Fracturas diafisiarias de húmero

INTRODUCCIÓN

Epidemiología
– Es una lesión frecuente, que representa del 3% al 5% de todas las fracturas.
– Su incidencia es de 14,5 por 100.000 personas/año.
– Un 2% a un 10% son fracturas expuestas.
– El 60% afecta al tercio medio de la diáfisis, el 30% al tercio proximal y el 10% al tercio distal.
– Presenta una distribución bimodal, con un peak en la tercera década en los hombres y un peak en la séptima década en las mujeres.

Anatomía
– La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo pectoral mayor hasta la cresta supracondílea. En esta región, la sección transversa varía desde cilíndrica hasta aplanada en dirección antero-posterior.
– La irrigación de la diáfisis del húmero procede de ramas perforantes de la arteria braquial. La principal arteria nutricia penetra en la cara medial del húmero distal a la región mediodiafisaria.
– Las inserciones musculotendinosas en el húmero definen el patrón de desplazamiento característico de la fractura.

Mecanismo de lesión
– Directo (más frecuente): el traumatismo directo sobre el brazo por un golpe, o en un accidente de tránsito, produce una fractura transversa o conminuta.
– Indirecto: una caída con el brazo extendido o una lesión por rotación ocasiona fracturas espiroídeas u oblicuas, especialmente en los ancianos. De forma poco frecuente, se han observado fracturas de la diáfisis del húmero en lanzadores debido a una contracción muscular extrema.
– El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada:
– Compresión: fracturas del húmero proximal o distal.
– Flexión: fracturas transversas de la diáfisis del húmero.
– Torsión: fracturas espiroídeas de la diáfisis del húmero.
– Torsión y flexión: fracturas oblicuas, generalmente acompañadas por un fragmento en ala de mariposa.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– Los pacientes con una fractura de la diáfisis del húmero se presentan de forma característica, con dolor, aumento de volumen, deformidad y acortamiento del brazo lesionado.
– Es imprescindible realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a la función del nervio radial. En casos de aumento de volumen extrema, es necesario realizar exploraciones neurovasculares seriadas y, en ocasiones, medir la presión compartimental.
– Frecuentemente la evaluación demuestra una inestabilidad evidente con crepitación a la movilización suave.
– Hay que diferenciar las abrasiones y heridas menores de las fracturas expuestas.
– La extensión intraarticular de una fractura expuesta puede demostrarse mediante la inyección intraarticular de suero fisiológico en un sitio distante de la herida y observando si sale el líquido por la herida.

Evaluación por imágenes
– Deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral del húmero, incluyendo las articulaciones del hombro y del codo en cada una de ellas. Para obtener proyecciones ortogonales, es necesario girar 90° al paciente, NO el brazo (proyección transtorácica lateral), ya que la manipulación de la extremidad sólo produce rotación del fragmento distal.
– En casos de gran desplazamiento o conminución, las proyecciones bajo tracción pueden ayudar a definir el patrón de fractura.
– La TAC, el cintigrama óseo y la RM raramente están indicadas, excepto en caso de sospecha de una fractura patológica.

CLASIFICACIÓN

Clasificación descriptiva
– Abierta o cerrada.
– Localización: tercio proximal, tercio medio, tercio distal.
– Grado: no desplazada, desplazada.
– Dirección y características: transversa, oblicua, espiroídea, segmentaria, conminuta.
– Condiciones intrínsecas del hueso.
– Extensión articular.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas del tercio medio del húmero

TRATAMIENTO

– El objetivo es conseguir la consolidación del húmero con una alineación aceptable y restablecer la función previa a la lesión.
– Para seleccionar el tratamiento, hay que tener en cuenta tanto las características del paciente como las de la fractura, incluyendo la edad y el grado de función, la presencia de lesiones asociadas, la situación de las partes blandas y el patrón de la fractura.

Tratamiento no quirúrgico
– Los requerimientos para un tratamiento no quirúrgico son:
– Conocimiento, por parte del facultativo que está tratando la lesión, de los vectores de fuerza posturales y musculares que deben ser controlados.
– Seguimiento cercano del paciente.
– Paciente colaborador y, a ser posible, capaz de permanecer incorporado y caminar.
– Una reducción aceptable.
– La mayoría de las fracturas diafisarias (sobre el 90%) consolidan con tratamiento no quirúrgico.
– Una angulación anterior de 20°, una deformidad en varo de 30° y una traslación del foco de hasta 3 cm son aceptables y no comprometen ni la función ni la apariencia de la extremidad.

Yeso colgante:
– Utiliza la tracción ejercida por el peso del yeso y del brazo para reducir la fractura.
– Entre sus indicaciones, se incluyen las fracturas de la porción central de la diáfisis del húmero desplazadas y acortadas y especialmente las fracturas espiroídeas u oblicuas. Una fractura transversa u oblicua corta constituye una contraindicación relativa, pues pueden producirse una distracción interfragmentaría y complicaciones con la consolidación.
– El paciente debe permanecer incorporado o semiincorporado durante todo el tiempo con el yeso en una posición pendiente para que éste sea eficaz.
– Puede sustituirse por una órtesis funcional una vez formado el callo precoz.
– La consolidación se consigue en más del 95% de los casos.

Férula de coaptación:
– Utiliza la tracción por gravedad y la presión hidrostática para obtener la reducción de la fractura, pero con mayor estabilidad y menor distracción que el yeso colgante. El antebrazo se mantiene suspendido mediante una cinta alrededor de la muñeca.
– Está indicada para el tratamiento agudo de las fracturas de la diáfisis del húmero con mínimo acortamiento y para las fracturas oblicuas cortas o transversas, que podrían desplazarse si se utilizara un yeso colgante.
– Entre sus desventajas están la irritación de la axila y la posibilidad de que se deslice la férula.
– Con frecuencia se sustituye por una órtesis funcional pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión.

Inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau):
– Se utiliza en ancianos y niños que no toleran otros métodos de tratamiento y en quienes la comodidad es uno de los objetivos primarios.
– Está indicada en las fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas que no necesitan reducción.
– Es posible realizar ejercicios de péndulo pasivo pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión.
– Puede sustituirse por una órtesis funcional 1 a 2 semanas después de la lesión.

Espica de yeso de hombro:
– Se usa poco, porque para sus indicaciones se suele realizar tratamiento quirúrgico.
– Está indicada cuando el patrón de fractura necesita aplicar a la extremidad superior una importante abducción y rotación externa.
– Entre sus desventajas están la dificultad para su correcta colocación, el volumen y el peso del yeso, la irritación cutánea, el malestar del paciente y la incómoda posición de la extremidad superior.

Órtesis funcional:
– Utiliza la presión hidrostática de las partes blandas para obtener y mantener el alineamiento de la fractura a la vez que permite la movilidad de las articulaciones adyacentes.
– Típicamente se aplica pasadas 1 a 2 semanas desde la lesión, después del tratamiento con yeso colgante o férula de coaptación y una vez ha disminuido la inflamación.
– Consiste en unas láminas de polietileno, anterior y posterior (o medial-lateral), que se mantienen unidas mediante cintas de velcro.
– Su éxito depende de que el paciente permanezca incorporado y tense la órtesis a diario.
– Está contraindicada en las lesiones graves de partes blandas, si no hay cooperación del paciente y si no es posible obtener o mantener una reducción aceptable de la fractura.
– Es posible utilizar una cinta alrededor de la muñeca para sujetar el antebrazo, pero si se utiliza un cabestrillo puede producirse una angulación en varo.
– La órtesis funcional se utiliza un mínimo de 8 semanas desde la fractura o hasta obtener evidencia radiológica de la consolidación.

Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
– Paciente politraumatizado.
– Reducción cerrada inadecuada o consolidación en mala posición (malunión) inaceptable.
– Fractura patológica.
– Lesión vascular asociada.
– «Codo flotante».
– Fracturas segmentarias.
– Extensión intraarticular.
– Fracturas bilaterales de húmero.
– Fracturas expuestas.
– Déficit neurológico después de un traumatismo penetrante.
– Parálisis del nervio radial tras la manipulación de la fractura (controversial).
– Pseudoartrosis.

Abordajes quirúrgicos:
– Abordaje anterolateral: de elección en las fracturas del tercio proximal del húmero. El nervio radial se identifica en el intervalo existente entre el braquial y el braquiorradial y se sigue en dirección proximal. Se divide el músculo braquial para permitir el acceso a la diáfisis. Este abordaje puede ampliarse proximalmente hasta el hombro o distalmente hasta el codo.
– Abordaje anterior: sigue el intervalo existente entre los músculos bíceps y braquial.
– Abordaje posterior: proporciona una exposición excelente de la mayor parte del húmero, pero no puede ampliarse en dirección proximal hasta el hombro; desarrolla el intervalo muscular existente entre las cabezas lateral y larga del bíceps. Divide la cabeza medial. Es necesario identificar el nervio radial en el canal de torsión, generalmente en la porción media del brazo.

Técnicas quirúrgicas
Reducción abierta y fijación con placas:
– Se asocia con los mejores resultados funcionales. Permite la reducción directa de la fractura y la fijación estable de la diáfisis del húmero sin lesionar el manguito de los rotadores.
– Pueden utilizarse las radiografías del húmero contralateral, no lesionado, para la planificación preoperatoria.
– Típicamente se utiliza una placa de compresión dinámica de 4,5 mm (de grandes fragmentos), fijando de 6 a 8 corticales tanto en el fragmento proximal como en el fragmento distal.
– Cuando sea posible, deben emplearse tornillos de compresión interfragmentaria.
– Hay que conservar las inserciones musculares en los fragmentos en ala de mariposa.

Fijación intramedular:
– Entre sus indicaciones se incluyen:
– Fracturas segmentarias en las cuales la osteosíntesis con placas se asociaría a una amplia disección de partes blandas.
– Fracturas del húmero en pacientes con osteopenia extrema.
– Fracturas patológicas del húmero.
– El clavo intramedular humeral anterógrado se asocia a una gran incidencia de dolor de hombro.
– Se dispone de dos tipos de clavos intramedulares para la diáfisis del húmero: flexibles y bloqueados.

Clavos flexibles:
– Fundamento: se rellena el canal medular con múltiples clavos para conseguir una reducción por interferencia.
– Estos clavos proporcionan relativamente poca estabilidad.
– Deben reservarse para las fracturas diafisarias del húmero con patrones transversos o con mínima conminución.

Clavos bloqueados:
– Pueden bloquearse en su porción proximal y distal, de modo que proporcionen estabilidad rotatoria y axial.
– En el clavo intramedular anterógrado es posible que el nervio circunflejo se lesione durante la introducción de los tornillos de bloqueo proximal. Los tornillos que sobresalgan más allá de la cortical medial pueden comprimir el nervio circunflejo durante la rotación interna. Debe evitarse la colocación de tornillos en dirección anteroposterior por la posibilidad de lesionar el tronco principal del nervio circunflejo.
– El bloqueo distal generalmente consiste en un único tornillo situado en el plano anteroposterior. Los tornillos de bloqueo distal pueden introducirse mediante técnicas abiertas, de anterior a posterior o de posterior a anterior, para minimizar el riesgo de lesión neurovascular. Los tornillos colocados de lateral a medial pueden lesionar el nervio cutáneo antebraquial lateral y el nervio radial.

– Independientemente del tipo de clavo, en general es posible introducirlo de forma anterógrada o retrógrada.
– Si se opta por una técnica anterógrada, la mayoría de los dispositivos intentan evitar el manguito de los rotadores para minimizar los problemas postoperatorios del hombro.
– Debe enterrarse la parte proximal del clavo para evitar un atrapamiento subacromial.

Fijación externa:
– Entre sus indicaciones se incluyen:
– Pseudoartrosis infectadas.
– Pacientes quemados con fracturas.
– Fracturas expuestas con importante pérdida de partes blandas.
– Sus complicaciones incluyen la infección del trayecto de los clavos, la lesión neurovascular y la pseudoartrosis.

Rehabilitación postoperatoria
Inmediatamente después de la cirugía deben comenzarse los ejercicios de rango de movilidad de la mano y la muñeca; según vaya disminuyendo el dolor, se introducen los ejercicios de rango de movilidad del hombro y el codo.
COMPLICACIONES

Lesión del nervio radial
– Hasta en el 18% de los casos, es más frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque es más conocida su asociación a la fractura de Holstein-Levis del tercio distal, que puede atrapar o lesionar el nervio a su paso a través del tabique intermuscular.
– La mayoría de las lesiones son neuroapraxias o axonotmesis; la función se recuperará en 3 a 4 meses; la sección nerviosa es más frecuente en los traumatismos penetrantes.
– En las parálisis secundarias que se producen durante la reducción de la fractura, no está claramente establecido si la cirugía, comparada con el tratamiento no quirúrgico, mejora la tasa final de recuperación.
– Si en el estudio electrodiagnóstico o en los estudios de velocidad de conducción nerviosa no hay evidencia de recuperación pasados 3 a 4 meses, debe realizarse una evaluación quirúrgica diferida.
– Ventajas de la evaluación nerviosa tardía versus la precoz:
– Ha transcurrido el tiempo suficiente para que se produzca una recuperación de una neuroapraxia o de una neurotmesis.
– Es posible evaluar con precisión la lesión nerviosa.
– La fractura asociada puede haber consolidado.
– El resultado de una reparación nerviosa secundaria es igual al de la reparación primaria.

Lesión vascular
– Es poco frecuente, pero puede asociarse a fracturas de la diáfisis del húmero que seccionan o perforan la arteria braquial, o a traumatismos penetrantes.
– La arteria braquial tiene mayor riesgo de lesionarse en el tercio proximal y en el tercio distal del brazo.
– Constituye una urgencia ortopédica; la realización de una arteriografía es controversial porque puede retrasar el tratamiento definitivo y aumentar la isquemia de la extremidad.
– La perfusión arterial debe restablecerse en las primeras 6 h.
– Durante la cirugía, deben evaluarse y repararse los vasos, además de estabilizar la fractura.
– Si la viabilidad de la extremidad no está en riesgo, la reparación ósea debe preceder a la reparación vascular.
– Hay que tener en cuenta la posibilidad de realizar una fijación externa.

Consolidación defectuosa
– Se produce pseudoartrosis hasta en el 15% de los casos.
– Los factores de riesgo son las fracturas de los tercios proximal y distal del húmero, un trazo transverso, la distracción del foco, la interposición de partes blandas y la inmovilización inadecuada. Puede necesitar reducción abierta y fijación interna con injerto óseo.
– Consolidación en mala posición (malunión): en ocasiones, no tiene consecuencias funcionales; la musculatura del brazo, junto con la movilidad del hombro, del codo y del tronco, pueden compensar las deformidades angulares, rotacionales y de acortamiento.