Heridas de la mano no complicadas

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento completon

Las lesiones traumáticas de la mano son una causa frecuente de consulta en el servicio de urgencia. Un diagnóstico tardío o manejo inadecuado puede terminar en consecuencias a largo plazo para el paciente. Este texto tiene como tratar aspectos básicos de las heridas no complicadas de la mano, con especial énfasis en el descarte de lesiones más complejas como lesiones tendíneas y de nervio periférico.

Evaluación clínica

El primer paso en toda lesión es realizar una buena historia y examen físico. Es importante preguntar por mecanismo de lesión, posición de los dedos al momento de la lesión (puede tener una influencia en el grado de daño en los tendones flexores profundos y superficiales), tiempo transcurrido, mano dominante, ocupación laboral, estado de vacunación anti-tetánica y funcionalidad basal.

En el examen físico se debe realizar una inspección cuidadosa de la mano lesionada e ir comparando con la sana, constatando el alineamiento de los dedos y la presencia de deformidades o heridas. Estas últimas pueden ser cortes limpios, laceraciones, contusiones, heridas penetrantes, quemaduras o lesiones complejas en los pulpejos de los dedos como las amputaciones. Hay que diferenciar las lesiones limpias de las sucias. Es importante destacar que en la mano una lesión aparentemente trivial y con poco daño superficial puede ocultar una lesión más profunda y severa de tendones o nervios, y que si no se percata puede derivar en consecuencias funcionales para toda la vida del paciente. Se debe examinar en un ambiente limpio, con la mano expuesta en paños estériles. Hay que remover todos los anillos de la mano lesionada, aun cuando el dedo del anillo no esté involucrado, ya que el edema puede comprometer al resto.

Evaluación neurovascular:

Para evaluar la circulación de la mano se puede realizar el test de Allen. Se realiza compresión de la arteria radial y ulnar a nivel de la muñeca mientras el paciente empuña su mano por algunos segundos. Después de relajar la mano, ésta se ve pálida. En ese momento, se descomprime la arteria radial y si la mano retorna su color habitual en 3 a 5 segundos significa que el flujo está intacto. Se puede repetir lo mismo con la arteria ulnar y cada uno de los dedos, ocluyendo las arterias digitales de la base de cada uno.

La sensibilidad en el territorio cubierto por cada nervio también debe ser evaluada. Para el nervio mediano se puede palpar el pulpejo del dedo índice, para el ulnar el pulpejo del dedo meñique, y para el radial la zona dorsal entre el pulgar y el índice. También se debe evaluar la discriminación de 2 dos puntos, ya que esta puede estar disminuida en lesiones parciales de los nervios. En los pulpejos, se debe ser capaz de discriminar la existencia de dos puntos separados por una distancia de alrededor de 5 mm. En la palma, esa distancia es de aproximadamente 7 a 12 mm. Si existe duda, se debe comparar la sensibilidad con la mano no lesionada.

Al examinar la acción motora de los nervios, hay que recordar que el nervio mediano se puede evaluar pidiendo que el paciente realice la oposición del pulgar con el dedo meñique. El nervio ulnar inerva los músculos intrínsecos de la mano, y esto se puede ver con la abducción del dedo índice contra resistencia. El nervio radial inerva los extensores de la muñeca, por lo que una lesión del nervio radial en la mano no debiera afectar la movilidad de estos músculos. Desde el punto de vista funcional, hay algunas lesiones nerviosas que son más importantes que otras, como las del nervio digital ulnar y radial del pulgar, del índice (ambas por su uso en la pinza) y del meñique.

Evaluación de tendones:

Los tendones deben ser evaluados de forma cuidadosa. Inicialmente, se debe ver que exista “tenodesis pasiva”: Al extender pasivamente la muñeca, los dedos debieran flectarse suavemente. Luego, si se realiza flexión de la muñeca, los dedos debieran extenderse. Una ruptura tendinosa causaría una alteración de estos movimientos.

– Flexores: El FDP se evalúa manteniendo la articulación proximal en posición y pidiéndole al paciente que flecte la articulación distal. El FDS se examina manteniendo todos los dedos extendidos, luego soltando el que se quiere evaluar y se le pide al paciente que flecte el dedo. Al mantener los dedos extendidos se inmoviliza el FDP, incluyendo el del dedo evaluado, porque todos tienen un vientre muscular común. En el dedo índice esta prueba puede no ser 100% confiable, porque en ocasiones el FDP tiene otro vientre muscular. Por lo tanto, se puede pedir al paciente que haga pinzas.

– Extensores: La extensión de los dedos producida por los músculos intrínsecos de la mano no debe ser confundida como signo de integridad tendínea. Se le debe solicitar al paciente que extienda por completo cada dedo a nivel de la articulación MTCF contra resistencia. Una laceración completa del tendón extensor generará un déficit de extensión de esta articulación. Si un tendón está parcialmente dividido, las pruebas anteriores pueden ser normales pero dolorosas.

En caso de sospecha de fracturas o de cuerpos extraños, está indicado tomar radiografías de la zona en al menos tres proyecciones: postero-anterior, lateral y oblicua.

Además, en lesiones de los dedos se debe tomar una proyección que individualice el dedo lesionado.

Tratamiento

Analgesia y anestesia

Para poder evaluar la herida y el estado de la extremidad de forma óptima, se debe dar al paciente analgesia y/o anestesia. Para los dedos, la inyección de anestésicos locales en la herida es una opción, pero tiende a ser más doloroso y menos efectivo que un bloqueo digital. El bloqueo se realiza justo distal a la articulación metacarpo-falángica, por la superficie dorsal. Los bloqueos a nivel de muñeca, buscando anestesiar el nervio mediano o el Ulnar, deben ser realizados por personal capacitado.

Aseo de la herida

Se debe irrigar de forma abundante la mano ya anestesiada con solución salina, seguida de una remoción de material extraño y debridamiento de tejido desvitalizado. No se debe utilizar soluciones bactericidas como povidona, peróxido de hidrógeno o clorhexidina dentro de la herida. En laceraciones de grosor completo de la piel, si existe alguna duda de la integridad de los tendones, debe explorarse la herida.

Cierre primario de la herida

No debe realizarse si ya han transcurrido más de 6 horas, existe tejido severamente contaminado, evidencias de infección actual o si el cierre determina una tensión excesiva de la piel. En caso de decidir realizar un cierre primario, se pueden utilizar suturas 3.0 o 4.0 de material reabsorbible (pierden fuerza tensil entre las 2 a 4 semanas ej. Vycril) o no- reabsorbible (seda, nylon, Ethylon, Dacron). El retiro de puntos no reabsorbibles es a los 15 días aprox. Otras alternativas para el cierra primario son el Histoacryl y Steri-Strip.

Tratamiento antibiótico

Se ha demostrado que en laceraciones simples y limpias de la mano no es necesario iniciar antibióticos si es que se realiza una irrigación precoz, abundante y con una sutura adecuada. En caso de ser una herida compleja y contaminada se deben iniciar antibióticos. Una alternativa es indicar amoxicilina y ácido clavulánico.

Cobertura anti-tetánica

Cualquier herida, independiente del tamaño o del grado de lesión, es de riesgo de sufrir infección por la bacteria Clostridium tetani, por lo que a todo paciente con alguna herida se le debe preguntar por su estado inmunitario.

Fuente: MINSAL 1996
*Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigüedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuración lineal; que tengan una profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de producción sea un accidente, quemadura, congelación o por proyectiles; que tengan tejido desvitalizado; que estén sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrícola o de guerra.
** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses – Cuerpos extraños
La exploración de la herida logra identificar la mayoría de los cuerpos extraños, especialmente al palpar los bordes libres y visualizar el fondo de la lesión. A pesar de lo anterior, los estudios demuestran que estas medidas son insuficientes para descartar la persistencia de vidrios –el cuerpo extraño más común- u otros. La radiografía logra identificar piedras, vidrios, metales y otros cuerpos radiopacos de hasta 2 mm. Raramente detecta plástico, madera u objetos vegetales. Si la radiografía inicial no detecta un cuerpo extraño y la sospecha es alta, se puede realizar una ecografía de la zona, una tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética.

Mordeduras

Las heridas por mordeduras corresponden al 1% de las visitas a los Servicios de Urgencia en los Estados Unidos. De ellos, el 80-90% son mordeduras de perros. Suelen ser heridas lacerantes y penetrantes. Toda mordedura en la mano requiere de cobertura con antibióticos (independiente del agente causal) y profilaxis de rabia (en toda mordedura de murciélago, carnívoro silvestre o por perros o gatos en que no se pueda demostrar con carné de vacunación o certificado de que su esquema de vacunación esté al día). El esquema antibiótico recomendado es el siguiente:

Amoxicilina + Ac. clavulánico por 5 días: cubre Streptococcus, Staphylococcus, anaerobios, Eikenella corrodens (humanos) y Pasteurella multocida.

Alergia a la penicilina: Clindamicina + Clotrimoxazol o Ciprofloxacino + Clindamicina. En mayores de 8 años también se puede usar Doxiciclina (no en menores porque daña el esmalte dental).

Amputaciones distales de los dedos

A pesar de que estas lesiones se ven terribles, de manera inmediata solamente requieren control de hemostasia con presión directa, un buen aseo, debridamiento y adecuada cobertura (incluso cuando hay exposición de hueso). Posterior a esto, se puede hacer la derivación a un especialista para manejo definitivo. Si hay ausencia de exposición de hueso, la lesión puede sanar por segunda intención si es <1 cm de tamaño. En caso de lesiones mayores o con exposición de hueso se debe derivar a especialista para que se realice una buena cobertura quirúrgica de los tejidos blandos.

Derivación

Se debe derivar cualquier herida que no pueda ser resuelta con los conceptos expuestos. Ante la sospecha de una fractura expuesta o alguna lesión de nervio o tendón, se debe derivar a un traumatólogo posterior a un buen aseo local y cobertura antibiótica/antitetánica cuando corresponda. Los pacientes que consultan por una amputación traumática deben ser rápidamente estabilizados y tratados por un especialista. Aquellos que se presentan con lesiones penetrantes por maquinarias de alta presión deben ser derivados y tratados por un especialista de forma precoz. Las lesiones por pistolas de spray, inyectores de diésel o gasolina y aparatos que inyecten de forma rápida una gran presión en la mano, pueden producir un número de complicaciones importantes, aun cuando la herida puede parecer muy simple.
Por último, si la herida es muy extensa, está muy contaminada o tiene rasgos no lineales, también debe ser derivada para su resolución por especialista.