Fracturas de diáfisis y metáfisis

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Radiografía huesos largos ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea informe

Introducción

Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deformidad, impotencia funcional, pérdida de los ejes del miembro, equimosis, crépito óseo y movilidad anormal del segmento. El diagnóstico de las fracturas de huesos largos se confirma mediante radiografía simple, en al menos dos proyecciones (generalmente anteroposterior y lateral), debido a que no siempre se puede ver la fractura en una sola proyección. En algunos casos se requieren proyecciones adicionales, por ejemplo, en el estudio de fracturas de muñeca, codo, hombro y tobillo. En ocasiones conviene realizar radiografía del miembro contralateral para comparar; esto es especialmente útil en niños, donde las líneas de los núcleos de osificación pueden confundirse con líneas de fractura.

El estudio radiográfico permite:

– Confirmar la existencia de la fractura.

– Informar de las características anatómicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico.

– En lesiones en que el diagnóstico es evidente (por ejemplo, luxación del hombro o cadera), la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas (siguiendo con el ejemplo anterior, fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo).

– Defensa Médico-legal: Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando, no detectando la existencia de una fractura, se realizó un diagnóstico y un tratamiento equívoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de juicios legales.

Por lo tanto, es una buena práctica clínica que, ante la más mínima sospecha de fractura de huesos largos, se exijan buenas radiografías. El no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiológico

La toma de una radiografía debe cumplir ciertas exigencias mínimas, con el fin de evitar que esta se convierta en una fuente de graves errores de interpretación.

– Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetración.

– El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. Deben exigirse radiografías bien centradas.

– El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre sí. Algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura, tres o más planos de incidencia.

– La placa radiográfica debe incluir, por lo menos, una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal.

Una fractura diafisiaria del cúbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de tercio distal de tibia, cuya radiografía no muestra todo el peroné, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Errores de procedimiento de este tipo, conllevan en ocasiones a gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.

– Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. Una radiografía correctamente tomada, muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. En cambio, una radiografía con gran penetración de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra- esquelética aparece densamente oscura. Una radiografía de poca penetración (blanda), muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta ósea aparece como densamente calcificada.

– Por último, no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos que muestran las articulaciones en determinadas posiciones funcionales. Tales son, por ejemplo, radiografías de rodilla, con posición forzada en valgo o varo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexión o extensión (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de complejos ligamentarios tibio peroneos o laterales y mediales del tobillo)

Interpretación y descripción de una radiografía

El proceso de interpretación de una radiografía es fundamental para el diagnóstico y manejo de las fracturas de huesos largos. Una interpretación detallada y sistemática permitirá minimizar los errores diagnósticos y terapéuticos.

A continuación se enumeran los pasos a seguir para la interpretación de una radiografía de huesos largos:

1. Como en cualquier otro examen médico, lo primero que se debe verificar es que el examen que se tiene en mano corresponda al paciente que estamos atendiendo.

2. Proyección de la radiografía: Al interpretar una radiografía, siempre debe especificarse la proyección en la que fue tomada (anteroposterior, lateral, oblicua, etc.).

3. En el caso de las extremidades, especificar el lado. (izquierda o derecha)

4. Hueso comprometido (húmero, femur, tibia, etc.).

5. Ubicación del rasgo de fractura: Una vez que se ha identificado el hueso afectado, se debe determinar si la fractura se encuentra en la epífisis, metáfisis o diáfisis del hueso. En el caso de fracturas diafisiarias, especificar si esta se encuentra en el tercio proximal, medio o distal. La distinta estructura del hueso largo hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes, lo que determina que la sintomatología, evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente.

a) Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis, que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. Con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se impactan uno dentro del otro.

Fracturas de este tipo son de rápida consolidación, lo que determina que las tentativas de reducción, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; después de sólo algunos días, los fragmentos pueden estar sólidamente adheridos, de modo que su reducción ortopédica puede ser imposible.

En resumen, las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales:

– Generalmente son enclavadas/impactadas.

– Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares).

– La consolidación es muy rápida.

– El daño directo o indirecto de partes blandas peri-articulares, lleva consigo el riesgo de rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).

b) Fracturas metafisiarias: Poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes:

– Es una región ósea muy bien irrigada.

– Está sujeta a la acción de potentes masas musculares.

– Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. No son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas, tendinosas, etc.

– Es la zona de la fisis (cartílago de crecimiento) en niños

Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, así como en su tratamiento:

– Son fracturas de consolidación rápida.

– Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por fuerzas distractoras de masas musculares insertas en ellos (por ejemplo, las fracturas de la metáfisis superior del húmero).

– Son de difícil reducción e inestables. Con frecuencia son de indicación quirúrgica.

– Constituyen una amenaza de lesión directa (compresión, contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea; la fractura de la metáfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).

– Cuando se producen en niños, puede haber compromiso de la fisis, con el consecuente cierre prematuro del cartílago de crecimiento.
Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas, por lo mismo es importante examinar el estado circulatorio y neurológico en estos pacientes.

c) Fracturas diafisiarias: Se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la acción de las masas musculares y, en determinados huesos (fémur y húmero), pueden adquirir características muy especiales:

Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos.

– Son de dificultad de reducción variable, la que dependerá principalmente del tipo de rasgo de fractura y su posición en la diáfisis.

– A menudo son inestables.

– Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral), nerviosos (n. radial en la fractura del húmero) o de tejidos blandos y piel (fractura de tibia).

– En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares y, por lo tanto, con irrigación periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidación retardada o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito, por ejemplo).
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6. Grado de compromiso óseo:

– Fracturas incompletas: Están constituidas por fisuras óseas corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo- extensión, compresión o rotación de pequeña intensidad. Pueden ocurrir por trauma de baja energía recurrente. Ejemplos: Fracturas en tallo verde (propias del niño), fracturas «por cansancio o fatiga», etc.

– Fracturas de rasgo único o simple.

– Fracturas segmentarias: Son aquellas que presentan dos rasgos de fractura, formándose tres fragmentos óseos. Son frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura corre el riesgo de evolucionar con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis, dado el grave daño vascular producido en uno o ambos rasgos de fractura.

– Fracturas multifragmentarias (o conminutas): Corresponden a fracturas con varios (≥3) o incontables rasgos y fragmentos. Pueden comportarse de forma variable, dependiendo de la energía que las produjo. El riesgo de pseudoatrosis o falla en la consolidación dependerá de muchos factores (edad, estado de salud del paciente, energía que produjo la fractura, cantidad de fragmentos y su vascularización, segmento de hueso afectado, etc.) Con frecuencia deben ser reducidos y fijados quirúrgicamente dada la dificultad que mantengan una posición de reducción adecuada.

7. Dirección del rasgo de fractura:

– Fracturas transversales: Son provocadas por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente no hay gran desviación de los fragmentos, son de fácil reducción y estables, lo que determina que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable.

– Fracturas oblicuas: Son provocadas por un mecanismo de flexión. Con frecuencia presentan un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa). Suelen ser difíciles de reducir, inestables y, cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidación. En general constituyen fracturas de tratamiento difícil.

– Fracturas espiroideas o helicoidales: Son provocadas por un mecanismo de torsión. Muy frecuentes en tibia y húmero. Son de muy difícil reducción, notoriamente inestables, de rasgos agresivos (cortantes y punzantes). Es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur), de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

– Fracturas por aplastamiento: Los segmentos de la fractura se encuentran impactados uno dentro del otro.

– Fracturas por arrancamiento o avulsivas: Los segmentos de la fractura son fracturados y desplazados por tracción musculo- tendínea.

8. Desviación de los fragmentos: En caso que esté presente, debe especificarse el tipo de desviación de los fragmentos óseos. Esto se determina viendo el segmento distal de la fractura, el cual se puede encontrar:

– Sin desviación, por ejemplo, en fracturas de rasgo único y horizontal. – Impactado: fragmento distal introducido en el segmento proximal.

– Cabalgado: segmento más proximal al lado del segmento más distal. Está determinado por contractura muscular; frecuente en fracturas de diáfisis humeral y femoral.

– Varo o valgo: deformidad en el plano coronal. Varo: segmento distal hacia la línea media. Valgo: segmento distal hacia lateral.

– Antecurvatum o recurvatum: deformidad en el plano sagital. Antecurvatum: vértice del ángulo hacia anterior. Recurvatum: vértice del ángulo hacia posterior.

– Rotación interna o externa.

Todos estos desplazamientos están determinados ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares. Es importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos al intentar realizar maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. A menudo, la acción muscular constituye un obstáculo importante que puede dificultar o impedir la reducción y/o contención de los extremos óseos en una posición de reducción adecuada. En ese hecho nace, con frecuencia, la indicación de reducción y fijación quirúrgica.

En caso que la fractura tenga una clasificación específica, como médicos generales, debemos intentar incluirla en su descripción. Por ejemplo: Clasificación de Schatzker en fractura de platillos tibiales, clasificación de Garden en fracturas de cuello femoral, clasificación de Winquist en fracturas de diáfisis femoral, etc.

Solicitud de imágenes radiológicas según sospecha clínica de fractura

Tratamiento de fracturas: generalidades

El tratamiento específico y definitivo de las fracturas varía enormemente caso a caso. Éste dependerá del hueso afectado, segmento afectado, tipo de fractura, grado de conminución y desplazamiento, condiciones específicas de la fractura (expuesta o no por ejemplo), condición clínica del paciente, edad de éste, etc…

Como médicos generales debemos saber el tratamiento inicial de toda fractura en especial si el paciente requerirá traslado. Ante una fractura debemos:

– Realizar un ABC del paciente. Buscar SIEMPRE otras lesiones que pueden pasar desapercibidas por la fractura, y que pueden llegar a ser de mayor relevancia en el pronóstico vital del paciente.

– Evaluar compromiso neurovascular de la extremidad afectada. Si existe, es muy importante describirlo ya que puede determinar cambios de conducta importante en el manejo del paciente y a la vez servirnos de defensa médico legal. (Ej: lesión neurológica existía previo a la reducción)

– Inmovilizar segmento afectado: Utilizar lo que tengamos a nuestro alcance, mientras tengamos la precaución de acolchar el material que utilicemos de forma de proteger la piel y partes blandas. Uso desde tablillas, bastones, férulas neumáticas o de yeso, etc.

– Aportar analgesia: Lo que utilicemos cambiará caso a caso (condición clínica del paciente). Recordar preguntar por alergias y eventos adversos a drogas. Paracetamol, AINEs y opioides son buenas alternativas. Utilizaremos tanto lo que tengamos disponible como lo que sepamos manejar como médicos. Se puede recurrir a anestesia intrafocal con lidocaína en determinados caso.