INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las fracturas subtrocantéricas corresponden a, aproximadamente, del 10% al 30% de todas las fracturas de cadera y afectan a personas de todas las edades.
Anatomía
– Una fractura subtrocantérica de fémur es aquella que se localiza entre el trocánter menor y un punto 5 cm por debajo de él.
– El segmento subtrocantéreo del fémur soporta importantes cargas biomecánicas. Las corticales medial y posteromedial están sometidas a importantes fuerzas de compresión, mientras que la cortical lateral está sometida a grandes fuerzas de tensión.
– La región subtrocantérica del fémur está formada principalmente por hueso cortical. Por lo tanto, está menos vascularizada y su potencial de consolidación es menor que el de las fracturas pertrocantéricas.
– Las fuerzas musculares deformantes que actúan sobre el fragmento proximal son la acción abductora del glúteo, la rotación externa de los rotadores cortos y la flexión por acción del psoas. El fragmento distal es desplazado en dirección proximal y en varo por los músculos aductores.
Mecanismo de lesión
– Mecanismos de baja energía: pacientes ancianos que sufren una caída menor y en quienes la fractura se produce a través de un hueso debilitado (patológico).
– Mecanismos de alta energía: adultos jóvenes con hueso sano que sufren lesiones relacionadas con accidentes de tránsito, heridas por arma de fuego o caídas de altura.
– Fractura patológica: la región subtrocantérica también es una localización frecuente de fracturas patológicas, que corresponden a de un 17% a un 35% de todas las fracturas subtrocantéricas.
– El 10% de todas las fracturas subtrocantéricas de alta energía se producen por disparos.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– A los pacientes lesionados en un traumatismo de alta energía se les debe realizar una evaluación traumatológica completa.
– Típicamente, los pacientes son incapaces de caminar y presentan una evidente deformidad, de grado variable, de la extremidad inferior.
– Presentan dolor al mover la cadera y a la palpación y aumento de volumen en la región proximal del muslo.
– Debido a que en los pacientes jóvenes son necesarias fuerzas importantes para que se produzca esta fractura, es esperable que haya lesiones asociadas y, por tanto, deben evaluarse de forma minuciosa.
– Hay que retirar todos los vendajes y férulas iniciales y se debe explorar la zona de la lesión en busca de compromiso de partes blandas o heridas abiertas.
– El muslo constituye un compartimento en el cual puede producirse una importante hemorragia, por lo que será preciso evaluar de forma repetida al paciente, incluso con monitorización invasiva, para detectar un posible shock hipovolémico.
– Ha de realizarse una inmovilización provisional (ej. tracción transesquelética) hasta que pueda hacerse la fijación definitiva para limitar la progresión de las lesiones y la hemorragia.
– Es importante realizar una minuciosa evaluación neurovascular para descartar lesiones asociadas, aunque el compromiso neurovascular no es frecuente en las fracturas subtrocantéricas.
Evaluación por imágenes
– Solicitar proyecciones anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral de la cadera y del fémur.
– Debe evaluarse todo el fémur, incluyendo la rodilla.
– Hay que evaluar las lesiones asociadas y, en caso de sospecha, solicitar pruebas específicas.
– En las fracturas muy conminutas, la realización de una radiografía contralateral es útil para determinar la longitud del fémur.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de Fielding
– Se basa en la localización del trazo primario de fractura en relación con el trocánter menor.
– Tipo I: A nivel del trocánter menor.
– Tipo II: 2,5 cm por debajo del trocánter menor.
– Tipo III: 2,5 cm a 5 cm por debajo del trocánter menor.
Clasificación de Seinsheimer
– Se basa en el número de fragmentos óseos y en la localización y la forma de la línea de fractura.
– Tipo I: Fractura no desplazada o cualquier fractura con 2 mm de desplazamiento de los fragmentos, independientemente del patrón.
– Tipo II: Fractura en dos fragmentos.
– IIA: Fractura transversa del fémur en dos fragmentos.
– IIB: Fractura espiroídea con el trocánter menor incluido en el segmento proximal.
– IIC: Fractura espiroídea en dos fragmentos con el trocánter menor incluido en el segmento distal (patrón de oblicuidad invertida).
– Tipo III: Fractura en tres fragmentos.
– IIIA: Fractura espiroídea en tres fragmentos en la cual el trocánter menor es parte del tercer fragmento, que presenta una espícula cortical inferior de longitud variable.
– IIIB: Fractura espiroídea en tres fragmentos del tercio proximal del fémur, siendo el tercer fragmento un fragmento en ala de mariposa.
– Tipo IV: Fractura conminuta con cuatro o más fragmentos.
– Tipo V: Fractura subtrocantérica-pertrocantérica, incluyendo cualquier fractura subtrocantérica con extensión al trocánter mayor.
Clasificación de Russell-Taylor
– Se desarrolló en respuesta a la aparición de los clavos intramedulares de primera y segunda generación (cefalomedulares) para seleccionar el tipo de implante (en la actualidad puede estar obsoleta).
– Tipo I: Fracturas con la fosa piriforme íntegra.
– IA: El trocánter menor está unido al fragmento proximal.
– IB: El trocánter menor está desinsertado del fragmento proximal.
– Tipo II: Fracturas que se extienden a la fosa piriforme.
– IIA: Con un puntal de carga medial estable (cortical posteromedial).
– IIB: Con conminución de la fosa piriforme y del trocánter menor, asociada a un grado variable de conminución de la diáfisis del fémur.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas subtrocantéricas
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico (histórico)
– Implica la colocación de una tracción esquelética con flexión de la cadera y de la rodilla (90°/90°), seguida de un yeso pelvipédico.
– Reservado para pacientes ancianos, no candidatos a tratamiento quirúrgico y para niños.
– En los adultos generalmente se asocia a unas elevadas morbilidad y mortalidad, así como a pseudoartrosis, retardo de la consolidación y consolidación en mala posición (malunión) con angulación en varo, deformidad rotacional y acortamiento.
Tratamiento quirúrgico
– Está indicado en la mayoría de las fracturas subtrocantéricas.
Implantes
Clavo intramedular:
– La primera generación de clavos intramedulares (centromedulares) está indicada para fracturas subtrocantéricas con integridad de los dos trocánteres.
– La segunda generación de clavos intramedulares (cefalomedulares) está indicada para todos los tipos de fracturas subtrocantéricas, en especial aquellas con pérdida de integridad de la cortical posteromedial. Según su diseño, pueden introducirse desde el trocánter o desde la fosa piriforme.
– La segunda generación de clavos también puede utilizarse en fracturas que se extienden a la fosa piriforme; se recomiendan los clavos de entrada trocantérea.
– Cuando se utiliza un clavo intramedular debe comprobarse que no sobresale en la porción posterior del fragmento proximal. También es necesario comprobar una posible (y frecuente) mala alineación del fragmento proximal, en varo y en flexión. En la cortical anterior del fragmento distal puede producirse una falsa vía debido a un desajuste entre los radios de curvatura entre el fémur y el clavo.
Clavo-placa a 95°:
– Las placas con un ángulo fijo (95°) son más adecuadas en las fracturas que afectan a los dos trocánteres; para aumentar la fijación proximal puede utilizarse un tornillo accesorio por debajo de la hoja cefálica del clavo-placa y dirigido hacia el calcar.
– Estos dispositivos funcionan como una banda de tensión una vez reconstruida la cortical posteromedial.
– Los dispositivos tornillo-placa de fémur distal (angulados a 90°-100°) son más fáciles de colocar que los dispositivos de tipo clavo-placa.
– Las placas bloqueadas premoldeadas de fémur proximal son una nueva alternativa a los sistemas de fijación tradicionales de ángulo fijo tipo clavo-placa o tornillo-placa.
– Hay que tener cuidado para no desvitalizar los fragmentos durante la reducción y la fijación de la fractura.
Tornillo deslizante de cadera:
– Este implante no es adecuado para las fracturas subtrocantéricas.
Injerto óseo:
– Las técnicas de reducción cerrada han disminuido la necesidad de usar injerto óseo porque se produce una menor desvascularización de los fragmentos que con la reducción abierta.
– En caso necesario, debe insertarse en el foco de fractura, generalmente antes de colocar la placa.
Fracturas subtrocantéricas expuestas
– Son raras, casi siempre se asocian a una lesión penetrante o un traumatismo de alta energía en un accidente de tránsito o una caída desde gran altura.
– El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico inmediato seguido de la estabilización ósea.
COMPLICACIONES
Pérdida de la fijación
– Cuando se utilizan implantes de placa y tornillos, generalmente la pérdida de la fijación se produce por fallo del implante debido a la migración superior del tornillo cefálico en los pacientes con hueso osteopénico o por rotura de la placa.
– Con los clavos bloqueados, la pérdida de la fijación frecuentemente se debe al fallo del tornillo de bloqueo estático, a la conminución en el puerto de entrada o al uso de clavos de pequeño diámetro. Los clavos cefalomedulares tienden a fracasar cuando no se consigue la consolidación ósea. La fatiga suele producirse a través del orificio del clavo para el tornillo cefálico.
– El fallo de la fijación requiere retirar el material de osteosíntesis y revisar la fijación interna, ya sea con una placa y tornillos o mediante un clavo bloqueado, añadiendo injerto óseo.
Pseudoartrosis
– Puede ser evidente en un paciente incapaz de conseguir la carga completa en 4 a 6 meses.
– Los síntomas son: dolor en el muslo proximal y dolor con la carga.
– La pseudoartrosis generalmente se acompaña de deformidad en el foco de fractura.
– La pseudoartrosis que aparece después del uso de un clavo intramedular puede tratarse con la retirada del implante seguida de un nuevo fresado y colocación de un clavo intramedular de mayor diámetro.
– En una pseudoartrosis tras una fractura subtrocantérica, es importante corregir la deformidad en varo o en flexión para que la cirugía tenga éxito.
Consolidación en mala posición (malunión)
– El paciente puede presentar cojera, dismetría o deformidad rotatoria.
– Suele producirse una deformidad en varo cuando no se consigue corregir la deformidad en abducción del segmento proximal debida a la tracción ejercida por la musculatura abductora.
– El tratamiento de la deformidad en varo (por una mala reducción) habitualmente es una osteotomía valguizante con revisión de la fijación interna e injerto óseo.
– La dismetría es un problema complejo que aparece con más frecuencia en las fracturas de la diáfisis del fémur con importante conminución estabilizadas con un clavo con bloqueo dinámico, en lugar de con un clavo con bloqueo estático.
– En ocasiones, se produce una mala rotación cuando se utilizan placa y tornillos o un clavo intramedular si el cirujano no está pendiente de esta posible complicación.