Epidemiología
– Las armas de fuego causaron cada año en Estados Unidos más de 30.000 muertes.
– Levy y colaboradores señalaron que el 56% de los pacientes con heridas por disparo tenían análisis positivos para alcohol, fármacos o drogas; el 24% de ellos para dos o más sustancias.
– Hakanson y colaboradores encontraron que el 68% de estos pacientes eran consumidores de sustancias ilícitas, el 56% estaban desempleados y el 79% carecían de seguro médico.
– Las extremidades son la localización más frecuente de las heridas por arma de fuego no mortales.
Consideraciones balísticas
– La velocidad es sólo uno de los factores que determina los daños que causa un proyectil. Otros son la forma, el peso, el diámetro, el blindaje y las peculiaridades de giro de la bala, así como las características del blanco.
– Los proyectiles de baja velocidad son los que viajan a menos de 600 m/s (ej. las balas de pistolas y revólveres).
– Los proyectiles de alta velocidad son los que alcanzan más de 600 m/s (ej. las balas de los rifles militares M16 y la mayoría de los rifles de caza).
– Las escopetas disparan perdigones a baja velocidad (300 a 4.200 m/s) pero pueden causar gran daño a distancias cortas.
– Los disparos de escopeta pueden causar lesiones por alta energía o por baja energía.
– La magnitud de las heridas por cartuchos de escopeta viene determinado por tres factores: distancia al objetivo, calibre (masa de los perdigones) y carga explosiva.
– Cuando un proyectil alcanza el cuerpo suceden tres cosas:
– Pulverización mecánica de los tejidos, formando una cavidad permanente.
– Estiramiento elástico del tejido que circunda la cavidad permanente por disipación de la energía cinética, creando una cavidad temporal.
– Onda de choque, que puede causar daños en zonas alejadas de la zona de contacto inmediato del proyectil.
– En las lesiones a alta velocidad, la cavidad temporal es mayor y se llena de vapor de agua a baja presión atmosférica, lo que crea un efecto de vacío transitorio que atrae material externo contaminante.
Energía
– La energía transmitida a los tejidos humanos por un proyectil depende de tres factores:
– La energía de impacto (la que lleva el proyectil en el momento del contacto).
– La energía del proyectil al salir del tejido (energía de salida).
– El comportamiento del proyectil dentro del tejido (ej. giro, aceleración, fragmentación). El giro desplaza los tejidos en mayor medida que el resto y transmite mayor cantidad de la energía cinética del proyectil al tejido.
– La energía cinética (EC) de un proyectil es proporcional a su masa (m) y al cuadrado de su velocidad (v2). La ecuación que la representa es EC = 1/2(mv2). Las balas de un rifle M16 y de una de pistola de calibre 22 tienen aproximadamente la misma masa; como la velocidad de la disparada por el rifle es del triple, la energía cinética que genera es casi 10 veces mayor.
Entrada y salida de la bala
– Pueden crearse proyectiles secundarios cuando una bala entra en contacto con un objeto denso, como la hebilla de un cinturón o un botón, o tejidos duros como huesos o dientes. Estos proyectiles secundarios pueden empeorar los daños y crear nuevas cavidades permanentes.
– El anillo de abrasión se produce en el orificio de entrada por el roce de la ropa en la piel cuando entra la bala. Este anillo es estrellado en sus dos bordes.
– Hay cuatro tipos de heridas de entrada:
– De contacto: la boca del cañón está en contacto con la piel en el momento del disparo, lo que hace que los bordes estén ennegrecidos y chamuscados.
– Próximas: el cañón está a corta distancia cuando se dispara, causando manchas de hollín.
– lntermedias: hay tatuaje debido a la pólvora.
– Distantes: el arma se dispara separada del objetivo.
– Las heridas de salida son más grandes que las de entrada y de morfología más irregular.
– Cuando no hay orificio de salida, significa que toda la energía cinética del proyectil se ha disipado en los tejidos.
Parámetros tisulares
– La densidad relativa del tejido atravesado por un proyectil influye sobre los daños causados por éste. Cuanto mayor es la densidad relativa, mayor es la lesión tisular.
– La magnitud de la lesión tisular está relacionada con la disipación de la energía cinética por la vaporización y el estiramiento de los tejidos, la fragmentación en proyectiles secundarios y la cavitación.
– Los fragmentos de bala retenidos en el interior de las articulaciones pueden provocar intoxicación por plomo por degradación de este metal pesado por el líquido sinovial y posterior paso a la sangre.
– Las balas no se esterilizan al dispararse; además, pueden empujar otros contaminantes procedentes de la ropa, la piel o el intestino en su paso hacia tejidos estériles.
Evaluación clínica
– La evaluación inicial comienza con los protocolos ATLS (Advanced Trauma Life Support [Soporte Vital Avanzado del Trauma]).
– Debe obtenerse una historia clínica completa, incluyendo el tipo de arma de fuego, la distancia de disparo y la dirección de la bala.
– Debe quitarse toda la ropa y examinarse la piel a la busca de orificios de entrada y salida.
– En las extremidades deben buscarse tumefacciones, deformidades, equimosis y crepitaciones.
– En las heridas de extremidades hay que realizar una evaluación neurovascular completa. Puede haber lesiones nerviosas alejadas del recorrido de la bala.
– Hay que obtener radiografías en dos planos de las extremidades afectas incluyendo las articulaciones proximales y distales a la zona lesionada.
– Una herida de bala en la vecindad de una articulación debe hacer sospechar que ha habido penetración en la misma.
Tratamiento
– El tratamiento depende del tamaño de la herida, de la contaminación y de la extensión del tejido desvitalizado.
– Debe actualizarse la inmunización antitetánica, si es necesario. Los antibióticos se administran en el servicio de urgencias.
Heridas a baja velocidad:
– Puede considerarse el tratamiento en régimen ambulatorio en las fracturas estables con lesión tisular mínima y sin compromiso neurovascular. La limpieza superficial de la herida y el desbridamiento cutáneo pueden realizarse en el servicio de urgencias. Tras el alta se prescriben antibióticos por vía oral (ej. una cefalosporina de primera generación) durante 7 a 10 días.
– Las indicaciones de tratamiento quirúrgico incluyen la retención de fragmentos de bala en el espacio subaracnoideo o en el interior de una articulación; lesiones vasculares; contaminación intensa; presencia de fragmentos prominentes en palmas de las manos o plantas de los pies, y lesiones tisulares graves como síndrome compartimental o fractura inestable que requiere fijación.
Heridas a alta velocidad:
– Desbridamiento quirúrgico: la inspección del color, la consistencia, la fuerza de contracción y la capacidad de sangrado de los músculos permite evaluar su viabilidad.
– Estabilización de la fractura.
– Cierre tardío de la herida y planificación de los injertos o colgaios, si son necesarios.
– Las heridas por disparo que alcanzan el abdomen requieren desbridamiento de los recorridos intraabdominales y extraabdominales de los proyectiles. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro eficaces frente a gérmenes Gram-negativos y anaerobios.
Complicaciones
– Infección: se da en el 1,5% a 5% de los pacientes; uno de los factores que influye es la gravedad de las lesiones; los antibióticos ayudan a prevenir las infecciones tras heridas por disparo.
– Cuerpos extraños: históricamente se viene creyendo que los fragmentos de los proyectiles retenidos se toleran bien. Se recomienda extraerlos si aparecen tardíamente síntomas o si están situados superficialmente o en el interior de una articulación. En el momento de la herida pueden entrar trozos de ropa que deben extraerse. En las heridas de escopeta a corta distancia (menos de un metro) pueden entrar asimismo fragmentos del taco de los cartuchos.
– Lesiones neurovasculares: son más graves en las lesiones a alta velocidad. La cavitación temporal puede provocar lesiones por tracción o avulsión de estructuras neurovasculares alejadas del trayecto del proyectil.
– Intoxicación por plomo: los líquidos sinovial y cefalorraquídeo son cáusticos para los componentes de las balas y perdigones, razón por la cual pueden degradar el plomo y sus componentes pueden causar sinovitis e intoxicación crónica por plomo. El plomo puede alcanzar el torrente sanguíneo también por fagocitosis por los macrófagos. Raramente provoca intoxicación este mecanismo.