INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas del extremo distal del radio son de las más frecuentes de la extremidad superior.
– En Estados Unidos se producen más de 650.000 al año.
– Las fracturas del extremo distal del radio representan aproximadamente una sexta parte de todas las fracturas tratadas en los servicios de urgencias.
– La incidencia de las fracturas del extremo distal del radio en los ancianos se correlaciona con el grado de osteopenia y aumenta con la edad, casi en paralelo con el incremento de la incidencia de las fracturas de cadera.
– En los hombres mayores de 35 años, la incidencia es de unos 90 casos por 100.000 personas y año y permanece relativamente constante hasta los 70 años de edad, momento en que se aprecia un ligero aumento.
– Los factores de riesgo para las fracturas del extremo distal del radio en los ancianos incluyen la disminución de la densidad mineral ósea, el sexo femenino, la raza blanca, los antecedentes familiares y la menopausia precoz.
Anatomía
– La metáfisis distal del radio está formada principalmente por hueso esponjoso. La superficie articular presenta una cara bicóncava para articularse con la fila proximal del carpo (fosa escafoidea y fosa semilunar), así como una escotadura para articularse con el extremo distal del cúbito.
– El 80% de la carga axial la soporta el radio distal y el 20% el cúbito y el fibrocartílago triangular.
– La inversión de la inclinación palmar fisiológica ocasiona una transferencia de cargas hacia el cúbito y el fibrocartílago triangular; la carga restante es soportada de forma excéntrica por el radio distal y se concentra en la cara dorsal de la fosa escafoidea.
– En el radio distal hay numerosas inserciones ligamentosas; cuando se produce una fractura del radio distal, estas inserciones ligamentosas con frecuencia permanecen íntegras y facilitan la reducción mediante «ligamentotaxis».
– Los ligamentos volares son más resistentes y proporcionan más estabilidad a la articulación radiocarpiana que los ligamentos dorsales.
Mecanismo de lesión
– Los mecanismos más frecuentes en los jóvenes son las caídas desde una altura, los accidentes de tránsito y las lesiones producidas en actividades deportivas. En los ancianos, las facturas del radio distal suelen producirse por mecanismos de baja energía, como una simple caída desde la propia altura.
– El mecanismo más frecuente es una caída sobre la mano en extensión con la muñeca en dorsiflexión.
– Las fracturas del radio distal se producen cuando la muñeca está en flexión dorsal entre 40° y 90° y la fuerza necesaria es menor cuanto menor sea el ángulo de dorsiflexión.
– En primer lugar se produce una fractura por tensión de la cara volar del radio. A continuación, el trazo de la fractura se propaga en dirección dorsal a la vez que el momento de flexión genera una fuerza de compresión que ocasiona una conminución dorsal. La impactación del hueso esponjoso metafisario afecta aún más a la estabilidad dorsal. De forma adicional, la fuerza de cizallamiento influye en el patrón de lesión y frecuentemente afecta a la superficie articular.
– Las lesiones de alta energía (ej. los accidentes de tránsito) pueden producir fracturas del extremo distal del radio con un importante desplazamiento o muy conminutas.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes típicamente presentan una deformidad variable de la muñeca, con un desplazamiento de la mano con respecto a ella (dorsal en las fracturas de Colles o en las fracturas dorsales de Barton y volar en las fracturas de tipo Smith). La muñeca suele estar muy inflamada, con equimosis y dolor a la palpación y a la movilidad.
– Es necesario evaluar el codo y el hombro ipsilaterales para descartar la presencia de lesiones asociadas.
– Debe realizarse una minuciosa evaluación neurovascular, con especial atención a la función del nervio mediano. Los síntomas de compresión del túnel del carpo son frecuentes (13% al 23%) debido a la tracción producida durante la hiperextensión de la muñeca, al traumatismo directo por fragmentos de hueso, a la formación de un hematoma o al aumento de la presión compartimental.
Evaluación por imágenes
– Deben obtenerse radiografías posteroanterior y lateral de la muñeca y si es necesario oblicua para definir mejor la fractura. Los síntomas en el hombro o el codo deben evaluarse mediante radiografía.
– Las radiografías de la muñeca contralateral no lesionada ayudan a evaluar la varianza cubital del paciente, así como el ángulo escafolunar.
– La TAC ayuda a evaluar la gravedad de el compromiso intraarticular.
– Las relaciones radiológicas normales son:
– Inclinación radial: 23° de media (rango 13° a 30°).
– Longitud radial: 11 mm de media (rango 8 mm a 18 mm).
– Inclinación palmar (volar): 11° a 12° de media (rango 0° a 28°).
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Abierta o cerrada.
– Desplazamiento.
– Angulación.
– Conminución.
– Acortamiento del radio.
Clasificación de Frykman de las fracturas de Colles
– Se basa en el patrón de compromiso intraarticular.
– Tipo I: extraarticular, sin fractura de cúbito distal.
– Tipo II: extraarticular, con fractura de cúbito distal.
– Tipo III: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, sin fractura de cúbito distal.
– Tipo IV: intraarticular que afecta la articulación radiocarpiana, con fractura de cúbito distal.
– Tipo V: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, sin fractura de cúbito distal.
– Tipo VI: intraarticular que afecta la articulación radiocubital distal, con fractura de cúbito distal.
– Tipo VII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal, sin fractura de cúbito distal.
– Tipo VIII: intraarticular que afecta las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal, con fractura de cúbito distal.
Clasificación de Fernández
– Es un sistema de clasificación basado en el mecanismo de lesión.
– Tipo I: Fractura metafisaria por flexión con pérdida de la inclinación palmar y acortamiento relativo del radio con respecto al cúbito (lesión de la articulación radiocubital distal).
– Tipo II: Fractura por cizallamiento que necesita reducción y frecuentemente apuntalar el segmento articular.
– Tipo III: Fractura por compresión de la superficie articular sin la fragmentación característica; puede asociarse a lesiones ligamentosas graves.
– Tipo IV: Fractura por avulsión o luxofractura radiocarpiana.
– Tipo V: Lesión combinada con importante compromiso de partes blandas debido a una lesión de alta energía.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas de los extremos distales del radio y del cúbito
Epónimos
Fractura de Colles:
– La descripción original hacía referencia a fracturas extraarticulares. En la actualidad incluye las fracturas tanto extraarticulares como intraarticulares del radio con diversos grados de angulación dorsal (vértice volar), desplazamiento dorsal, traslación radial y acortamiento radial.
– Clínicamente, se ha descrito como deformidad «en dorso de tenedor».
– Más del 90% de las fracturas del extremo distal del radio presenta este patrón.
– El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano en hiperextensión y desviación radial, con el antebrazo en pronación.
– Las fracturas intraarticulares generalmente se ven en personas jóvenes y son secundarias a traumatismos de alta energía; son más frecuentes las lesiones asociadas (ej. lesiones nerviosas, del carpo y del cúbito distal), así como la lesión tanto de la articulación radiocarpiana como de la articulación radiocubital distal.
Fractura de Smith (fractura de Colles invertida):
– Describe una fractura con angulación volar (vértice dorsal) del radio distal con una deformidad «en pala de jardinero», con desplazamiento volar de la mano y del fragmento distal del radio.
– El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano con la muñeca en flexión y el antebrazo fijo en supinación.
– Es un patrón de fractura inestable; frecuentemente necesita reducción abierta y fijación interna debido a la dificultad para mantener una reducción cerrada adecuada.
Fractura de Barton:
– Se produce por un mecanismo de cizallamiento que ocasiona una luxofractura o una subluxación de la muñeca en la cual el margen dorsal o volar del radio distal acompaña en su desplazamiento al carpo y la mano. La lesión volar es más habitual.
– El mecanismo de lesión es una caída sobre la muñeca en dorsiflexión con el antebrazo fijo en pronación.
– Casi todas las fracturas de este tipo son inestables y necesitan reducción abierta con fijación interna mediante una placa de neutralización para conseguir una reducción anatómica estable.
Fractura de Hutchinson:
– También denominada fractura del chófer, producida por el retroceso brusco de la manivela de arranque de los coches antiguos.
– Es una fractura avulsiva en la cual los ligamentos extrínsecos permanecen unidos al fragmento de la estiloides. También puede ser secundaria a un traumatismo directo.
– El mecanismo de lesión es una compresión del escafoides sobre la apófisis estiloides con la muñeca en dorsiflexión y desviación cubital.
– Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o volar.
– Con frecuencia se asocia a lesiones de los ligamentos intercarpianos (ej. disociación escafosemilunar, luxación perisemilunar).
– Suele ser necesaria la reducción abierta con fijación interna.
Fractura de Melone:
– Fractura en 4 fragmentos que considera 3 en la fosa semilunar (volar, central y dorsal), diáfisis del radio y estiloides del radio.
TRATAMIENTO
Factores que influyen en el tratamiento
– Patrón de la fractura.
– Factores locales: calidad ósea, lesiones de partes blandas, conminución, desplazamiento de los fragmentos y energía de la lesión.
– Factores dependientes del paciente: edad fisiológica, estilo de vida, ocupación, mano dominante, enfermedades concomitantes, lesiones asociadas y grado de colaboración.
Parámetros radiológicos de reducción:
– Los parámetros utilizados para considerar que una reducción es aceptable en un paciente sano y activo son:
– Acortamiento del radio: menos de 2 mm a 3 mm con respecto a la muñeca contralateral.
– Inclinación palmar: inclinación neutra (0°), pero se admiten hasta 10° de angulación dorsal.
– Escalón intraarticular: 2 mm.
– Inclinación radial: pérdida 5°.
Alineación del carpo:
– Después de una fractura del extremo distal del radio, la alineación del carpo puede ser lo que más influya en los resultados:
– La alineación del carpo está determinada por la intersección de dos rectas en las radiografías laterales: una paralela y a través de la zona media de la diáfisis del radio y la otra a través y paralela al grande. Si las dos líneas se cruzan dentro del carpo, entonces el carpo está alineado; si las dos líneas se cruzan fuera del carpo, está mal alineado.
Pérdida de reducción:
– Se han asociado varios factores a la pérdida de la reducción tras la manipulación cerrada de una fractura del radio distal:
– El desplazamiento inicial de la fractura: cuanto mayor sea el grado de desplazamiento (en especial el acortamiento radial), más energía se ha transmitido al foco de fractura y ello aumenta la posibilidad de que el tratamiento cerrado no tenga éxito.
– La edad del paciente: los de edad avanzada, con hueso osteopénico, tienden a presentar pérdida de la reducción, sobre todo tardía.
– La extensión de la conminución metafisaria (el defecto metafisario), demostrada por las radiografías o la TAC.
– El desplazamiento secundario después de una reducción cerrada es un predictor de inestabilidad y la manipulación repetida es poco probable que obtenga unos resultados radiológicos satisfactorios.
Tratamiento no quirúrgico
– Todas las fracturas desplazadas deben reducirse de forma cerrada, incluso aunque se considere que será necesario el tratamiento quirúrgico.
– La reducción de la fractura ayuda a reducir la inflamación posterior, disminuye el dolor y alivia la compresión del nervio mediano.
Indicaciones:
– Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.
– Fracturas desplazadas con un patrón de fractura estable, que es esperable que consoliden con unos parámetros radiológicos aceptables.
– Pacientes ancianos con bajas demandas funcionales en quienes la limitación funcional esperable constituye una prioridad menor que los problemas de salud inmediatos y/o el riesgo quirúrgico.
Técnica de reducción cerrada (fractura con desviación dorsal):
– La analgesia para la reducción cerrada puede realizarse mediante bloqueo anestésico intrafocal con sedación intravenosa suplementaria, anestesia regional intravenosa o sedación consciente.
– El fragmento distal está en hiperextensión.
– Se aplica tracción para reducir el fragmento distal sobre el fragmento proximal aplicando presión sobre el extremo distal del radio.
– Se coloca una férula braquiopalmar ya sea moldeada, con la muñeca en posición neutra o en ligera flexión.
– Deben evitarse las posiciones extremas de la muñeca y la mano.
– La férula debe dejar las articulaciones metacarpofalángicas libres.
– Una vez ha disminuido la inflamación, se coloca un yeso ya sea moldeado.
– La posición ideal del antebrazo, la duración de la inmovilización y la necesidad o no de un yeso largo (braquiopalmar) continúan siendo controvertidas; ningún estudio prospectivo ha demostrado la superioridad de un método sobre otro.
– Debe evitarse la flexión extrema de la muñeca porque aumenta la presión en el interior del túnel del carpo (y por lo tanto la compresión del nervio mediano), así como la rigidez de los dedos. Las fracturas que para mantener la reducción requieren una flexión máxima de la muñeca podrían necesitar tratamiento quirúrgico.
– El yeso debe mantenerse aproximadamente 6 semanas o hasta que la consolidación sea evidente en las radiografías.
– Es necesario realizar controles radiológicos frecuentes para detectar posibles pérdidas de la reducción.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Lesiones de alta energía.
– Pérdida secundaria de la reducción.
– Conminución, escalón o apertura articular.
– Conminución metafisaria o pérdida ósea.
– Pérdida de apoyo volar con desplazamiento.
– Incongruencia de la articulación radiocubital distal.
– Fracturas expuestas.
Alternativas de técnicas quirúrgicas:
– Agujas percutáneas (incluyendo agujas «intrafocales» de Kapandji)
– Fijación externa (transarticular y no transarticular)
– Reducción abierta y fijación interna (placas dorsales, placas volares no bloqueadas, placas volares bloqueadas, placas moldeables de orificios ajustables).
Agujas percutáneas
– Se utiliza principalmente en las fracturas extraarticulares o en las intraarticulares en dos fragmentos.
– Puede realizarse utilizando dos o tres agujas de Kirschner colocadas a través del foco de fractura, en general desde la apófisis estiloides del radio en dirección proximal y desde el lado dorsocubital del fragmento distal del radio en dirección proximal. También se ha descrito la osteosíntesis transcubital con varias agujas.
– Las agujas percutáneas suelen utilizarse para suplementar un yeso corto (antebraquiopalmar) o un fijador externo. Las agujas se retiran a las 6 a 8 semanas de la cirugía y se mantiene el yeso 2 a 3 semanas más.
Agujas percutáneas «intrafocales» de Kapandji:
– Esta técnica se basa en apuntalar el fragmento distal para evitar su desplazamiento secundario.
– Se introducen las agujas radial y dorsalmente directamente en el foco de fractura. A continuación se ejerce palanca sobre el fragmento distal y las agujas se dirigen hacia la cortical opuesta, intacta, del fragmento proximal.
– Se neutraliza así el desplazamiento dorsal o proximal de los fragmentos.
– Además de ser un método relativamente simple y barato, ha demostrado ser muy eficaz, en especial en los ancianos.
Fijación externa
– A pesar de su baja tasa de complicaciones, desde la aparición de las placas volares bloqueadas ha disminuido su uso.
Fijación externa transarticular:
– Se restablecen la longitud y la inclinación del radio mediante ligamentotaxis, pero en raras ocasiones se consigue recuperar la inclinación palmar.
– La fijación externa sola no es lo suficientemente estable como para evitar cierto grado de colapso y de pérdida de la inclinación palmar durante el proceso de consolidación. Puede ser necesario utilizar agujas de Kirschner suplementarias.
– Debe evitarse aplicar una distracción excesiva porque puede ocasionar rigidez de los dedos, que puede reconocerse por un aumento de la distancia intercarpiana en las imágenes radioscópicas intraoperatorias.
– Los clavos del fijador se mantienen durante 6 a 8 semanas.
Fijación externa no transarticular:
– Este fijador estabiliza la fractura del radio distal con los clavos situados únicamente en el radio, proximales y distales al foco de fractura.
– Requiere que el segmento distal no esté fragmentado y sea lo suficientemente grande.
– Puede ser mejor que el fijador transarticular para poder conservar la inclinación volar, prevenir los defectos de alineación del carpo y también mejorar los resultados de fuerza del puño y función de la mano.
Reducción abierta y fijación interna
Placas dorsales:
– Presentan algunas ventajas teóricas. La mayoría de los cirujanos están acostumbrados a este abordaje, que evita las estructuras neurovasculares de la cara palmar. El fijador se coloca en la cara de compresión de la fractura y neutraliza las fuerzas que tienden a colapsarla.
– Inicialmente esta técnica mostró buenos resultados y con la ventaja teórica de una recuperación más precoz de la función y un restablecimiento más anatómico que los logrados con la fijación externa.
– La colocación de placas dorsales se ha asociado a complicaciones en los tendones extensores.
Placas volares no bloqueadas:
– La principal indicación es la placa de neutralización para la fractura volar por cizallamiento de Barton.
– Este montaje puede no ser capaz de mantener la reducción de la fractura si hay conminución dorsal.
Placas volares bloqueadas:
– Las placas volares bloqueadas han aumentado su popularidad porque han demostrado que son capaces de estabilizar las fracturas distales del radio con conminución dorsal.
– Han superado al fijador externo como la forma de tratamiento más utilizada para la fijación de las fracturas distales del radio.
Placas moldeables de orificios ajustables:
– Se han recomendado para los patrones de fractura más complejos que afectan a varias zonas de las columnas radial y cubital.
Métodos complementarios de fijación
– La fractura puede suplementarse con un autoinjerto, un aloinjerto o un injerto sintético.
– Para estabilizar los fragmentos más pequeños, es posible utilizar agujas de Kirschner complementarias.
Reducción de las fracturas intraarticulares asistida mediante artroscopia:
– Aunque la artroscopia tiene un valor incalculable para el diagnóstico de las lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas del radio distal, hay controversia sobre si esta técnica proporciona mejores resultados funcionales que las técnicas convencionales.
– Las fracturas que más podrían beneficiarse de una cirugía asistida por artroscópica son:
– fracturas articulares sin conminución metafisaria, especialmente aquellas con fragmentos impactados centrales.
– fracturas con evidencia de una lesión importante del ligamento interóseo o del fibrocartílago triangular, sin una gran fractura de la base de la apófisis estiloides del cúbito.
Fracturas de la apófisis estiloides del cúbito
– Las indicaciones para la fijación de una fractura de la estiloides del cúbito son controvertidas.
– Algunos autores aconsejan la fijación de las fracturas desplazadas de la base de la apófisis estiloides del cúbito.
COMPLICACIONES
– Disfunción del nervio mediano: su tratamiento es controversial, aunque hay consenso general en los siguientes casos:
– Una lesión completa del nervio mediano que no mejora tras la reducción de la fractura requiere evaluación quirúrgica (raro).
– Una disfunción del nervio mediano que se desarrolla después de la reducción obliga a retirar la férula y colocar la muñeca en posición neutra; si no hay mejoría, debe considerarse la realización de una evaluación y la liberación del túnel del carpo.
– Una lesión incompleta en una fractura que necesita tratamiento quirúrgico es una indicación relativa para la apertura del túnel del carpo.
– Consolidación en mala posición (malunión) o pseudoartrosis: típicamente es el resultado de una reducción o una estabilización inadecuadas de la fractura; puede necesitar fijación interna con o sin osteotomía con injerto óseo. En el anciano, la consolidación en mala posición (malunión) sin deterioro funcional suele ser la regla.
– Complicaciones de la fijación externa: incluyen el síndrome de dolor regional complejo, la infección del trayecto de los clavos, la rigidez de muñeca y dedos, las fracturas a través de los lugares de los clavos y la neuropatía sensitiva del nervio radial. Se aconseja colocar los clavos bajo visión directa para identificar los ramos del nervio radial superficial.
– Artrosis postraumática: es consecuencia de la lesión de las articulaciones radiocarpiana y/o radiocubital y señala la necesidad de restablecer la anatomía de la superficie articular.
– Rigidez de los dedos, la muñeca y el codo: se produce especialmente con la inmovilización prolongada con un yeso o con un fijador externo; destaca la necesidad de establecer una terapia ocupacional intensa para movilizar los dedos y el codo mientras se mantiene la inmovilización de la muñeca, así como de una pauta de fisioterapia supervisada una vez retirada la inmovilización.
– Roturas tendíneas: como complicación, precoz o tardía, pueden producirse roturas tendíneas, con más frecuencia del tendón extensor largo del pulgar, incluso en fracturas mínimamente desplazadas. La degeneración del tendón debida a la interrupción de los vasos de la vaina tendinosa, así como el atrapamiento mecánico en el callo de fractura, puede ocasionar la rotura de las fibras tendíneas. La utilización de placas dorsales se ha asociado frecuentemente a complicaciones en los tendones extensores.
– Inestabilidad mediocarpiana: ej. inestabilidad dorsal o volar del segmento intercalado, puede ser consecuencia de una lesión de los ligamentos radiocarpianos o de una rotura del reborde dorsal o volar del radio distal.