INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Presentan una distribución bimodal: en los jóvenes, como resultado de un traumatismo de alta energía y en los ancianos por una simple caída.
– La incidencia de las fracturas del olécranon en la población adulta es de 11,5 por 100.000 personas y año.
– Suponen de un 8% a un 10% de todas las fracturas del codo.
Anatomía
– La apófisis coronoides continúa el borde distal de la escotadura sigmoidea mayor (semilunar), que se articula con la tróclea. Esta articulación sólo permite la movilidad alrededor del eje de flexión-extensión y con ello proporciona estabilidad intrínseca a la articulación del codo.
– La superficie articular cartilaginosa está interrumpida por una cresta transversal conocida como «zona desnuda».
– En la parte posterior, el tendón del tríceps envuelve la cápsula articular antes de insertarse sobre el olécranon. Una fractura de olécranon desplazada implica una rotura funcional del mecanismo del tríceps y produce pérdida de la extensión activa del codo.
– El centro de osificación del olécranon aparece a los 10 años de edad y se fusiona alrededor de los 16 años de edad. Las placas epifisarias pueden persistir en los adultos; estos casos generalmente son bilaterales y en ocasiones se constata un patrón familiar hereditario.
– La posición subcutánea del olécranon lo convierte en una estructura vulnerable a los traumatismos directos.
Mecanismo de lesión
– Hay dos mecanismos frecuentes y cada uno de ellos resulta en un patrón de fractura predecible:
– Directo: una caída que golpee directamente el codo o un traumatismo directo sobre el olécranon producen, de forma característica, una fractura conminuta del olécranon (menos frecuente).
– Indirecto: una contracción excéntrica del tríceps intensa y súbita, estando el codo en flexión, produce típicamente una fractura transversa u oblicua (más frecuente).
– La combinación de estos dos mecanismos puede producir una fractura desplazada conminuta o, en casos de extrema violencia, una luxofractura con desplazamiento anterior del fragmento distal del cúbito y de la cabeza del radio.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes suelen acudir sujetándose la extremidad superior con la mano contralateral y con el codo en semiflexión. La presencia de abrasiones sobre el olécranon o en la mano puede ser indicativa del mecanismo de lesión.
– El examen físico puede mostrar un defecto palpable en el foco de fractura. La incapacidad para extender el codo de forma activa contra la gravedad indica una discontinuidad en el mecanismo del tríceps.
– Debe realizarse una meticulosa evaluación neurovascular porque puede haber una lesión asociada del nervio cubital, en especial en las fracturas conminutas producidas por traumatismos de alta energía.
Evaluación por imágenes
– Deberán solicitarse las proyecciones anteroposterior y lateral estándar del codo. Es imprescindible realizar una proyección lateral pura, que pone de manifiesto la extensión de la fractura, el grado de conminución y el grado de compromiso de la superficie articular, así como la presencia o ausencia de desplazamiento de la cabeza del radio.
– Es necesario revisar ya sea la proyección anteroposterior para descartar otras fracturas o luxaciones asociadas. El húmero distal puede ocultar detalles de la fractura del olécranon.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Mayo
– Esta clasificación considera tres factores que influyen directamente en el tratamiento: desplazamiento de la fractura, conminución y estabilidad humerocubital.
– Tipo I: fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas. Se subclasifican en no conminutas (tipo IA) y conminutas (tipo IB). El tratamiento es no quirúrgico.
– Tipo II: fracturas con desplazamiento del fragmento proximal sin inestabilidad asociada del codo. Necesitan tratamiento quirúrgico. Tipo IIA: las fracturas no conminutas pueden tratarse con un obenque. Tipo IIB: las fracturas conminutas pueden necesitar una fijación con placa.
– Tipo III: fracturas con inestabilidad de la articulación humerocubital. Necesitan tratamiento quirúrgico.
Clasificación de Schatzker
– Está basada en el patrón de fractura.
– Transversa: ocurre en la parte más profunda de la escotadura sigmoidea y representa una luxofractura producida por una tracción repentina y violenta tanto del tríceps como del braquial, o más raramente debido a un traumatismo directo.
– Transversa-impactada: un traumatismo directo produce conminución y depresión de la superficie articular.
– Oblicua: es el resultado de una lesión por hiperextensión; comienza en la zona media de la escotadura sigmoidea y se extiende en dirección distal.
– Fracturas conminutas con lesiones asociadas: se producen por traumatismos directos de alta energía; las fracturas de la apófisis coronoides pueden ocasionar inestabilidad.
– Oblicua-distal: la fractura se extiende en dirección distal desde la apófisis coronoides y compromete la estabilidad del codo.
– Luxofracturas: generalmente se asocian a traumatismos graves.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del radio/cúbito proximal: A1
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
– Restablecer las superficies articulares.
– Restablecer y conservar el mecanismo extensor del codo.
– Recuperar la movilidad del codo y prevenir la rigidez.
– Prevenir las complicaciones.
Tratamiento no quirúrgico
– Se reserva para las fracturas no desplazadas y para algunas desplazadas en ancianos con baja demanda funcional.
– Muchos autores proponen inmovilizar el brazo con un yeso braquiopalmar o en un cabestrillo con el codo en 45° a 90° de flexión, aunque en pacientes colaboradores puede utilizarse una férula posterior o una órtesis, e iniciar gradualmente la movilidad transcurridos 5 a 7 días.
– Deben realizarse radiografías de control a los 5 a 7 días de iniciar el tratamiento para descartar un desplazamiento de la fractura. La consolidación generalmente no se produce hasta pasadas 6 a 8 semanas.
– En general, la fractura presenta una estabilidad adecuada a las 3 semanas, que permite retirar el yeso e iniciar ejercicios de rango de movilidad protegidos, evitando los ejercicios de extensión activa y la flexión de más de 90°.
Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones:
– Pérdida de continuidad del mecanismo extensor (cualquier fractura desplazada).
– Incongruencia articular.
– Tipos de tratamiento quirúrgico:
– Obenque: la colocación de un obenque (banda de tensión) apoyado en dos agujas de Kirschner paralelas sigue siendo el tratamiento de elección. Este montaje contrarresta las fuerzas de tensión y las transforma en fuerzas de compresión y está indicado para las fracturas de olécranon de tipo avulsión.
Obenque o banda de tensión de olécranon
– Fijación intramedular: puede utilizarse un tornillo de esponjosa de 6,5 mm para comprimir los fragmentos. El tornillo debe tener la suficiente longitud para tomar presa distal en el canal medular y obtener una fijación adecuada. Puede usarse junto con un sistema de obenque (descrito anteriormente). Con la técnica del tornillo hay que tener en cuenta que el conducto intramedular del cúbito está arqueado y puede desplazar la fractura según avanza el tornillo.
– Placa y tornillos: se utilizan en las fracturas conminutas de olécranon, en las fracturas de Monteggia y en las luxofracturas de olécranon. También debe colocarse una placa en las fracturas que se extienden distales a la apófisis coronoides. Cuando la placa se sitúa en la cara lateral se producen menos problemas de rechazo al material de osteosíntesis.
– Escisión (con reparación del tendón del tríceps): esta indicada en las pseudoartrosis, en las fracturas conminutas, en los ancianos con importante osteopenia y baja demanda funcional y en las fracturas extraarticulares.
Tratamiento postoperatorio
– Debe colocarse una férula posterior de codo.
– Tras una reparación estable, es aconsejable iniciar los ejercicios de rango de movilidad de forma precoz.
COMPLICACIONES
– Puede aparecer rechazo al material de osteosíntesis hasta en el 80% de los casos. En un 34% a un 66% de los pacientes puede ser necesario retirar el material.
– Se produce fallo mecánico del material en un 1% a un 5% de los casos.
– La infección ocurre en un 0% a un 6%.
– La migración de las agujas ocurre en un 15%.
– Puede producirse una neuritis cubital en un 2% a un 12%.
– Puede formarse hueso heterotópico en un 2% a un 13%.
– Se produce pseudoartrosis en un 5%.
– Rigidez: la disminución del rango de movilidad del codo puede complicar hasta el 50% de los casos, en especial la pérdida de extensión, aunque la mayoría de los pacientes no presentan ninguna limitación o sólo leve.