Fracturas del carpo

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– La incidencia aproximada de las fracturas del carpo es:
– Escafoides (68,2%).
– Piramidal (18,3%).
– Trapecio (4,3%).
– Semilunar (3,9%).
– Grande (1,9%).
– Ganchoso (1,7%).
– Pisiforme (1,3%).
– Trapezoide (0,4%).
– En Estados Unidos, se comunicó en 1995 que la incidencia anual de fracturas del carpo era de más de 678.000, de las cuales un 70% eran fracturas de los huesos de la primera fila, principalmente del escafoides.

Anatomía
– El extremo distal del radio posee carillas articulares para el escafoides y el semilunar, separadas por una cresta. La escotadura sigmoidea se articula con el extremo distal del cúbito.
– El extremo distal del cúbito se articula con la escotadura sigmoidea del extremo distal del radio. La fóvea (base) de la apófisis estiloides del cúbito es la zona de inserción del fibrocartílago triangular (TFCC, triangular fibrocartilage complex).

Huesos del carpo:
– Fila proximal: está formada por el escafoides (un puntal oblicuo que se extiende entre las dos filas), el semilunar, el piramidal y el pisiforme.
– Fila distal: el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso están conectados entre sí y a la base de los metacarpianos por resistentes ligamentos que hacen que la fila distal sea relativamente inmóvil.
– El hueso semilunar es clave para la estabilidad del carpo. Está conectado al escafoides y al piramidal por resistentes ligamentos interóseos.
– La lesión de los ligamentos escafosemilunar o semilunopiramidal ocasiona una movilidad asincrónica del semilunar (segmento intercalado) y un patrón de inestabilidad disociativa del carpo. La rotura del ligamento escafosemilunar produce una inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI, dorsal intercalated segment instability). La rotura del ligamento semilunopiramidal produce una inestabilidad volar del segmento intercalado (VISI, volar intercalated segment instability).
– Las principales articulaciones del carpo son la articulación radiocubital distal, la radiocarpiana y la mediocarpiana.

Relaciones anatómicas normales:
– Inclinación radial: 23° de media (rango, 13° a 30°).
– Longitud de la superficie articular del radio: 11 mm de media (rango, 8 mm a 18 mm).
– Inclinación volar (palmar): 11° a 12° de media (rango, 0° a 28°).
– Ángulo entre el grande y el semilunar de 0°: este ángulo está determinado por una línea recta que se extiende entre la diáfisis del tercer metacarpiano, el grande, el semilunar y la diáfisis del radio, con la muñeca en posición neutra.
– Ángulo escafosemilunar: 47° (rango, 30° a 70°).
– Espacio escafosemilunar: 3 mm.

Ligamentos de la muñeca:
– Los ligamentos extrínsecos conectan el radio con el carpo y el carpo con los metacarpianos.
– Los ligamentos intrínsecos conectan los huesos del carpo entre sí (ej. los ligamentos escafosemilunar y lunopiramidal).
– En general, los ligamentos volares son más resistentes que los dorsales.
– Los ligamentos volares más importantes son:
– El radioescafogrande (que define la cinemática del escafoides).
– El radioescafosemilunar, también denominado ligamento de Testut (más que un ligamento resistente, es en un haz neurovascular rodeado por líquido sinovial).
– El ligamento radiosemilunar corto.
– El ligamento radiosemilunopiramidal (estabiliza la fila proximal y las articulaciones radiosemilunar y semilunopiramidal).
– Los ligamentos dorsales más importantes son:
– El ligamento intercarpiano dorsal (del trapecio al piramidal).
– El ligamento radiocarpiano (del piramidal al radio).

– Las filas proximal y distal del carpo están unidas por ligamentos capsulares a cada lado de la articulación semilunar-grande. La lesión de estos ligamentos ocasiona una movilidad anormal entre las dos filas del carpo, con un patrón de inestabilidad no disociativa.

– Espacio de Poirier: esta zona de la cara palmar del espacio grande-semilunar está libre de inserciones ligamentosas y, por lo tanto, constituye una zona de posible debilidad.
– El fibrocartílago triangular es el principal estabilizador en la región cubital del carpo y en la articulación radiocubital distal. Absorbe aproximadamente el 20% de las cargas axiales que atraviesan la muñeca.
– Está formado por diversos componentes, que incluyen el ligamento cubitopiramidal, el menisco, el disco articular, el ligamento cubitosemilunar y el ligamento colateral cubital. Por esta razón los autores anglosajones lo denominan complejo fibrocartílago triangular.

Vascularización:
– Las arterias radial, cubital e interósea anterior se combinan para formar una red de arcos arteriales transversales tanto en la región dorsal como en la región volar del carpo.
– La irrigación del escafoides deriva principalmente de la arteria radial, por ramas tanto dorsales como volares. Las ramas escafoideas volares irrigan del 20% al 30% de la porción distal del escafoides, mientras que las ramas que penetran en su cresta dorsal irrigan aproximadamente del 70% al 80% del escafoides proximal.
– En la mayoría de los casos (80%), el semilunar recibe su irrigación desde sus superficies volar y dorsal. En cerca del 20% de los casos, el semilunar sólo tiene aporte vascular volar.

Biomecánica
– La movilidad global de la muñeca consta de flexión y extensión, inclinación radial y cubital en la articulación radiocarpiana y rotación axial alrededor de la articulación radiocubital distal.
– La articulación radiocarpiana actúa como una articulación universal que permite un pequeño grado de movilidad intercarpiana relacionada con la rotación individual de los huesos del carpo.
– El antebrazo posee aproximadamente 140° de rotación.
– Los movimientos de la articulación radiocarpiana consisten, principalmente, en flexión y extensión, casi en igual medida (70°) y en desviación radial y desviación cubital, con 20° y 40° respectivamente.
– La cintura del escafoides descansa sobre el ligamento radioescafogrande. Utilizando este ligamento como eje, el escafoides rota desde una posición perpendicular, cuando se encuentra en flexión volar, hasta una posición longitudinal, cuando está en flexión dorsal. Con la muñeca en desviación radial, el escafoides se flexiona; en desviación cubital, se extiende.

Fisiopatología:
– Clásicamente se ha descrito que el radio, el semilunar y el grande forman un nexo central que es lineal en el plano sagital.
– El escafoides sirve como puntal de conexión. Cualquier momento de flexión transmitido a través del escafoides es equilibrado por un momento de extensión del piramidal.
– Cuando se desestabiliza el escafoides por una fractura o por una rotura del ligamento escafosemilunar, el semilunar y el piramidal se sitúan en una posición de flexión dorsal excesiva (inestabilidad dorsal del segmento intercalado) y aumenta, de forma anormal, el ángulo escafosemilunar (mayor de 70°).
– Cuando se desestabiliza el piramidal (generalmente por una rotura del ligamento semilunopiramidal) aparece el patrón inverso (inestabilidad volar del segmento intercalado), ya que el semilunar se sitúa en flexión volar.

Representación esquemática de las inestabilidades del carpo.
A. Alineación normal; B. Inestabilidad volar; C. Inestabilidad dorsal

Mecanismo de lesión
– El mecanismo más frecuente es una caída con la mano extendida, lo que ocasiona una fuerza de compresión axial con la muñeca en hiperextensión. Los ligamentos volares son sometidos a tensión con fuerzas de compresión y de cizallamiento aplicadas a las estructuras dorsales, en especial cuando la extensión de la muñeca supera sus límites fisiológicos.
– Una desviación cubital excesiva con supinación intercarpiana ocasiona un patrón de lesión predecible, una lesión perisemilunar, que progresa desde la zona radial del carpo hacia la zona media y, por último, hacia la zona cubital.DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– La presentación clínica de las lesiones del carpo es variable, pero en general el signo más constante es un dolor a la palpación muy localizado.
– Puede haber una deformidad evidente, que oscila entre el desplazamiento del carpo y la prominencia de un hueso específico.
– Las pruebas de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor, la crepitación o el desplazamiento indicativos de una lesión carpiana (véanse las lesiones específicas del carpo).

Evaluación por imágenes
– Es necesario obtener proyecciones radiográficas posteroanterior y lateral en posición neutra.
– En la radiografía posteroanterior han de revisarse las curvas de Gilula (tres arcos radiológicos continuos). La disrupción de estos arcos indica la existencia de una inestabilidad ligamentosa.
– Para un diagnóstico más específico de las lesiones carpianas y, específicamente de las fracturas del escafoides, pueden realizarse:
– proyección de escafoides (proyección anteroposterior con la muñeca en 30° de supinación y en desviación cubital).
– proyección oblicua en pronación.
– En caso de sospecha de inestabilidad del carpo, se recomienda obtener proyecciones adicionales en desviación radial y cubital máximas, así como una proyección posteroanterior con el puño cerrado.
– Pueden hacerse también radiografías en flexión y extensión máximas.
– Para el diagnóstico de las lesiones ligamentosas del carpo, son útiles la artrografía, la RM, la radioscopia continua y la artroscopia.
– La TAC también es útil para evaluar las fracturas, las consolidaciones en mala posición, las pseudoartrosis y las pérdidas óseas.
– La RM es sensible para detectar fracturas ocultas y osteonecrosis de los huesos del carpo, así como para detectar lesiones de partes blandas, incluyendo roturas del ligamento escafosemilunar y del fibrocartílago triangular.

CLASIFICACIÓN

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas y de las luxofracturas del carpo

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

– Véase las fracturas específicas del carpo en las secciones a continuación.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

Introducción
– Las fracturas de escafoides son frecuentes y representan en torno al 50% a 80% de las lesiones del carpo.
– Anatómicamente, el escafoides se divide en polo proximal, polo distal, tubérculo y cintura; el 80% del escafoides está tapizado por cartílago articular.

– Las inserciones ligamentosas del escafoides incluyen el ligamento radioescafogrande, que se inserta de forma variable en la cara cubital de la cintura del escafoides y el ligamento intercarpiano dorsal, que proporciona la principal irrigación al escafoides.
– La irrigación principal deriva de las ramas escafoideas de la arteria radial, que penetran por la cresta dorsal e irrigan del 70% al 80% del escafoides, incluyendo el polo proximal. La porción distal restante está irrigada por ramas que penetran por el tubérculo. Las fracturas de la cintura del escafoides o de su tercio proximal dependen de la consolidación ósea para su revascularización.

Mecanismo de lesión
– El mecanismo más frecuente es una caída con la mano en extensión que impone una fuerza de dorsiflexión, desviación cubital y supinación intercarpiana.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes presentan dolor de muñeca y aumento de volumen, con dolor a la palpación en la tabaquera anatómica, sobre el escafoides. Las pruebas de provocación incluyen:
– Prueba de desplazamiento del escafoides: se reproduce el dolor con el desplazamiento dorsal-volar del escafoides.
– Prueba de Watson: se produce un desplazamiento dorsal doloroso del escafoides cuando se mueve la muñeca de desviación cubital a desviación radial, a la vez que se ejerce presión palmar sobre la tuberosidad.

Diagnóstico diferencial:
– Inestabilidad escafosemilunar.
– Luxación del semilunar.
– Rotura del tendón del flexor radial del carpo.
– Fractura de la estiloides radial.
– Fractura del trapecio.
– Enfermedad de De Quervain.
– Artrosis de la articulación carpometacarpiana (basal).

Evaluación por imágenes:
– Incluye la proyección posteroanterior de la muñeca en desviación cubital para extender el escafoides, la proyección lateral y las proyecciones anteroposteriores oblicuas en pronación y supinación y también la proyección con el puño cerrado en supinación y desviación cubital.
– Hasta en el 25% de los casos no se establece el diagnóstico con las proyecciones iniciales.
– Si la evaluación sugiere una fractura pero las radiografías no la identifican, es posible inmovilizar la muñeca y realizar radiografías de control, 1 a 2 semanas después del traumatismo, que pueden evidenciar la fractura.
– Para diagnosticar fracturas de escafoides ocultas puede hacerse un cintigrama óseo con tecnecio, una RM o una TAC.

Clasificación
– Basada en el patrón de fractura (Russe):
– Oblicua horizontal.
– Transversal.
– Oblicua vertical.
– Basada en el desplazamiento:
– Estable: fracturas no desplazadas que no presentan ningún escalón en ningún plano.
– Inestables: escalón articular desplazado 1 mm o más, angulación escafosemilunar mayor de 60° o radiosemilunar mayor de 15°.
– Basada en la localización:
– Tuberosidad: 17% al 20%.
– Polo distal: 10% al 12%.
– Cintura: 66% al 70%.
– Oblicua horizontal: 13% al 14%.
– Oblicua vertical: 8% al 9%.
– Transversal: 45% al 48%.
– Polo proximal: 5% al 7%.

Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones de tratamiento no quirúrgico:
– Fracturas del tercio distal no desplazadas.
– Fracturas de la tuberosidad.

Tratamiento:
– Yeso braquiopalmar incluyendo el pulgar durante 6 semanas; limita la rotación del antebrazo.
– Inmovilización en ligera flexión y desviación radial.
– Sustitución por un yeso antebraquiopalmar a las 6 semanas, que se mantiene hasta la consolidación.
– Tiempo aproximado de consolidación:
– Tercio distal: 6 a 8 semanas.
– Tercio medio: 8 a 12 semanas.
– Tercio proximal: 12 a 24 semanas.

Tratamiento en caso de sospecha de fractura de escafoides, con radiografías inicialmente normales:
– En pacientes que han sufrido un traumatismo y presentan hallazgos positivos durante la evaluación, pero las radiografías son normales, está indicada la inmovilización durante 1 a 2 semanas con un yeso que incluya el pulgar.
– Si el paciente continúa presentando síntomas, deben repetirse las radiografías.
– Si todavía hay dolor pero las radiografías son normales, considerar la realización de una RM.
– Si es necesario un diagnóstico precoz, considerar la realización de una RM o una TAC de forma inmediata.
– La tasa de consolidación con tratamiento no quirúrgico depende de la localización de la fractura:
– Tuberosidad y tercio distal: 100%.
– Cintura: 80% a 90%.
– Polo proximal: 60% a 70%.
– Las fracturas proximales son proclives a la pseudoartrosis y a la osteonecrosis.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
– Desplazamiento de la fractura más de 1 mm.
– Ángulo radiosemilunar mayor de 15°.
– Ángulo escafosemilunar mayor de 60°.
– Deformidad «en joroba».
– Pseudoartrosis.

Técnicas quirúrgicas:
– La mayoría implica la osteosíntesis con tornillos.
– Hay controversia de las técnicas abiertas versus las percutáneas.
– En las pseudoartrosis y en las fracturas con un desplazamiento inaceptable es necesario utilizar una técnica abierta.
– Las técnicas cerradas son apropiadas para las fracturas agudas mínimamente desplazadas.
– El abordaje volar entre el flexor radial del carpo y la arteria radial proporciona una buena exposición para la reducción abierta y la fijación interna y para la reparación del ligamento radioescafosemilunar. El abordaje volar es el menos perjudicial para la irrigación del vulnerable polo proximal.
– La inmovilización postoperatoria consiste en un yeso antebraquio-palmar que incluya el pulgar durante 6 semanas.

Complicaciones
– Retraso de la consolidación, pseudoartrosis y consolidación en mala posición (malunión): se observan con más frecuencia cuando se retrasa el tratamiento, así como en las fracturas proximales del escafoides. Pueden requerir fijación quirúrgica e injerto óseo para lograr la consolidación.
– Osteonecrosis: se produce especialmente en las fracturas del polo proximal, debido a su poca irrigación.

FRACTURAS DEL SEMILUNAR

Introducción
– El semilunar es el cuarto hueso del carpo que se fractura con más frecuencia, después del escafoides, el piramidal y el trapecio.
– Se ha denominado al semilunar «piedra angular del carpo», debido a que se sitúa, ya sea protegido, en la concavidad de la fosa semilunar del radio distal, anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal y distalmente se articula con la cabeza convexa del grande.
– Su irrigación procede de los arcos carpianos proximales, dorsal y volar, que forman tres anastomosis variables dentro del semilunar.
– El mecanismo de su lesión es típicamente una caída sobre la mano en extensión y la muñeca en hiperextensión, o ya sea un traumatismo directo con la muñeca en extensión.

Diagnóstico
– La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la parte dorsal de la muñeca, sobre el radio distal y el semilunar, así como dolor a la movilización.
– Evaluación por imágenes: las proyecciones posteroanterior y lateral de la muñeca no son adecuadas para el diagnóstico de una fractura del semilunar, ya que los detalles óseos no suelen ser evidentes debido a la sobreposición de densidades.
– Pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, aunque la TAC es mejor para demostrar estas fracturas.
– La RM se utiliza cada vez más para determinar las modificaciones en la irrigación que se asocian a la lesión y a su consolidación y es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la enfermedad de Kienbock.

Clasificación
– Las fracturas agudas del semilunar pueden clasificarse en cinco grupos:
– Fracturas frontales del polo palmar que afectan a las arterias nutricias palmares.
– Fracturas subcondrales de la superficie articular proximal sin lesión importante de los vasos nutricios.
– Fracturas frontales del polo dorsal.
– Fracturas transversas del cuerpo.
– Fracturas frontales transarticulares del cuerpo del semilunar.

Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o una férula antebraquiopalmar o braquiopalmar y a continuación realizar un seguimiento periódico para evaluar la progresión de la consolidación de la fractura.
– Las fracturas desplazadas o anguladas necesitan tratamiento quirúrgico para conseguir una adecuada aposición que permita la formación de anastomosis vasculares.

Complicaciones
– Osteonecrosis: en función del grado de compromiso, la osteonecrosis puede representar la complicación más devastadora de las fracturas del semilunar, con colapso avanzado y evolución hacia una artrosis radiocarpiana. Esto obliga a realizar otras intervenciones quirúrgicas para aliviar el dolor, que incluyen el acortamiento radial, la osteotomía radial en cuña o el alargamiento cubital, o la realización de intervenciones de rescate como la carpectomía de la fila proximal, la denervación de la muñeca o la artrodesis. (Nota: en la mayoría de los casos, la enfermedad de Kienbock es idiopática.)

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL

Introducción
– El piramidal es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia después del escafoides.
– La mayoría de las fracturas del piramidal son por avulsión o por impactación y pueden estar asociadas a lesiones ligamentosas.
– Con mayor frecuencia la lesión se produce con la muñeca en extensión y desviación cubital, lo cual ocasiona una fractura por compresión-cizallamiento debido al pinzamiento de la apófisis estiloides del cúbito contra la parte dorsal del piramidal.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– El examen físico muestra dolor a la palpación en la cara dorsal de la muñeca, inmediatamente por detrás del pisiforme, así como dolor a la movilidad de la muñeca.

Evaluación por imágenes:
– Las fracturas transversas del cuerpo suelen identificarse en la proyección posteroanterior.
– Las fracturas dorsales del piramidal no son fáciles de apreciar en las radiografías con las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca debido a la sobreposición del semilunar. Para visualizar la parte dorsal del piramidal, es útil obtener una proyección lateral oblicua en pronación.

Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas del cuerpo o las fracturas con un pequeño fragmento dorsal pueden tratarse con un yeso antebraquiopalmar o una férula durante 6 semanas.
– Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reducción abierta y fijación interna.

FRACTURAS DEL PISIFORME

Introducción
– Las fracturas del pisiforme son raras.
– El mecanismo de lesión puede ser un traumatismo directo sobre la cara volar de la muñeca o una caída sobre la mano con ésta en dorsiflexión.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– El examen físico muestra dolor a la palpación en la cara volar de la región cubital de la muñeca, con dolor a la extensión pasiva conforme se aplica tensión al flexor cubital del carpo.

Evaluación por imágenes:
– Las fracturas del pisiforme no se observan ya sea en las proyecciones estándar de la muñeca; las proyecciones especiales incluyen la proyección lateral de la muñeca con el antebrazo en 20° a 45° de supinación (en esta proyección puede confundirse el pisiforme en supinación con una luxación de los huesos del carpo) o una proyección del túnel carpiano (proyección oblicua con 20° de supinación, con la muñeca en desviación radial y semisupinación).

Tratamiento
– El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas consiste en una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas.
– Las fracturas desplazadas pueden necesitar la escisión del fragmento, ya sea de forma precoz, en el caso de un fragmento muy desplazado, o tardía en caso de una fractura del pisiforme que evoluciona a una pseudoartrosis dolorosa.

FRACTURAS DEL TRAPECIO

Introducción
– Las fracturas del trapecio corresponden a aproximadamente del 3% al 5% de todas las fracturas de los huesos del carpo.
– En torno a un 60% de los casos presentan malos resultados debido a la artrosis secundaria.
– La mayoría son fracturas por avulsión de la cresta o fracturas verticales del cuerpo.
– El mecanismo de lesión es una carga axial sobre el pulgar cuando está en aducción, que impacta la base del primer metacarpiano sobre la superficie articular del trapecio.
– Las fracturas por avulsión pueden producirse por un mecanismo de desviación, tracción o rotación forzada del pulgar.
– Un traumatismo directo sobre el arco palmar produce una avulsión de la cresta del trapecio por tracción del ligamento transverso del carpo.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– El examen físico muestra dolor a la palpación sobre la zona radial de la muñeca, acompañado de dolor con la movilidad de la primera articulación carpometacarpiana.

Evaluación por imágenes:
– Generalmente estas fracturas pueden identificarse en las proyecciones posteroanterior y lateral estándar.
– Es posible eliminar la sobreposición de la base del primer metacarpiano con la proyección de Robert o con una proyección posteroanterior verdadera de la primera articulación carpometacarpiana y del trapecio realizada con la mano en pronación máxima.
– Es necesaria una proyección del túnel carpiano para visualizar adecuadamente las fracturas de la cresta del trapecio.

Tratamiento
– En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar que incluya el pulgar, inmovilizando la primera articulación carpometacarpiana, durante 6 semanas.
– Las indicaciones de la reducción abierta y la fijación interna son el compromiso de la articulación carpometacarpiana, las fracturas conminutas y las fracturas desplazadas.
– Las fracturas conminutas necesitan un injerto óseo suplementario.

Complicaciones
– La artrosis postraumática puede ocasionar una disminución del rango de movilidad o dolor a la movilidad en la primera articulación carpometacarpiana. Una lesión irreparable de la articulación necesitará una artrodesis o una artroplastia de resección.
FRACTURAS DEL TRAPEZOIDE

Introducción
– Debido a la forma y la posición del trapezoide, sus fracturas son raras. Una carga axial transmitida a través del segundo metacarpiano puede ocasionar su luxación, con más frecuencia dorsal, con rotura asociada de los ligamentos capsulares.
– Un traumatismo directo debido a lesiones por estallido o aplastamiento puede ocasionar una fractura del trapezoide, aunque frecuentemente se asocia a otras lesiones.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– El examen físico muestra dolor en la zona proximal a la base del segundo metacarpiano, con un grado variable de protrusión dorsal que representa la luxación del trapezoide. El rango de movilidad de la segunda articulación carpometacarpiana es doloroso y está limitado.

Evaluación por imágenes:
– Las fracturas pueden identificarse en la proyección posteroanterior debido a la pérdida de las relaciones normales entre la base del segundo metacarpiano y el trapezoide. Para el diagnóstico, puede ser útil la comparación con la muñeca contralateral no lesionada. El trapezoide, o sus fragmentos, pueden superponerse sobre el trapecio o sobre el grande y puede haber un desplazamiento proximal del segundo metacarpiano.
– Si hay sobreposición ósea, las proyecciones oblicuas o la TAC son útiles para realizar el diagnóstico.

Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas.
– Las indicaciones de la reducción abierta y la fijación interna incluyen las fracturas desplazadas, especialmente las que afectan a la articulación carpometacarpiana. Estas lesiones pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner, prestando especial atención al restablecimiento de la congruencia articular.

Complicaciones
– Si no se restablece la congruencia articular, en ocasiones se produce una artrosis postraumática en la segunda articulación carpometacarpiana.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE

Introducción
– La lesión aislada del hueso grande es poco frecuente, pues ocupa una posición relativamente protegida.
– La fractura del grande se asocia con más frecuencia a un patrón de lesión del arco mayor (luxofractura transescafoidea, transgrande y perisemilunar). Una variación de esta lesión es el «síndrome escafogrande», en el cual se produce una fractura del grande y del escafoides sin luxación asociada.
– El mecanismo de lesión suele ser un traumatismo directo o un aplastamiento que ocasionan fracturas asociadas del carpo o de los metacarpianos.

Diagnóstico
– El examen físico muestra dolor localizado a punta de dedo, así como dolor variable con la flexión dorsal de la muñeca conforme el grande impacta sobre el borde dorsal del radio.
– Las fracturas del grande suelen identificarse en las proyecciones estándar del escafoides.
– Para el diagnóstico puede ser necesaria una TAC.

Clasificación
– La clasificación de las fracturas del hueso grande es descriptiva.

Tratamiento
– Las fracturas del grande requieren su reducción para disminuir el riesgo de osteonecrosis. Si no puede realizarse una reducción cerrada, está indicada la reducción abierta con fijación interna para restablecer la anatomía normal, generalmente con agujas de Kirschner o tornillos de compresión.

Complicaciones
– Artrosis mediocarpiana: está causada por el colapso del grande como resultado del desplazamiento del polo proximal.
– Osteonecrosis: es rara, pero ocasiona una limitación funcional; enfatiza la necesidad de un diagnóstico preciso y una reducción estable.

FRACTURAS DEL GANCHOSO

Introducción
– El ganchoso puede fracturarse a través de la superficie articular distal, a través de otras superficies articulares o a través del gancho.
– Puede producirse una fractura de la superficie articular distal junto con una subluxación del quinto metacarpiano cuando se trasmite una fuerza axial desde la diáfisis del metacarpiano al dar un puñetazo o por una caída.
– Las fracturas del cuerpo del ganchoso generalmente se producen por un traumatismo directo o por aplastamiento de la mano.
– Con cierta frecuencia puede producirse una fractura del gancho durante la práctica de deporte, cuando la palma de la mano es golpeada por un objeto (ej. un bate de béisbol, un palo de golf o un palo de hockey). Esta fractura generalmente ocurre en la base del gancho, aunque también puede producirse una fractura avulsiva de la punta del gancho.

Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes presentan, de forma característica, dolor a la palpación sobre el ganchoso. También puede aparecer una neuropatía cubital o del mediano, así como lesiones (raras) de la arteria cubital, que se localiza en la proximidad del gancho del ganchoso, en el canal de Guyon, junto al nervio cubital.

Evaluación por imágenes:
– Generalmente puede diagnosticarse una fractura del ganchoso con la proyección posteroanterior de muñeca. La fractura del gancho puede identificarse en la proyección del túnel carpiano o en una proyección oblicua con 20° de supinación (proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación). La TAC es la mejor prueba de imagen para demostrar la fractura. No debe confundirse una fractura del ganchoso con un os hamulare, que representa un centro de osificación que no se ha fusionado con el cuerpo del ganchoso.

Clasificación
– La clasificación de las fracturas del ganchoso es descriptiva.

Tratamiento
– Las fracturas no desplazadas del ganchoso pueden tratarse inmovilizándolas con una férula o con un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas.
– Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden tratarse mediante fijación con agujas de Kirschner o tornillos. Es posible tratar las fracturas del gancho del ganchoso con escisión si hay un fragmento desplazado o si se produce una pseudoartrosis sintomática.

Complicaciones
– Pseudoartrosis sintomática: puede escindirse el fragmento no consolidado.
– Neuropatía de los nervios cubital o mediano: está relacionada con la proximidad del ganchoso a estos nervios y puede requerir evaluación y liberación quirúrgicas.
– Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: es el resultado del desgaste por rozamiento del tendón en el foco de fractura.