INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– En Estados Unidos se producen cada año más de 250.000 fracturas de cadera (de las cuales el 50% afectan al cuello del fémur) y se estima que esta cifra será el doble en 2040.
– El 80% se producen en mujeres y la incidencia se duplica cada 5 a 6 años en las mujeres mayores de 30 años de edad.
– Su incidencia es bimodal. En los jóvenes es muy baja y se asocia principalmente a traumatismos de alta energía. La mayoría se producen en ancianos, con una edad media de 72 años, como resultado de caídas de baja energía.
– La incidencia de las fracturas del cuello del fémur en Estados Unidos es de 63,3 y 27,7 por 100.000 mujeres y hombres, respectivamente.
– Los factores de riesgo son el sexo femenino, la raza blanca, la edad avanzada, la mala salud, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las fracturas previas, los antecedentes de caídas y las bajas concentraciones de estrógenos.
Anatomía
– La epífisis superior del fémur se cierra a los 16 años.
– Ángulo cervicodiafisario: 130° ± 7°.
– Anteversión femoral: 10° ± 7°.
– El cuello del fémur presenta una mínima cobertura perióstica; por ello, el callo óseo debe formarse por proliferación endóstica.
– Cálcar femoral: es una lámina con orientación vertical que se extiende desde la porción posteromedial de la diáfisis del fémur hasta el trocánter mayor.
– La cápsula se inserta en la parte anterior en la línea pertrocantérica. En la parte posterior, la cápsula se inserta 1 cm a 1,5 cm por encima de la línea pertrocantérica.
– En esta región se insertan tres ligamentos:
– Iliofemoral: ligamento en Y de Bigelow (anterior).
– Pubofemoral: anterior.
– Isquiofemoral: posterior.
– Irrigación
Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).
Fuerzas que actúan a través de la articulación de la cadera:
– Elevación de la pierna en extensión: 1,5 veces el peso corporal.
– Posición monopodal: 2,5 veces el peso corporal.
– Bipedestación: 0,5 veces el peso corporal.
– Carrera: 5,0 veces el peso corporal.
Anatomía interna:
– La dirección de las trabéculas es paralela a la dirección de las fuerzas de compresión.
– Las trabéculas óseas se disponen siguiendo las líneas internas de carga.
– Un sistema de trabéculas óseas orientadas verticalmente es el resultado de la carga del peso corporal a través de la cabeza del fémur, mientras que el haz de trabéculas horizontales es el resultado de la acción de los músculos abductores.
– Estos dos sistemas trabeculares se entrecruzan en ángulo recto.
Mecanismo de lesión
– Traumatismos de baja energía: más frecuentes en los ancianos.
– Traumatismo directo: una caída sobre el trocánter mayor (impacto en valgo) o una rotación externa forzada aplicada a la extremidad inferior ocasionan el impacto del cuello del fémur, osteoporótico, sobre el reborde posterior del acetábulo y producen una conminución posterior.
– Traumatismo indirecto: tracción muscular que sobrepasa la resistencia del cuello del fémur.
– Traumatismos de alta energía: producen fracturas del cuello del fémur en jóvenes y ancianos, en accidentes de tránsito o por caídas desde una altura importante.
– Fracturas por estrés (sobrecarga): se observan en deportistas, reclutas, bailarinas de ballet; los pacientes con osteoporosis y osteopenia presentan un riesgo especial.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes con fracturas desplazadas del cuello del fémur son incapaces de caminar y presentan acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior. Aquellos con fracturas por sobrecarga o impactadas pueden mostrar hallazgos más sutiles, como dolor a la palpación sobre la cápsula anterior, dolor a la compresión axial y ausencia de deformidad y pueden apoyar la extremidad.
– A los pacientes con traumatismos de alta energía se les aplican los protocolos habituales de evaluación.
– Hay dolor evidente con los intentos de movilización de la cadera, la compresión axial y la palpación sobre la ingle.
– En las fracturas de baja energía, que suelen producirse en pacientes ancianos, es importante realizar una anamnesis detallada. Para determinar el tratamiento óptimo, es imprescindible interrogar sobre los antecedentes de pérdida de conocimiento, episodios sincopales previos, antecedentes clínicos, dolor torácico, dolor previo en la cadera (fractura patológica) y capacidad de marcha previa a la lesión.
– En todos los pacientes se debe realizar una evaluación secundaria completa para detectar lesiones asociadas.
Evaluación por imágenes
– Están indicadas las proyecciones anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral cruzada del fémur proximal afectado.
– Una radiografía con la cadera lesionada en rotación interna puede ser de utilidad para precisar el patrón de fractura y determinar el tratamiento.
– La TAC es útil en el paciente politraumatizado. Los cortes abdominopélvicos pueden ayudar al diagnóstico de las fracturas no desplazadas del cuello del fémur.
– En la actualidad, la RM es la prueba de elección para el diagnóstico de fracturas no desplazadas u ocultas, no visibles en las radiografías simples. El cintigrama óseo o la TAC se reservan para aquellos pacientes que presentan contraindicaciones para la RM.
CLASIFICACIÓN
Localización anatómica
– Subcapital (más frecuente).
– Transcervical.
– Basicervical.
Clasificación de Pauwel
– Se basa en el ángulo que hay entre la línea de fractura y la horizontal.
– Tipo I: 30°.
– Tipo II: 30° a 70°.
– Tipo III: mayor de 70°.
– La fuerza de cizallamiento es mayor conforme aumenta el ángulo, lo que ocasiona una mayor inestabilidad de la fractura.
Clasificación de Garden
– Se basa en el grado de desplazamiento en valgo.
– Tipo I: Fractura incompleta/impactada en valgo.
– Tipo II: Fractura completa no desplazada en las proyecciones anteroposterior y lateral.
– Tipo III: Completa con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza del fémur no está alineado en el del acetábulo.
– Tipo IV: Totalmente desplazada; el patrón trabecular de la cabeza está orientado en paralelo con el acetábulo.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del cuello del fémur
Según desplazamiento
– Debido a la poca fiabilidad intraobservador e interobservador de los distintos medios de clasificación, las fracturas del cuello del fémur suelen describirse como:
– No desplazadas: fracturas del cuello del fémur impactadas en valgo y fracturas por sobrecarga, que tienen mucho mejor pronóstico.
– Desplazadas: se caracterizan por presentar cualquier patrón de desplazamiento.
TRATAMIENTO
– Los objetivos del tratamiento son minimizar el dolor del paciente, restablecer la función de la cadera y conseguir una rápida movilización mediante la reducción anatómica y la fijación interna o con una sustitución protésica.
– El tratamiento no quirúrgico de las fracturas sólo está indicado en pacientes con un riesgo quirúrgico extremo; también puede plantearse en pacientes con demencia, que no mantienen la capacidad de deambulación y con poco dolor en la cadera.
– La movilización precoz de la cama al sillón es esencial para evitar los riesgos y las complicaciones del postración prolongado, incluyendo retención de secreciones respiratorias, atelectasias, estasia venosa y úlceras de decúbito.
Fracturas por estrés
– Fracturas por estrés de la cortical de tensión (visibles en la región superolateral del cuello en una proyección anteroposterior en rotación interna): presentan un importante riesgo de desplazamiento secundario; se recomienda la osteosíntesis con tornillos in situ.
– Fracturas por estrés de la cortical de compresión (visibles como un nube ósea): presentan poco riesgo de desplazamiento si no hay otros traumatismos; se recomienda la deambulación con muletas hasta que cedan los síntomas. La cirugía está reservada para fracturas asociadas a dolor persistente.
Fracturas impactadas y fracturas no desplazadas
– Hasta el 40% de las fracturas «impactadas» o no desplazadas se desplazarán si no se realiza una fijación interna. El desplazamiento secundario es 5% tras la fijación interna.
– Está indicada la fijación in situ con tres tornillos de esponjosa; las excepciones son las fracturas patológicas, la artrosis o la artritis reumatoide severa, la enfermedad de Paget y otros trastornos metabólicos; estos pacientes suelen necesitar una prótesis de cadera.
– Menos del 5% de los pacientes desarrollan osteonecrosis.
Fracturas desplazadas
– Pacientes jóvenes con lesión de alta energía y hueso normal: se realiza una reducción urgente, cerrada o abierta, con fijación interna y capsulotomía. En estas fracturas podría estar indicado un implante de ángulo fijo.
– Pacientes ancianos: el tratamiento es controversial.
– Altas demandas funcionales y buena calidad ósea: casi todos los pacientes son candidatos a una prótesis total de cadera. Puede plantearse realizar una reducción, abierta o cerrada y fijación, con una tasa de reintervenciones del 40%.
– Bajas demandas y mala calidad ósea: se recomienda una hemiartroplastia con una prótesis parcial unipolar cementada.
– Paciente con una enfermedad grave, con demencia avanzada o postrado: debe considerarse el tratamiento no quirúrgico o, en caso de dolor intolerable, una sustitución protésica.
Principios del tratamiento quirúrgico
Reducción:
– La reducción de la fractura se debe realizar con rapidez. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar con el tiempo transcurrido desde la fractura. Es más, la calidad de la reducción obtenida se considera que es el factor predictivo de la pérdida de fijación más importante sobre el que puede actuar el cirujano.
– Maniobra de reducción de la fractura: se realiza flexión de la cadera con tracción suave y rotación externa para desengranar los fragmentos; a continuación, para obtener la reducción se coloca la extremidad lentamente en extensión y rotación interna. Será preciso confirmar la reducción con proyecciones anteroposterior y lateral.
– Parámetros para considerar que la reducción es aceptable: en la proyección anteroposterior se observa un alineamiento anatómico o en valgo; en la proyección lateral, la cadera mantiene la anteversión y no presenta traslación posterior de las superficies de fractura.
– Debe evaluarse el grado de conminución posterior.
Fijación interna:
– Fijación con múltiples tornillos: es el método de estabilización más aceptado. La rosca del tornillo debe atravesar el foco de fractura para ejercer compresión.
– Para la fijación suelen utilizarse tres tornillos paralelos. La colocación de más tornillos no añade estabilidad y aumenta las posibilidades de penetrar en la articulación. Los tornillos han de presentar una configuración en triángulo invertido, con uno adyacente a la porción inferior del cuello del fémur y otro adyacente a la porción posterior.
– No insertar los tornillos por debajo del trocánter menor para evitar el acúmulo de tensiones y el riesgo de que se produzca una fractura subtrocantérica.
– Tornillo-placa deslizante: si se utiliza, debe introducirse un segundo tornillo o clavo en la parte superior para controlar la rotación durante la inserción del tornillo cefálico. Mejora la resistencia a las fuerzas de cizallamiento en las fracturas con un ángulo de Pauwel alto.
Sustitución protésica:
– Las ventajas sobre la reducción abierta y la fijación interna son:
– Permite una recuperación más rápida de la deambulación con carga total.
– Elimina la posibilidad de pseudoartrosis, de osteonecrosis y de fallo de la fijación (más del 20% al 40% de los casos tratados con reducción abierta y fijación interna necesita una cirugía secundaria).
– Desventajas:
– Es una técnica más agresiva y con mayor pérdida de sangre.
Implantes monopolares versus implantes bipolares:
– No se ha demostrado que los implantes bipolares presenten ventajas frente a los unipolares.
– Con el tiempo, los implantes bipolares pueden perder movilidad en su articulación interna y pasar a ser, funcionalmente, implantes unipolares.
– El implante unipolar es más barato.
Artroplastia cementada versus no cementada:
– Menor incidencia de fracturas intraquirúrgicas.
– Riesgo de hipotensión intraquirúrgica y muerte durante la presurización del cemento.
Artroplastia total de cadera primaria:
– Recientemente se ha observado un gran entusiasmo con la utilización de prótesis totales de cadera para el tratamiento agudo de las fracturas desplazadas del cuello del fémur. Es el tratamiento estándar en los pacientes activos.
– Diversos estudios han hallado mejores resultados funcionales en comparación con la hemiartroplastia y la fijación interna.
– Elimina la posibilidad de que se produzcan las erosiones acetabulares que se observan con las prótesis parciales.
COMPLICACIONES
– Pseudoartrosis después de la reducción abierta con fijación interna: en general, es evidente a los 12 meses y se presenta como dolor en la ingle y en la región glútea al extender la cadera o con la carga de peso. Puede complicar hasta el 5% de las fracturas no desplazadas y hasta el 25% de las desplazadas. Los pacientes ancianos con pseudoartrosis pueden tratarse adecuadamente mediante artroplastia, mientras que los jóvenes pueden beneficiarse de una osteotomía proximal del fémur. Otras técnicas, como el injerto óseo esponjoso o el injerto muscular pediculado, han perdido popularidad.
– Osteonecrosis después de la reducción abierta con fijación interna: puede presentarse como dolor en la ingle, la región glútea o el muslo proximal; complica hasta el 10% de las fracturas no desplazadas y hasta el 30% de las desplazadas. No en todos los casos se observa colapso en las radiografías. El tratamiento depende de los síntomas:
– Precoz sin cambios radiológicos: deambulación en descarga. Puede realizarse una descompresión central.
– Tardía con cambios radiológicos: en los pacientes ancianos puede hacerse una artroplastia, mientras que los más jóvenes pueden ser tratados mediante osteotomía, artrodesis o artroplastia.
– Fracaso de la fijación tras la reducción abierta con fijación interna: generalmente se relaciona con un hueso osteoporótico o con problemas técnicos (reducción no anatómica, colocación defectuosa del implante). Puede intentarse de nuevo la reducción abierta con fijación interna, o ya sea una sustitución protésica.
– Los implantes pueden protruir por colapso de la fractura y migración de los tornillos.
– Luxación: se observa tras la implantación de una prótesis, con mayor incidencia en las prótesis totales de cadera que en las hemiartroplastias. La incidencia global es del 1% al 2%.