Fracturas expuestas

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Definición

Se conoce como fractura expuesta a toda aquella en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado de forma directa o indirecta con el medio externo. Por lo general, son el resultado de traumatismos de alta energía, lo que implica un grado variable de lesión de partes blandas y estructuras óseas, que lleva a la desvascularización, desvitalización y contaminación, con el consecuente riesgo de necrosis, infección de partes blandas y hueso, no unión del hueso fracturado y falla en la cicatrización. Es por esto que se considera una urgencia traumatológica.

El hueso más frecuentemente involucrado en estas fracturas es la tibia, siendo también el que sufre más complicaciones debido a su situación subcutánea, escasa irrigación distal y pobre cobertura de partes blandas.

Clasificación

El pronóstico y el manejo de las fracturas expuestas dependen de la severidad del daño de partes blandas, el grado de contaminación bacteriana y la configuración de la fractura. Es por esta razón que es necesario clasificarlas según los parámetros ya mencionados.

Existen diferentes formas de clasificación de fracturas expuestas. La más conocida es la clasificación de Gustilo y Anderson (1976), utilizada principalmente para el compromiso de huesos largos que la cual aún se mantiene vigente. Recordar que la clasificación debe realizarse después primer aseo quirúrgico y es dinámica (puede ir cambiando en cada caso según la evolución).

Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturas expuestas

*Siempre se consideran fracturas tipo III las ocurridas en ambientes agrícolas, catástrofes naturales o de guerra, amputaciones traumáticas, fracturas segmentarias, por heridas de bala, o más de 8 horas de evolución previo a la atención médica.

Las fracturas de la categoría III posterior al primer aseo quirúrgico se clasifican nuevamente en :

Las fracturas expuestas de manos y pies se clasifican de manera distinta ya que habitualmente presentan buena irrigación de la región afectada, y por lo tanto menor riesgo de infección.

Clasificación fracturas expuestas de manos y pies de Swanson, Szabo y Anderson

Tratamiento

El tratamiento de las fracturas expuestas consta de 3 pilares: aseo quirúrgico, antibióticos y estabilización de la fractura.

El tratamiento incluye los siguientes aspectos:

1. Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS)

2. Hospitalización

3. Aseo inicial en urgencia

4. Inmovilización de la extremidad comprometida

5. Antibioterapia

6. Profilaxis antitetánica

7. Aseo quirúrgico en pabellón

8. Estabilización de la fractura

9. Reconstrucción de partes blandas en caso de necesidad

10. Autoinjerto óseo en caso de necesidad

11. Rehabilitación de la extremidad comprometida

1. Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS)

– Airway: asegurar vía aérea, con el cuidado correspondiente si se sospecha lesión de columna cervical. Evaluar necesidad de intubación endotraqueal.

– Breathing: mantener una ventilación y oxigenación adecuada, suplementar oxígeno.

– Circulation: control de hemorragias, reposición de volumen (2 vías gruesas periféricas), mantenención de la perfusión. Usar
medidas compresivas. No se debe usar torniquete.

– Disability: evaluación neurológica básica, escala de Glasgow.

– Exposure: exponer al paciente, es decir, retirar ropas y algún otro elemento que no permita la adecuada evaluación. !

Ya que habitualmente estas fracturas se deben a accidentes o mecanismos de gran energía, si nos encontramos ante un paciente politraumatizado debemos pedir las radiografías correspondientes: lateral de columna cervical, AP de tórax y AP de pelvis, además de las extremidades involucradas (siempre se debe solicitar 2 proyecciones como mínimo).

Si la fractura ocurre en extremidades es importante realizar una adecuada evaluación neurovascular de la extremidad afectada, ya que si existe compromiso de la perfusión debe ser trasladado urgentemente a un centro donde se pueda resolver el problema. Se debe buscar dirigidamente signos de síndrome compartimental.

Una vez hecha la evaluación inicial, se debe obtener la historia clínica que permita conocer el mecanismo de lesión, la energía involucrada, antecedentes previos, dentro de éstos AMPLE (Alergias, Medicamentos, Embarazo (Pregnancy), enfermedades Previas, útima comida (Last meal) y Eventos y condiciones del accidente (Environment).

2. Hospitalización

3. Aseo inicial de urgencia: el aseo inicial se realiza con suero fisiológico para remover contaminación visible (tierra, etc), y a continuación se cubre la herida con apósito estéril.

4. Inmovilización de la extremidad comprometida: se debe inmovilizar la extremidad afectada, intentando fijar la articulación proximal y distal al hueso fracturado (ej: si compromete tibia, la inmovilización incluye tobillo y rodilla).

5. Antibioterapia: la administración precoz de antibióticos ha demostrado ampliamente la disminución de tasas de infección de fracturas expuestas, y por lo tanto debe ser iniciada lo antes posible. Una revisión sistemática Cochrane demostró que se reduce el riesgo de infección en un 59% al administrar antibióticos. La mayor efectividad se logra si son iniciados dentro de las primeras 3 horas de sufrida la fractura. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son Gram positivos dentro de ellos Staphylococcus Aureus y Streptococcus β-hemolítico. Se debe mantener el esquema por 72 horas, su uso por tiempo más prolongado no ha demostrado mayor disminución de la tasa de infección. Se ha utilizado terapia con antibióticos locales con cemento impregnado de polimetilmetacrilato con reducción de la tasa de infección en combinación con la terapia sistémica, sin embargo estos aún no han sido aprobados por la FDA.

Profilaxis antibiótica de primera línea y alternativas en caso de alergias a penicilinas

*Consideraciones:

– Si el accidente ocurrió en ambiente agrícola se agrega Penicilina sódica 5M UI c/6 horas EV o Metronidazol 500mg c/8 horas ev.

– No se recomienda el uso inicial de Vancomicina por el riesgo de Enterococo resistente.

– Situaciones especiales: sospechar y cubrir los siguientes gérmenes:

• Ambiente agrícola: Clostridium perfringens (Causante de mionecrosis clostridial).
• Agua dulce: Pseudomona Aeruginosa, Aeromona Hidrófila
• Agua salada: Aeromonas, Vibrio y Erysipelothrix.

6. Profilaxis antitetánica: es ideal conocer el estado de inmunización del paciente contra el tétanos.

Fuente: MINSAL 1996

*Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigüedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuración lineal; que tengan una profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de producción sea un accidente, quemadura, congelación o por proyectiles; que tengan tejido desvitalizado; que estén sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrícola o de guerra.

** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses *!** Ig: Inmunoglobulina
Como se mencionó previamente, el tratamiento definitivo de una fractura expuesta consiste en estabilización del foco de fractura y aseo quirúrgico, parte del manejo por especialista. A continuación se explican de manera general.

7. Aseo quirúrgico en pabellón: la irrigación es parte fundamental del tratamiento, debe ser un copioso lavado pulsátil, utilizando al menos 5-10 litros de suero fisiológico. Existe escasa evidencia de resultados con soluciones antibióticas, pero los detergentes podrían ser una buena alternativa. Es controversial el lavado a alta presión, ya que si bien es superior en disminuir la carga bacteriana puede ser perjudicial para el hueso. Pequeñas laceraciones o heridas puntiformes deben ampliarse para lograr una adecuada exposición. Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares), debe ser extraído. En caso de requerirse se puede repetir el aseo en 48 a 72 hrs, para establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas.

Con respecto a la toma de cultivos, no se recomienda tomarlos previo al aseo, ya que existe mala correlación entre el resultado y gérmenes encontrados en heridas infectadas. Además, los principales gérmenes causantes de infecciones en el postoperatorio son nosocomiales. Es controversial la toma de cultivos post aseo quirúrgico.

8. Estabilización de la fractura: reduce el riesgo de infección y protege la integridad de las partes blandas, favoreciendo su cicatrización. El tipo de fijación se elige según el hueso fracturado y la localización de la fractura.

– Fijador Externo: es versátil, fácil de aplicar, con mínimo trauma quirúrgico, y permite acceso a la herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III. Consolidación lenta; no es el tratamiento definitivo.

– Clavos Endomedulares: Generalmente utilizados para el tratamiento definitivo. Existen fresados y no fresados. Su principal uso es en fracturas de pierna, pudiendo utilizarse incluso en fracturas IIIB seleccionadas, aunque esto es controversial.

– Osteosíntesis con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades superiores

9. Reconstrucción de partes blandas según necesidad: el objetivo es lograr el cierre precoz de la herida (idealmente menor a 10 días), evitando la infección, promoviendo la adecuada cicatrización y facilitando una reconstrucción futura. La herida debe estar limpia para poder realizar un injerto. Un cierre dentro de 3 a 7 días previene un ambiente anaeróbico en la herida, permite el drenaje fácil y posteriores aseso quirúrgicos.

10. Autoinjerto óseo precoz según necesidad: disminuye tasa de pseudoartrosis y no unión, las cuales son más frecuentes en las fracturas expuestas. Se debe realizar cuando la irrigación sea máxima (fracturas expuestas tipo I o II: 2-3 semanas luego cierre herida; fracturas expuestas Tipo III: 6 semanas luego cierre herida).

11. Rehabilitación de la extremidad comprometida.

Complicaciones

Infección:

La incidencia de infección de la herida se correlaciona directamente con la extensión del daño de partes blandas. El 70% de las fracturas expuestas están contaminadas con bacterias de la flora habitual antes del primer aseo y del inicio de ATB y es poco frecuente que sean las causantes de infección. Se relaciona también con el riesgo de infección las comorbilidades y edad del paciente.

Tipo Fractura Expuesta y Riesgo de Infección

Amputación:

Según Gustilo, las fracturas tipo IIIC presentan un porcentaje de amputación que va desde un 25 a 90%. Se debe considerar la amputación precoz en caso de:

– Imposibilidad de restituir un flujo arterial a la extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6 primeras horas luego del accidente).

– Aplastamiento severo con mínimo tejido viable.

– Cuando a pesar de lograr revascularización, la función de la extremidad será peor que la que se lograría con el uso de una prótesis.

– Paciente presenta falla orgánica múltiple producto de la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por extremidad dañada.

La amputación diferida ha demostrado ser 2 a 3 veces más costosa que la amputación inmediata, y además produce menos trauma emocional en el paciente y el cirujano.

Síndrome compartimental:

Complicación severa relativamente frecuente en fractura expuesta de pierna (aproximadamente 9.1% de éstas). Si éste es diagnosticado, se debe realizar un fasciotomía de todos los compartimientos de la pierna.