Fracturas periprotésicas en artroplastias de cadera

FRACTURAS DEL ACETÁBULO

Epidemiología y aspectos generales.
– La incidencia de fracturas periprotésicas del acetábulo durante la artroplastia total de cadera primaria con componentes acetabulares cementados es del 0,2%. Con los componentes acetabulares no cementados la incidencia es del 0,4%.
– Las fracturas intraoperatorias se dan sobre todo al impactar el componente acetabular, en especial en pacientes mayores o con huesos frágiles.

Factores de riesgo
Factores de riesgo intraoperatorios:
– Componentes acetabulares no cementados (Pressfit).
– Fresado insuficiente en más de 2 mm.
– Componentes monobloque elípticos.
– Osteopenia u osteoporosis.
– Enfermedad de Paget.
– Retiro de componentes acetabulares en reoperaciones.

Factores de riesgo postoperatorios:
– Traumatismos.
– Osteolisis.
– Osteopenia u osteoporosis.

Anamnesis y examen físico
– Debe sospecharse fractura postoperatoria si aparece dolor en la ingle tras un traumatismo.

Estudios de imagen
Radiografías simples:
– Las radiografías simples pueden infraestimar la pérdida ósea.
– Las proyecciones de Judet (obturatriz e ilíaca oblicua) ayudan a identificar las fracturas de las columnas anterior o posterior.
– La línea de fractura puede quedar oculta por los componentes metálicos.

Cintigrama óseo:
– El cintigrama óseo contribuye al diagnóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.
– Los cintigramas pueden mostrar zonas de hipercaptación hasta los dos primeros años de la intervención en ausencia de fractura.
– Raramente hay que recurrir a la tomografía computarizada, aunque puede ayudar a localizar fracturas difíciles de apreciar por otros métodos.

Clasificación

Tratamiento
Fracturas tipo I (fractura intraoperatoria debida a la inserción del componente acetabular):
– Tipo lA (fractura de una de las paredes del acetábulo identificada durante la operación, no desplazada y con componentes estables): la copa acetabular se conserva y se refuerza con múltiple tornillos transversales; conviene hacer descarga durante 8-12 semanas.
– Tipo IB (fractura identificada durante la operación y desplazada): debe retirarse la copa acetabular. Se utilizan tornillos de hueso esponjoso para fijar el fragmento desplazado. Se usa una placa de refuerzo si está afectado el pilar posterior. El re-fresado se hace hasta casi el tamaño del componente (para evitar el fresado insuficiente). El componente acetabular se enclava cuidadosamente en su posición. Debe considerarse la colocación de un componente acetabular multiorificio y hacer descarga durante 8-12 semanas.
– Tipo IC (fractura no identificada durante la operación): el tratamiento es el mismo que el de las fracturas de tipos III, IV y V (véase más adelante).

Fracturas tipo II (fracturas intraoperatorias debidas al retiro del componente acetabular previo):
– Puede usarse un nuevo componente acetabular grande con múltiples tornillos si el 50% del hueso restante del paciente mantiene su integridad estructural y hay partes de soporte primario para la copa acetabular.

Fracturas tipo III (fracturas traumáticas):
– Fracturas tipo IIIA (con componentes estables): el componente acetabular se conserva; conviene hacer descarga durante 8-12 semanas.
– Fracturas tipo IIIB (con componentes inestables): debe recambiarse por un componente acetabular poroso con múltiples tornillos. Si hay fractura del pilar posterior debe fijarse con placa pélvica y tornillos antes de insertar el componente acetabular.

Fracturas tipo IV (fracturas espontáneas):
– Tipo IVA (asociada con pérdida <50% del hueso acetabular): debe ponerse un nuevo componente acetabular grande con múltiples tornillos; se aplica injerto de hueso si es necesario.
– Tipo IVB (con pérdida 50% del hueso acetabular): se utilizan aloinjertos masivos (ej. aloinjerto pélvico o femoral distal en forma de 7) o aumentadores metálicos para cubrir el defecto óseo. Pueden necesitarse placas y tornillos pélvicos para estabilizar el pilar. Se usa un anillo de reconstrucción o cup-cage si el hueso remanente es insuficiente. La fractura de pelvis no debe fijarse usando solamente un componente acetabular con tornillos que fijen los fragmentos óseos grandes.

Fracturas tipo V (discontinuidad de la pelvis):
– Tipo VA (asociada con pérdida <50% del hueso acetabular): la fractura del pilar posterior se fija con placa y tornillos pélvicos antes de insertar el componente acetabular, debe usarse un componente acetabular poroso con múltiples tornillos. Se aplica injerto de hueso para reparar la zona de fractura. Hay que hacer descarga durante 8-12 semanas.
– Tipo VB (asociada con pérdida >S0% del hueso acetabular): la discontinuidad se fija con placa pélvica y tornillos. Se utilizan aloinjertos masivos (ej. aloinjerto pélvico) o aumentos metálicos para cubrir el defecto óseo. Deben implantarse un componente acetabular cementado, un anillo de reconstrucción o un componente hecho a medida que pueda puentear desde el ilion al isquion.
– Tipo VC (asociada a radioterapia pélvica previa): el tratamiento es el mismo que para las fracturas de upo VB (véase anteriormente). La capacidad de los acetábulos porosos de consolidar la fractura y conseguir fijación biológica es muy pobre. Debe implantarse un anillo de reconstrucción o un componente hecho a medida que pueda puentear desde el ilion al isquion.

FRACTURAS DEL FÉMUR

Epidemiología y aspectos generales
– La incidencia de fractura de fémur intraoperatoria periprotésica en las artroplastias totales de cadera primarias es del 0,1% al 5,4%; en las reintervenciones de artroplastia total de cadera va del 3,0% al 20,9%.
– Los traumatismos son la causa más frecuente de fracturas periprotésicas del fémur.

Factores de riesgo
– Reintervención (riesgo más alto que en las artroplastias de cadera primarias).
– Técnica de ajuste a presión en las prótesis no cementadas (a diferencia de las cementadas).
– Hueso de calidad pobre (defectos osteolíticos u osteoporosis).
– Técnica de impactación de hueso esponjoso (se recomienda colocar profilácticamente alambres de cerclaje o aloinjertos de placa cortical para reducir este riesgo).

Estudios de imagen
Radiografías simples:
– Se deben obtener al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para detallar el tipo y extensión de la fractura. En las radiografías deben buscarse perforaciones de la cortical, fisuras longitudinales, fragmentos de la fractura desplazados, fragmentación y signos de inestabilidad de los componentes.
– La línea de fractura puede quedar oculta por los componentes metálicos.

Cintigrama óseo:
– No son necesarios los estudios radioisotópicos, aunque en ocasiones pueden ayudar a identificar fracturas tardías no visibles en las radiografías simples.
– Los cintigramas pueden mostrar zonas de hipercaptación hasta los dos primeros años de la intervención en ausencia de fractura.

Clasificación
– Se han descrito bastantes sistemas de clasificación de las fracturas periprotésicas de fémur asociadas con artroplastia total de cadera.
– El más utilizado es el sistema de Vancouver.
– Este sistema es sencillo y reproducible, ha sido validado y aporta directrices de tratamiento útiles.

– El sistema incluye clasificaciones para las fracturas periprotésicas intraoperatorias y postoperatorias.

Tratamiento de fracturas intraoperatorias
– Una fractura de la diáfisis femoral estable (fractura longitudinal mínimamente desplazada) no identificada durante la intervención de artroplastia total de cadera y que se aprecia en las radiografías postoperatorias puede tratarse con protección de la carga de peso hasta su consolidación si no afecta a la estabilidad de los componentes de la prótesis.

Tipo A (fracturas metafisarias proximales sin extensión a la diáfisis):
– Tipo A1 (perforación cortical): se trata con injerto de hueso local (ej. obtenido del fresado acetabular) o se deja tal cual si no es probable que afecte a la estabilidad de los componentes.
– Tipo A2 (grieta lineal no desplazada): se trata con cerclaje con alambre. Puede ser necesario retirar el vástago no cementado, fijar la fractura con cerclaje y reinsertar el vástago.
– Tipo A3 (fractura desplazada o inestable del fémur proximal o del trocánter mayor). Se trata con un vástago no cementado de fijación diafisaria. Puede practicarse reducción abierta con fijación interna (RAFI) del trocánter si es necesario.

Tipo B (fracturas diafisarias sin extensión a la diáfisis distal):
– Tipo B1 (perforación cortical): se estabiliza con un vástago más largo (largura suplementaria del doble del diámetro cortical). Puede hacerse fijación con cerclaje distal a la perforación para impedir la propagación de la fractura.
– Tipo B2 (grieta lineal no desplazada): fijación con cerclaje para impedir la propagación de la fractura; puentear fractura con un vástago más largo si es posible. Puede ponerse un injerto en placa de hueso cortical si es necesario.
– Tipo B3 (fractura desplazada del tercio medio del fémur): se trata con exposición, reducción y RAFI con alambres de cerclaje o injertos de placa de hueso cortical; puentear con un vástago más largo si es posible.

Tipo C (fracturas diafisarias distales con extensión más allá de la longitud mayor del vástago de reintervención más largo, incluso hasta la metáfisis distal):
– Tipo C1 (perforación cortical): se trata con injerto de hueso y colocación de un injerto en placa de hueso cortical.
– Tipo C2 (grieta lineal no desplazada que llega hasta justo por encima de la articulación de la rodilla): se trata con alambres de cerclaje. También debe plantearse poner un injerto en placa de hueso cortical.
– Tipo C3 (fractura desplazada del tercio distal del fémur que no puede abarcarse con un vástago femoral): se trata con RAFI (placa-tornillo) con superposición adecuada de placa y vástago.

Tratamiento de fracturas postoperatorias
Tipo A (fracturas localizadas en la región trocantérea):
– Tipo AG (fractura en el trocánter mayor): se trata sintomáticamente con descarga; hay que limitar la abducción activa y la aducción pasiva. La RAFI se indica si la fractura está desplazada más de 2,5 cm o si hay dolor, inestabilidad o debilidad de los abductores por no consolidación del trocánter.
– Tipo AL (fractura en el trocánter menor): se trata sintomáticamente con descarga, aunque esté desplazada. S61o se interviene quirúrgicamente si queda un trozo grande de la corteza medial unido al trocánter.

Tipo B (fracturas localizadas en la vecindad o justo distal al vástago femoral):
– Tipo B1 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral y éste está fijo): se trata con RAFI fijándola en dos planos (lateral y anterior). Puede usarse cualquier combinación de placas e injertos de hueso cortical. Las placas se aseguran con alambres de cerclaje o cables proximales y tornillos distales al vástago. Las placas de injertos de hueso cortical se aseguran con alambres o cables. Pueden usarse también placas de bloqueo con tornillos proximales unicorticales.
– Tipo B2 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral, éste está aflojado y el hueso del fémur proximal es de buena calidad): se trata con un nuevo vástago más largo. Pueden ponerse injertos de placa de hueso cortical para mejorar la estabilidad y aumentar la masa ósea.
– Tipo B3 (la fractura está en la vecindad o justo distal al vástago femoral, éste está aflojado y el hueso del fémur proximal es de mala calidad): se trata con un nuevo vástago más largo. Puede plantearse un compuesto de aloinjerto-prótesis en pacientes jóvenes para aumentar la masa ósea. Puede ponerse un componente femoral proximal de tipo tumoral en ancianos o pacientes con escasa movilidad.

Tipo C (fracturas localizadas claramente por debajo del vástago femoral):
– Se tratan con RAFI; se utilizan placas acodadas, placa condílea con tornillos o placa bloqueada supracondílea. Se superponen la placa y el vástago para evitar zonas de stress. Se usan tornillos para asegurar la placa distal al vástago. A nivel del vástago se ponen alambres de cerclaje alrededor de la placa y el fémur.