Fracturas periprotésicas en artroplastias de rodilla

FRACTURAS DEL FÉMUR DISTAL

Epidemiología
– La incidencia de fracturas periprotésicas del fémur distal en las artroplastias de rodilla es del 0,3% al 2,5%.
– La incidencia tras las reintervenciones de artroplastia total de rodilla es más alta.

Factores de riesgo
– Artritis reumatoide.
– Problemas neurológicos.
– Tratamiento crónico con corticoides.
– Osteopenia u osteoporosis.
– Muesca femoral anterior.: los estudios biomecánicos han mostrado que el debilitamiento de la cortical durante la preparación del fémur debilita la parte anterior de éste y la interfaz hueso-prótesis; por lo tanto, hay que evitar este problema. Se ha debatido la influencia de la muesca. La disminución de la resistencia a la fractura del fémur distal no necesariamente supone mayor riesgo de fractura supracondílea del fémur.
– Osteolisis con pérdida de hueso.

Estudios de imagen
Radiografías simples:
– Se necesitan al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para identificar el tipo y extensión de la fractura. Deben buscarse en las radiografías signos de aflojamiento de los componentes.
– La línea de fractura puede quedar oculta por los componentes metálicos.

Cintigrama óseo:
– El cintigrama óseo contribuye al diagnóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.

Clasificación
– Se han descrito varios sistemas de clasificación de las fracturas periprotésicas supracondíleas del fémur distal asociadas con la artroplastia total de rodilla; una de ellas es la de Su y colaboradores.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico de las fracturas sin desplazamiento debe plantearse únicamente en personas con alto riesgo quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico
– La mayoría de las fracturas deben tratarse quirúrgicamente. Con ello se consigue recuperar el rango de movilidad precozmente, se evita la inmovilización prolongada y se reduce d riesgo de desplazamiento de la fractura.

Componente femoral aflojado:
– Si está aflojado el componente femoral, la nueva prótesis debe ser con vástago femoral. Puede usarse un componente femoral distal tipo tumoral si el hueso remanente es pobre o la fractura es muy distal. También es posible dejar primero que la fractura consolide y luego practicar la intervención.

Componente femoral estable o indemne:
– Si el componente femoral es estable y no está dañado, la clasificación de Su y colaboradores ayuda a decidir el tratamiento.
– Tipo I (fractura supracondílea proximal al componente femoral de la rodilla): se trata con clavo intramedular anterógrado o retrógrado (si el componente femoral de la prótesis tiene un diseño de caja abierta que permita hacerlo). La alternativa es la RAFI con un dispositivo de ángulo fijo (como placa angulada, placa condílea con tornillos o placa de bloqueo supracondílea).
– Tipo II (fractura supracondílea originada en la zona proximal del componente tal de la rodilla con extensión en dirección
proximal): se trata con clavo intramedular retrógrado (si el componente femoral de la prótesis tiene un diseño de caja abierta que permita hacerlo). La alternativa es un dispositivo de ángulo fijo (como placa angulada, placa condílea con tornillos o placa supracondílea bloqueada).
– Tipo II (fractura supracondílea en la que cualquier parte de la línea de fractura es distal al borde superior de la pestaña del componente femoral de la rodilla): se trata con un dispositivo de ángulo fijo (como placa angulada, placa condílea con tornillos o placa supracondílea bloqueada) si el hueso remanente unido al componente permite la fijación. La alternativa es una nueva artroplastia de la rodilla con un componente con vástago si el hueso remanente no permite la fijación. Puede usarse un componente femoral de tipo tumoral si el hueso residual es muy escaso o de mala calidad.

Recomendaciones prácticas
– Si se utiliza clavo intramedular por vía retrógrada para fijar una fractura supracondflea del fémur distal, hay que asegurarse de que el componente femoral tiene una apertura suficiente para insertar el clavo, la inserción retrógrada no es posible con algunos diseños de prótesis estabilizada posterior con cajetín femoral.
– Para aumentar la calidad y cantidad del hueso pueden usarse aloinjertos estructurales, conos metálicos porosos o manguitos.

FRACTURAS DE LA TIBIA

Epidemiología
– La incidencia de fracturas periprotésicas de tibia en las artroplastias totales de rodilla primarias es del 0,7% o menos.
– La incidencia en las reintervenciones de artroplastia de rodilla es del 0,9% o menos.

Factores de riesgo
– Implantación de un componente de vástago largo.
– Aflojamiento del componente tibial.
– Osteolisis periprotésica.
– Desalineación de los componentes.
– Resección de algún componente durante la reintervención.
– Osteotomía de la tuberosidad tibial.

Estudios de imagen
Radiografías simples:
– Se necesitan al menos dos proyecciones (anteroposterior y lateral) para identificar el tipo y extensión de la fractura; deben buscarse en las radiografías signos de inestabilidad de los componentes.
– La línea de fractura puede quedar oculta por los componentes metálicos.

Cintigrama óseo:
– El cintigrama óseo contribuye al diagnóstico de las fracturas tardías que no se aprecian en las radiografías simples.

Clasificación
– La clasificación de las fracturas periprotésicas de tibia asociadas a la artroplastia total de rodilla de Felix y colaboradores.

Tratamiento
Tipo I (fracturas de la meseta tibial):
– Tipo lA (componente fijo): se tratan con férula o yeso y descarga.
– Tipo IB (componente aflojado): se recambian los componentes, habitualmente insertando un vástago que se prolonga hasta la diáfisis.
– Tipo IC (fractura intraoperatoria): las fracturas estables pueden tratarse con férula y protección de la carga de peso; las inestables se tratan con RAFI y se puentea con un vástago.

Tipo II (fracturas adyacentes al vástago tibial):
– Tipo IIA (componente fijo): las fracturas no desplazadas pueden tratarse con férula y de carga; las desplazadas se tratan con reducción cerrada y férula (también cabe la RAFI).
– Tipo IIB (componente aflojado): se recambian los componentes, habitualmente insertando un vástago más largo que se prolonga hasta la diáfisis.
– Tipo IIC (fractura intraoperatoria): las fracturas estables pueden tratarse con férula y descarga; las inestables se tratan con un injerto de hueso cortical y se estabilizan con un vástago.

Tipo III (fracturas diafisarias distales al componente tibial):
– Tipo IIIA (componente fijo): las fracturas no desplazadas pueden tratarse con férula y descarga; las desplazadas se tratan con reducción cerrada y férula de yeso (también cabe la RAFl).
– Tipo IIIB (componente aflojado): la fractura se trata en primer lugar; la reoperación para recambiar los componentes se hace más tarde. Puede reoperarse más pronto con un componente tibial de vástago largo si la fractura es mas proximal.
– Tipo IIIC (fractura intraoperatoria): las fracturas estables con alineación aceptable pueden tratarse con inmovilización y descarga; las inestables se tratan con reducción cerrada y férula (también cabe la RAFI).

Tipo IV (fracturas de la tuberosidad tibial): estas fracturas son raras y usualmente no comprometen la estabilidad de los componentes. Pueden tratarse según los protocolos de manejo estándar de estas fracturas.

FRACTURAS DE LA RÓTULA

Epidemiología
– La incidencia de fracturas periprotésicas de la rótula en las artroplastias totales de rodilla primarias es del 0,7%; casi todas ellas son postoperatorias.
– La incidencia en las reintervenciones de artroplastia de rodilla es del 1,8%; pueden ocurrir postoperatoriamente, pero también durante la reintervención de artroplastia.
– Las dos terceras partes de las fracturas periprotésicas de la rótula se dan en los dos primeros años tras la artroplastia; la causa más frecuente es la osteonecrosis rotuliana por la desvascularización durante la intervención.

Factores de riesgo
Relacionados con el paciente:
– Obesidad.
– Actividad física intensa.
– Flexión exagerada de la rodilla.
– Rótula fina.
– Osteopenia.
– Artritis reumatoide.
– Cirugía previa.

Relacionados con los componentes:
– Sustitución de la superficie articular de la rótula.
– Componente con pilar central único.
– Componente rotuliano encastrado.
– Fijación no cementada.
– Respaldo metálico.

Factores técnicos:
– Desalineación rotuliana.
– Resección excesiva o escasa de la rótula.
– Necrosis térmica.
– Desvascularización (liberación lateral, disección perirrotuliana).
– Desalineación del componente femoral.
– Desalineación del aparato extensor.
– Excesiva liberación del cuádriceps.

Estudios de imagen
– Deben registrarse las proyecciones anteroposterior, lateral y axial de rótula (proyección de Merchant).
– Deben buscarse en las radiografías los signos de inestabilidad de los componentes, la localización de la fractura y la situación del aparato extensor (como patela alta o baja).

Clasificación

Tratamiento
– Las fracturas en rótulas operadas con superficie articular protésica pueden tratarse por métodos conservadores, aunque haya cierto desplazamiento, siempre que el aparato extensor esté indemne.

Fracturas tipo I (aparato extensor intacto; componente rotuliano estable):
– El tratamiento no quirúrgico con férula o yeso es siempre eficaz.

Fracturas tipo II (aparato extensor desgarrado con o sin desplazamiento del componente rotuliano):
– Se retira el componente rotuliano. La fractura se trata con RAFI (si es posible) con o sin recambio de los componentes. El aparato extensor se repara y refuerza, habitualmente con un aloinjerto.

Fracturas tipo III (aparato extensor intacto; componente rotuliano inestable):
– Se retira el componente rotuliano. La fractura se trata con RAFI, patelectomía parcial o patelectomía completa.

Recomendaciones prácticas
– Se necesita que haya hueso suficiente (>13 mm) para poder sustituir la superficie articular de la rótula. Cuando el hueso es de mala calidad, facilitan este método los componentes rotulianos de metal altamente poroso o bicóncavos.
– Las rótulas no operadas se tratan de la misma manera que las fracturas traumáticas.
– Para preservar la ventaja mecánica del cuádriceps debe hacerse todo lo posible por conservar la rótula.
– Debe considerarse la tubularización del aparato extensor o un injerto de hueso en una bolsa sinovial en los pacientes con muy mala calidad del hueso o fractura muy conminuta.