
– Patrones de fractura asociados o fracturas transversas operadas pasados más de 21 días desde la lesión.

– Permite acceder a:

– Cara externa del ilíaco.
– Columna anterior hasta alcanzar la eminencia iliopectínea.
– Columna posterior hasta alcanzar la tuberosidad isquiática superior.
– Complicaciones:
– Infección: 2% al 5%.
– Parálisis del nervio ciático: 3% al 5%.
– Osificaciones heterotópicas: 20% al 50% sin profilaxis.

Tratamiento postoperatorio
– Está indicado el tratamiento con indometacina o radioterapia como profilaxis de las osificaciones heterotópicas.
– Para la profilaxis tromboembólica se recomiendan tratamiento farmacológico, dispositivos de compresión secuencial y medias compresivas. En los pacientes en quienes no puede utilizarse profilaxis farmacológica, se implanta un filtro en la vena cava.
– Si las lesiones asociadas lo permiten, están indicadas la movilización precoz, la higiene respiratoria y la espirometría incentivada.
– Hay que retrasar la carga total sobre la extremidad lesionada hasta que se observen signos radiológicos de consolidación, en general a las 8 a 12 semanas de la cirugía.

COMPLICACIONES

– Infección de la herida quirúrgica: el riesgo aumenta si hay lesiones de las vísceras abdominales o pélvicas. La lesión de partes blandas producida por la fuerza del impacto original puede causar un desforramiento o abrasiones locales. Con frecuencia, se forma un hematoma postoperatorio que contribuye aún más a la posible infección de la herida.
– Lesión nerviosa:
– Nervio ciático: el abordaje de Kocher-Langenbeck puede producir una parálisis del nervio ciático secundaria a una tracción excesiva o prolongada (con más frecuencia del ramo peroneo, 16% al 33%).
– Nervio femoral: el abordaje ilioinguinal puede producir una lesión por tracción del nervio femoral. En raras ocasiones, en las fracturas de la columna anterior el nervio femoral puede sufrir una laceración.
– Nervio glúteo superior: es más vulnerable en la escotadura ciática mayor. La lesión de este nervio durante el traumatismo o la intervención quirúrgica puede ocasionar una parálisis de los abductores de cadera, frecuentemente con gran discapacidad.
– Osificaciones heterotópicas: su incidencia oscila entre el 3% y el 69%; la más alta con el abordaje iliofemoral ampliado y en segundo lugar con el abordaje de Kocher-Langenbeck. El paciente con mayor riesgo es un varón joven a quien se realiza un abordaje posterolateral ampliado con gran disección muscular. El abordaje ilioinguinal es el que comporta menos riesgo. Tanto la indometacina como la radioterapia en dosis bajas son útiles para disminuir la incidencia de esta complicación.
– Necrosis avascular: esta devastadora complicación se produce en el 6,6% de los casos, principalmente en las fracturas posteriores asociadas a luxaciones.
– Condrólisis: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico y da lugar a una artrosis postraumática. La reducción concéntrica con restablecimiento de la congruencia articular puede minimizar esta complicación.

LUXACIONES DE CADERA

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– Hasta el 50% de los pacientes que sufren una luxación de cadera presentan fracturas concomitantes en otra zona.
– Los ocupantes de un automóvil que no llevan ningún sistema de sujeción presentan un riesgo de sufrir una luxación de cadera mucho mayor que los que sí lo llevan.
– Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera y el resto corresponde a luxaciones posteriores.
– La incidencia de osteonecrosis de la cabeza del fémur se sitúa en el 2% al 17% de los pacientes, mientras que el 16% desarrolla artrosis postraumática.
– El nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones posteriores.

A. Atrapamiento del nervio ciático durante una luxación posterior de la cabeza del fémur.
B. Atrapamiento del nervio ciático por el fragmento posterior de una fractura de acetábulo en una luxofractura de cadera.

Anatomía
– La articulación de la cadera es una enartrosis cuya estabilidad viene determinada por la configuración ósea y por los restrictores ligamentosos, así como por la congruencia de la cabeza del fémur dentro del acetábulo.
– El acetábulo está formado por la confluencia del isquion, del ilion y del pubis en el cartílago trirradiado.
– El 40% de la cabeza del fémur está cubierta por el hueso acetabular en cualquier posición de la cadera. El efecto del labrum es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación.
– La cápsula articular de la cadera está formada por gruesas fibras longitudinales suplementadas por unas condensaciones ligamentosas más resistentes (los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral), que se extienden con una trayectoria espiroídea y evitan la extensión excesiva de la cadera.
– La irrigación principal de la cabeza del fémur proviene de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello del fémur, se forma un anillo vascular extracapsular que emite ramas cervicales ascendentes que perforan la articulación de la cadera a nivel de las inserciones capsulares. Estas ramas se extienden a lo largo del cuello del fémur y penetran en el hueso inmediatamente por debajo del cartílago articular de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir al aporte vascular de la región epifisaria de la cabeza del fémur.
– El nervio ciático sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. Hay cierto grado de variabilidad en las relaciones del nervio con el músculo piriforme y los músculos rotadores externos cortos de la cadera. Lo más frecuente es que el nervio ciático salga de la pelvis por debajo del vientre muscular del piriforme.

La cápsula articular de la cadera con sus ligamentos vista desde anterior (A) y posterior (B)

Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).

Mecanismo de lesión
– Las luxaciones de cadera casi siempre se producen en traumatismos de alta energía, como accidentes de tránsito, caídas desde una altura o accidentes industriales. La fuerza se transmite a la cadera desde una de estas estructuras:
– La superficie anterior de la rodilla flexionada al golpear contra un objeto.
– La planta del pie, con la rodilla ipsilateral extendida.
– El trocánter mayor.
– Con menos frecuencia, la fuerza que produce la luxación se aplica a la parte posterior de la pelvis, actuando el pie o la rodilla ipsilaterales como puntal.
– La dirección de la luxación (anterior versus posterior) está determinada por la dirección de la fuerza aplicada y la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.

Luxaciones anteriores
– Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera.
– Son el resultado de una rotación externa con abducción de la cadera.
– El grado de abducción de la cadera determina que la luxación anterior sea de tipo superior o inferior:
– La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la rotación externa y la flexión simultáneas de la cadera.
– La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión simultáneas de la cadera.

Luxaciones posteriores
– Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera.
– Ocurren en traumatismos con la rodilla flexionada (ej. la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos grados de flexión:
– Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que se produzca una luxación sin fractura del acetábulo.
– Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se produce una fractura asociada de la porción posterosuperior del reborde del acetábulo.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– Es esencial una evaluación traumatológica completa porque se trata de una lesión de alta energía. Muchos pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan al servicio de urgencias como resultado de las lesiones asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales y torácicas, así como otras lesiones musculoesqueléticas, tales como fracturas del acetábulo, de la pelvis o de la columna.
– Los pacientes con una luxación de cadera no pueden mover la extremidad inferior y tienen un dolor importante.
– Los pacientes con una luxación posterior de cadera se presentan con importante dolor y con la cadera en posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior mantienen la cadera en marcada rotación externa, con ligera flexión y abducción. La apariencia y la alineación de la extremidad, sin embargo, pueden estar muy alteradas en caso de lesiones ipsilaterales.
– Es esencial realizar una evaluación neurovascular minuciosa porque puede producirse una lesión del nervio ciático o de las estructuras neurovasculares femorales en el momento de la luxación. La lesión del nervio ciático ocurre por elongación del nervio en dirección posterior sobre la cabeza del fémur luxada y también pueden lesionarlo los fragmentos posteriores de la pared del acetábulo. Generalmente se afecta la porción peronea del ciático, sin llegar a lesionarse, con ninguna o mínima disfunción del nervio tibial. En raras ocasiones, como resultado de una luxación anterior se produce una lesión de la arteria, de la vena o del nervio femorales. Son frecuentes las fracturas ipsilaterales de rodilla, de rótula y de fémur. Deben evaluarse las fracturas de la pelvis y de la columna.

Evaluación por imágenes
– Son esenciales una proyección anteroposterior de la pelvis y una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada.
– En la proyección anteroposterior de la pelvis:
– Las cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares han de ser simétricos en toda su extensión. En las luxaciones posteriores, la cabeza del fémur afectada puede aparecer más pequeña que la otra normal. En las luxaciones anteriores, la cabeza del fémur aparece ligeramente mayor que la normal debido a su magnificación sobre el chasis de rayos X.
– La línea de Shenton debe ser regular y continua.
– La apariencia relativa de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación patológica, interna o externa, de la cadera. También es preciso observar la posición en abducción o aducción de la diáfisis del fémur.
– Hay que evaluar el cuello del fémur para descartar su fractura antes de realizar las maniobras de reducción.
– Una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada puede ayudar a distinguir las luxaciones posteriores de las anteriores.
– Las proyecciones oblicuas a 45° (Judet) son útiles para evaluar la presencia de fragmentos osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares. También pueden identificarse depresiones y fracturas de la cabeza del fémur.
– Tras reducir la luxación de cadera, se realiza una TAC. Si no puede hacerse una reducción cerrada y se ha planificado una reducción abierta, debe obtenerse una TAC para detectar la presencia de fragmentos intraarticulares y descartar posibles fracturas asociadas del fémur y del acetábulo.
– No está establecido el papel de la RM en la luxación de cadera; suele ser útil para evaluar la integridad del labrum y de la irrigación de la cabeza del fémur.

CLASIFICACIÓN

– Las luxaciones de la cadera se clasifican según:
– la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo.
– la existencia o no de fracturas asociadas.

Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera
– Tipo I: Luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior.
– Tipo II: Luxación asociada a un único gran fragmento de la pared posterior.
– Tipo III: Luxación con un fragmento conminuto de la pared posterior.
– Tipo IV: Luxación simple con una fractura del suelo del acetábulo.
– Tipo V: Luxación con una fractura de la cabeza del fémur (clasificación de Pipkin).

Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera
– Tipo I: Luxaciones superiores, incluyendo la luxación púbica y la subespinosa.
– IA: Sin fractura asociada.
– IB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.
– IC: Asociadas a una fractura del acetábulo.
– Tipo II: Luxaciones inferiores, incluyendo la luxación obturatriz y la perineal.
– IIA: Sin fractura asociada.
– IIB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.
– IIC: Asociadas a una fractura del acetábulo.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las luxaciones de cadera

TRATAMIENTO

– Es necesario reducir la cadera de forma inmediata para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fémur; sigue siendo controversial si debe hacerse con una técnica cerrada o abierta. La mayoría de los autores recomiendan un intento inmediato de reducción cerrada, pero algunos consideran que todas las luxofracturas deben tratarse con cirugía urgente para retirar los fragmentos de la articulación y reconstruir las fracturas.
– El pronóstico a largo plazo es peor si la reducción (cerrada o abierta) se retrasa más de 12 h. Las fracturas asociadas del acetábulo o de la cabeza del fémur pueden tratarse en la fase subaguda.

Reducción cerrada
– Independientemente de la dirección de la luxación es posible intentar la reducción mediante tracción en el eje de la extremidad con el paciente en decúbito supino. Es preferible realizar la reducción cerrada bajo anestesia general, pero si no es posible puede hacerse con sedación consciente. Hay tres métodos habituales de reducción de la cadera:

Método de Allis:
– Consiste en aplicar tracción en el sentido de la deformidad.
– El paciente se coloca en decúbito supino, con el cirujano de pie por encima del paciente sobre la mesa quirúrgica o la camilla.
– Inicialmente, el cirujano aplica tracción en el eje mientras el ayudante ejerce contratracción estabilizando la pelvis del paciente.
– Conforme aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexión hasta alcanzar unos 70°.
– Unos movimientos suaves de rotación sobre la cadera, así como una ligera abducción, frecuentemente ayudan a que la cabeza del fémur supere el reborde del acetábulo.
– Si se aplica una fuerza de dirección lateral sobre la parte proximal del muslo, se facilita la reducción.
– La presencia de un chasquido audible es signo de que se ha conseguido la reducción.

Técnica de reducción de Allis

Técnica de la gravedad de Stimson:
– El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito prono con la pierna afectada por fuera, lo cual sitúa la extremidad en 90° de flexión de la cadera y 90° de flexión de la rodilla.
– En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza en dirección anterior sobre la parte proximal de la pantorrilla.
– Una rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción.
– Esta técnica es difícil de realizar en el servicio de urgencias.

Técnica de reducción de Stimson

Maniobras de Bigelow y de Bigelow invertida:
– Estas técnicas se han asociado a fracturas iatrogénicas del cuello del fémur y no se utilizan con frecuencia.
– En la maniobra de Bigelow, el paciente se coloca en decúbito supino y el cirujano ejerce tracción longitudinal sobre la extremidad.
– Entonces, el muslo en aducción y rotación interna es flexionado al menos 90°.
– A continuación, la cabeza del fémur se introduce en el acetábulo mediante abducción, rotación externa y extensión de la cadera.
– En la maniobra de Bigelow invertida, que se utiliza en las luxaciones anteriores, igualmente se aplica tracción en línea con la deformidad.
– A continuación, la cadera se coloca en aducción y se aplican súbitamente rotación interna y extensión.

– Tras la reducción cerrada debe obtenerse una radiografía anteroposterior de la pelvis para confirmar la reducción. Mientras el paciente continúa sedado o bajo anestesia, es necesario evaluar la estabilidad de la cadera. Si hay una fractura de acetábulo con un gran fragmento desplazado no debe evaluarse la estabilidad.
– La estabilidad se comprueba flexionando la cadera 90° en posición neutra. A continuación se aplica una fuerza en dirección posterior. Si se percibe cualquier sensación de subluxación, habrá que realizar estudios diagnósticos adicionales y posiblemente una evaluación quirúrgica o un tratamiento complementario con tracción.
– Tras conseguir la reducción cerrada y evaluar la estabilidad debe hacerse una TAC.

Reducción abierta
Indicaciones:
– Luxación irreductible de manera cerrada.
– Reducción no concéntrica.
– Fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur que requiera escisión o reducción abierta y fijación interna.
– Fractura ipsilateral del cuello del fémur.

Abordajes:
– El abordaje posterior estándar (Kocher-Langenbeck) permite evaluar el nervio ciático, retirar los fragmentos posteriores incarcerados, tratar la mayor parte de las roturas del labrum y la inestabilidad y reparar las fracturas posteriores del acetábulo.
– Se recomienda la vía anterior (Smith-Peterson) en las fracturas aisladas de la cabeza del fémur. Uno de los principales problemas cuando se utiliza la vía anterior en las luxaciones posteriores de cadera es la posibilidad de que se produzca una lesión vascular completa. Es posible preservar la arteria circunfleja lateral si se despega la cápsula del lado acetabular, dejando intactas sus inserciones en el cuello del fémur y los trocánteres.
– El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es útil para la mayoría de las luxaciones anteriores y cuando hay una fractura de la cabeza o del cuello del fémur asociada a la luxación.
– El abordaje lateral directo (Hardinge) expone las estructuras anteriores y posteriores con la misma incisión.

– En caso de fractura ipsilateral del cuello del fémur, desplazada o no desplazada, no debe intentarse la reducción cerrada de la cadera. La fractura de cadera debe estabilizarse provisionalmente a través de un abordaje lateral. A continuación se realiza una reducción suave seguida de la fijación definitiva del cuello del fémur.
– Después de la reducción, cerrada o abierta, el tratamiento varía desde cortos períodos de reposo en cama hasta una tracción esquelética de duración variable. No hay correlación entre la carga precoz de peso y la osteonecrosis y por lo tanto se aconseja una carga parcial.
– Si la reducción es concéntrica y estable, tras un corto tiempo de reposo en cama se permite la carga protegida durante 4 a 6 semanas.
– Si la reducción es concéntrica pero inestable, se coloca una tracción esquelética durante 4 a 6 semanas que se continúa con carga protegida.

Pronóstico
– Los resultados tras una luxación de cadera oscilan desde una cadera prácticamente normal hasta una articulación muy dolorosa y con cambios degenerativos.
– La mayoría de los autores comunican resultados buenos o excelentes en el 70% al 80% de las luxaciones posteriores simples. Sin embargo, cuando la luxación posterior se asocia a una fractura de la cabeza del fémur o del acetábulo, generalmente ésta es la que dicta el resultado.
– Se ha observado que las luxaciones anteriores de cadera tienen una mayor incidencia de lesiones asociadas de la cabeza del fémur (osteocondrales o por hundimiento). Los únicos pacientes con resultados excelentes en la mayoría de las series son aquellos sin fractura asociada de la cabeza del fémur.

COMPLICACIONES

– Osteonecrosis: se produce en un 5% al 40% de las lesiones, con mayor riesgo según aumenta el tiempo hasta la reducción (mayor de 6 h a 24 h); no obstante, algunos autores sugieren que la osteonecrosis resultaría de la lesión inicial y no de la duración de la luxación. La osteonecrosis puede ponerse clínicamente de manifiesto varios años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción también pueden aumentar su incidencia.
– Artrosis postraumática: es la más frecuente complicación a largo plazo de las luxaciones de cadera. Su incidencia es especialmente alta si la luxación se asocia a una fractura del acetábulo o a fracturas transcondrales de la cabeza del fémur.
– Luxación recurrente: es rara (2%), aunque los pacientes que presentan una disminución de la anteversión del fémur pueden sufrir luxaciones posteriores recurrentes, mientras que aquellos con un aumento de la anteversión pueden ser propensos a las luxaciones anteriores recurrentes.
– Lesión neurovascular: el nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones de cadera, generalmente por elongación debido al desplazamiento posterior de la cabeza luxada o por un fragmento desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de los autores observan una recuperación completa en el 40% al 50% de los casos. Está indicado realizar estudios electromiográficos a las 3 o 4 semanas para obtener información inicial y una orientación pronóstica. Si no hay mejoría clínica o eléctrica al año de la lesión, debe considerarse una evaluación quirúrgica. Si la lesión del nervio ciático aparece tras la reducción cerrada, es probable que se haya producido un atrapamiento del nervio y está indicada una evaluación quirúrgica. Se han reportado casos de lesión del nervio femoral y de las estructuras vasculares femorales en luxaciones anteriores de cadera.
– Fracturas de la cabeza del fémur: ocurren en el 10% de las luxaciones posteriores (fracturas por cizallamiento) y en el 25% al 75% de las luxaciones anteriores (fracturas por hundimiento).
– Osificaciones heterotópicas: se observan en el 2% de los pacientes y están relacionadas con la lesión muscular inicial y la formación de un hematoma. La cirugía aumenta su incidencia. Puede realizarse profilaxis con indometacina durante 6 semanas o radioterapia.
– Enfermedad tromboembólica: puede aparecer después de una luxación de cadera debido a una lesión de la íntima por tracción de los vasos. Debe pautarse una profilaxis adecuada, consistente en medias elásticas, dispositivos de compresión neumática secuencial y fármacos, en especial si los pacientes están en tracción.