INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas pertrocantéricas corresponden a casi el 50% todas las fracturas de la porción proximal del fémur.
– La edad media de los pacientes es de 66 a 76 años, más jóvenes que los que sufren fracturas del cuello del fémur.
– En Estados Unidos se producen cada año unas 150.000 fracturas pertrocantéricas, con una incidencia anual de 63 y 34 por 100.000 personas y año en las mujeres y los hombres ancianos, respectivamente.
– La proporción entre mujeres y hombres oscila entre 2:1 y 8:1, probablemente debido a los cambios en el metabolismo óseo después de la menopausia.
– Algunos de los factores que se asocian más a fracturas pertrocantéricas que a fracturas del cuello del fémur son la edad avanzada, un mayor número de enfermedades asociadas, una mayor dependencia en las actividades de la vida diaria y los antecedentes de otras fracturas relacionadas con la osteoporosis (fragilidad).
Anatomía
– Las fracturas pertrocantéricas se producen entre los trocánteres mayor y menor en la porción proximal del fémur y en ocasiones se extienden a la región subtrocantérica.
– Estas fracturas extracapsulares se producen en hueso esponjoso, con abundante aporte vascular. Como resultado de ello, la pseudoartrosis y la osteonecrosis no son problemas importantes, como ocurría en las fracturas del cuello del fémur.
– La musculatura adyacente suele producir acortamiento, rotación externa y varo en el foco de fractura.
– Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor en dirección lateral y proximal.
– El iliopsoas desplaza el trocánter menor en dirección medial y proximal.
– Los flexores, extensores y aductores de la cadera desplazan el fragmento distal en dirección proximal.
– La estabilidad de la fractura está determinada por la presencia de contacto óseo en la región posteromedial, que actúa como un contrafuerte que evita el colapso de la fractura.
Mecanismo de lesión
– Las fracturas pertrocantéricas en los individuos jóvenes generalmente son resultado de lesiones de alta energía, como accidentes de tránsito o caídas desde una altura.
– El 90% de las fracturas pertrocantéricas en el anciano se producen por una caída simple.
– La mayoría de las fracturas se deben a un impacto directo sobre la región del trocánter mayor.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Igual que en las fracturas del cuello del fémur (véase “Fracturas del cuello del fémur”).
– Los pacientes pueden llegar al hospital bastante tiempo después de producirse la fractura, tiempo que suelen pasar tendidos en el suelo y sin ingerir nada. Quien le atienda debe ser consciente, por tanto, de que puede presentar deshidratación, desnutrición, enfermedad tromboembólica venosa y úlceras por presión, así como inestabilidad hemodinámica porque las fracturas pertrocantéricas pueden producir una hemorragia en el muslo equivalente a una unidad de sangre.
Evaluación por imágenes
– Se obtienen radiografías anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral cruzada de la porción proximal del fémur afectado.
– Puede ser necesaria una proyección asistida en rotación interna de la cadera lesionada para clarificar el patrón de fractura.
– En la actualidad, la RM es la prueba de imagen de elección para identificar fracturas no desplazadas u ocultas que no son aparentes en las radiografías simples. El cintigrama óseo o la TAC se reservan para aquellos pacientes en quienes la RM esté contraindicada.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Evans
– Se basa en la estabilidad antes y después de la reducción, esto es, en la posibilidad de convertir una fractura con un patrón inestable en una lesión estable tras la reducción.
– En los patrones estables, la cortical posteromedial se mantiene intacta o presenta una mínima conminución, lo cual hace posible obtener y mantener una reducción estable.
– Los patrones inestables se caracterizan por una gran conminución de la cortical posteromedial. Aunque son intrínsecamente inestables, tras reducirlas es posible convertirlas en estables si se consigue un adecuado enfrentamiento de las corticales mediales.
– El patrón de oblicuidad invertida es inherentemente inestable por la tendencia de la diáfisis del fémur a desplazarse en dirección medial.
– La adopción de este sistema es importante no sólo porque señala la importancia de diferenciar entre patrones de fractura estables e inestables, sino también porque ayuda a definir las características de una reducción estable.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas pertrocantéricas
– Algunos estudios han observado una pobre reproducibilidad de los resultados basados en los diversos sistemas de clasificación de las fracturas pertrocantéricas.
– Muchos investigadores simplemente clasifican las fracturas pertrocantéricas en estables o inestables, según la situación de la cortical posteromedial. Los patrones de fractura inestables incluyen conminución de la cortical posteromedial, extensión subtrocantérica o un patrón de oblicuidad invertida.
PATRONES DE FRACTURA POCO FRECUENTES
Fracturas basicervicales
– Las fracturas basicervicales se localizan inmediatamente proximales a la línea pertrocantérica o a lo largo de ella.
– Aunque las fracturas basicervicales son anatómicamente fracturas del cuello del fémur, suelen ser extracapsulares y se comportan y tratan como fracturas pertrocantéricas.
– Presentan mayor riesgo de osteonecrosis que las fracturas pertrocantéricas.
– En estas lesiones se pierde la interdigitación de hueso esponjoso que se observa en las fracturas de la región pertrocantérica, por lo que durante la introducción de los implantes la cabeza del fémur tiene una mayor tendencia a la rotación.
Fracturas con oblicuidad invertida
– Las fracturas pertrocantéricas con oblicuidad invertida son fracturas inestables caracterizadas por un trazo de fractura oblicuo que se extiende desde la cortical medial, en la zona proximal, hasta la cortical lateral, en la zona distal.
– La localización y la dirección del trazo de fractura ocasiona una tendencia al desplazamiento medial debido a la tracción de los músculos aductores.
– Estas fracturas deben tratarse como fracturas subtrocantéricas.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Sólo está indicado en los pacientes con un riesgo médico extremo para la cirugía; también podría considerarse en pacientes demenciados que han perdido la capacidad de deambulación y presentan dolor leve de cadera.
– En las fracturas no desplazadas, puede plantearse el tratamiento no quirúrgico porque, a diferencia de las fracturas del cuello del fémur, el desplazamiento secundario no modifica el tipo de intervención ni los resultados.
– Es importante la movilización precoz de la cama al sillón para evitar el alto riesgo y las complicaciones de la postración, incluyendo la retención de secreciones respiratorias, las atelectasias, la estasia venosa y las úlceras por presión.
– En caso de desplazamiento, la deformidad de la cadera resultante es esperable y aceptable.
Tratamiento quirúrgico
– El objetivo es conseguir una fijación interna estable que permita la movilización precoz y el apoyo con carga completa. La estabilidad de la fijación de la fractura depende de:
– La calidad ósea.
– El patrón de fractura.
– La reducción de la fractura.
– El diseño del implante.
– La colocación del implante.
Momento de la cirugía:
– Hay abundante evidencia que apoya que la cirugía se debe realizar de forma precoz, una vez estabilizada la situación clínica del paciente.
Placa de cadera con tornillo deslizante:
– Históricamente ha sido lo más utilizado tanto en las fracturas estables como en las inestables. Se dispone de placas de cadera con tornillo deslizante (implantes tornillo-placa) con varios ángulos, desde 130° a 150°.
– Los aspectos técnicos más importantes de la introducción del tornillo cefálico son: 1) debe situarse a 1 cm del hueso subcondral para proporcionar una fijación segura y 2) debe quedar centrado en la cabeza del fémur (distancia punta-vértice).
– Puede utilizarse la distancia punta-vértice para determinar la posición del tornillo cefálico. Esta medida, expresada en milímetros, es la suma de la distancia entre la punta del tornillo cefálico y el vértice de la cabeza del fémur en las proyecciones anteroposterior y lateral (teniendo en cuenta la magnificación). La suma debe ser 25 mm para minimizar el riesgo de migración proximal del tornillo.
Distancia punta-vértice para determinar la posición del tornillo cefálico
– Los estudios biomecánicos y clínicos no han demostrado ventajas entre colocar cuatro o dos tornillos para estabilizar la placa lateral.
– Durante la intervención, el cirujano debe corregir cualquier angulación residual en varo, desplazamiento posterior o defecto de rotación.
– La incidencia de pérdida de la fijación es del 4% al 12%, con más frecuencia en los patrones de fractura inestables.
– La mayoría de los fracasos de la fijación pueden atribuirse a problemas técnicos en la colocación del tornillo y/o a una inadecuada impactación de los fragmentos óseos en el momento de introducir el tornillo.
– Clínicamente se observa mayor acortamiento y más deformidad cuando se utiliza este tipo de implantes en los patrones inestables de fractura.
Clavo intramedular con tornillo deslizante de cadera (clavo cefalomedular o clavo tipo gamma):
– El implante combina las características de la placa de cadera con tornillo deslizante y de los clavos intramedulares.
– Las ventajas son tanto técnicas como mecánicas: en teoría, estos implantes pueden introducirse de forma cerrada con una exposición limitada de la fractura, lo cual disminuye, con respecto al tornillo-placa, la pérdida de sangre y la lesión tisular. Además, por su localización intramedular están sujetos a un menor momento de fuerzas.
– La utilización de clavos cefalomedulares disminuye el colapso de la fractura en comparación con el tornillo-placa.
– La mayoría de los estudios han demostrado que no ofrecen ventajas respecto al tornillo-placa en los patrones de fractura estables.
– Los clavos cefalomedulares han resultado más eficaces en las fracturas pertrocantéricas con extensión subtrocantérica y en las fracturas con patrón de oblicuidad invertida.
– Los antiguos diseños de estos implantes se asociaban a un mayor riesgo de fractura del fémur a nivel de la punta del clavo o por debajo de la inserción del tornillo de bloqueo proximal.
Sustitución protésica:
– Se ha utilizado con éxito en pacientes en quienes ha fracasado la reducción abierta con fijación interna y no son candidatos a un nuevo intento de reducción y fijación interna.
– Debido al nivel de la fractura, puede ser necesaria una hemiartroplastia con sustitución del calcar.
– La sustitución protésica primaria en las fracturas pertrocantéricas conminutas e inestables ofrece buenos resultados hasta en el 94% en algunas series limitadas.
– Entre sus desventajas se incluye la morbilidad asociada a una intervención quirúrgica más amplia, problemas con la fijación interna al reinsertar el trocánter y riesgo de una luxación postoperatoria de la prótesis.
Fijación externa:
– No es un tratamiento que habitualmente se plantee para las fracturas pertrocantéricas de fémur.
– Las primeras experiencias con fijadores externos en las fracturas pertrocantéricas se asociaron a complicaciones postoperatorias, como el aflojamiento de los clavos, la infección y el colapso de la fractura en varo.
– Recientes estudios han obtenido buenos resultados utilizando clavos recubiertos de hidroxiapatita.
Consideraciones especiales:
– Cuando se utiliza un tornillo-placa, es preciso estabilizar los grandes fragmentos desplazados del trocánter mediante un obenque o una placa trocantérea y tornillos.
– Las fracturas basicervicales tratadas con un tornillo-placa o un clavo cefalomedular necesitan, en ocasiones, tornillos o clavos antirrotatorios suplementarios.
– Las fracturas con oblicuidad invertida se tratan mejor como fracturas subtrocantéricas con un clavo-placa de ángulo fijo de 95° o con un dispositivo intramedular.
– En los traumatismos de alta energía, hay que descartar una fractura ipsilateral de la diáfisis del fémur, aunque esta lesión se asocia con más frecuencia a fracturas del cuello del fémur.
Rehabilitación
– Está indicada la movilización precoz del paciente con carga según su tolerancia a la deambulación.
COMPLICACIONES
– Pérdida de fijación: suele ser resultado del colapso en varo del fragmento proximal con arrancamiento del tornillo cefálico de la cabeza del fémur; su incidencia es de hasta un 20% en los patrones de fractura inestables. El arrancamiento del tornillo cefálico ocurre generalmente en los primeros 3 meses desde la cirugía y suele ser por alguna de las siguientes causas:
– Colocación excéntrica del tornillo dentro de la cabeza del fémur (lo más frecuente).
– Perforación inadecuada que crea un segundo túnel en el cuello del fémur.
– Incapacidad para conseguir una reducción estable.
– Colapso excesivo de la fractura, de manera que se excede la capacidad de deslizamiento del implante.
– Ajuste inadecuado entre el tornillo y su base, que impide el deslizamiento.
– Osteopenia severa que imposibilita una adecuada fijación. Las posibilidades ante esta situación son: aceptar la deformidad, revisar la fijación interna, que puede requerir metilmetacrilato o convertir la osteosíntesis en una sustitución protésica.
– Pseudoartrosis: rara, se produce en 2% de los pacientes, especialmente en aquellos con una fractura inestable. Debe sospecharse en todo paciente con persistencia del dolor de cadera y cuyas radiografías muestran una línea radiotransparente persistente en el foco de fractura pasados 4 a 7 meses desde la fijación. Si hay una adecuada reserva ósea, es posible considerar una nueva fijación interna con una osteotomía valguizante e injerto óseo. En la mayoría de los pacientes ancianos es preferible la conversión a una prótesis con sustitución de calcar.
– Deformidad rotatoria: se produce como resultado de una rotación interna del fragmento distal en el momento de la fijación interna. Cuando es muy importante e interfiere en la deambulación, se debe considerar una cirugía de revisión para retirar la placa y realizar una osteotomía desrotatoria de la diáfisis del fémur.
– Si se utiliza un clavo intramedular largo, su extremo distal puede perforar la cortical anterior del fémur por un desajuste entre la curvatura del clavo y la del fémur.
– El efecto Z puede observarse con más frecuencia cuando se utilizan clavos cefalomedulares con dos tornillos. Este efecto se produce cuando el tornillo más próximal penetra en la articulación y el tornillo distal migra en dirección distal.
– Osteonecrosis de la cabeza del fémur: es rara tras una fractura pertrocantérica.
– Disociación del implante (tornillo separado de la placa).
– Laceración traumática de la arteria femoral superficial por un fragmento desplazado del trocánter menor.
FRACTURAS TROCANTÉRICAS AISLADAS
Fracturas del trocánter mayor
– Las fracturas aisladas del trocánter mayor, aunque raras, se producen típicamente en ancianos como resultado de una contracción muscular excéntrica o, con menos frecuencia, por un traumatismo directo.
– El tratamiento de las fracturas del trocánter mayor suele ser no quirúrgico.
– Puede plantearse el tratamiento quirúrgico en los pacientes jóvenes y activos que presentan un gran desplazamiento del trocánter.
– La técnica de elección es la reducción abierta con fijación interna mediante un obenque del fragmento desplazado y reinserción de la musculatura abductora, o ya sea una fijación con placa y tornillos con una «placa provista de gancho».
Fracturas del trocánter menor
– Son más frecuentes en los adolescentes, típicamente secundarias a una contracción brusca del iliopsoas.
– En los ancianos, las fracturas aisladas del trocánter menor son patognomónicas de lesiones patológicas del fémur proximal.