Anatomía del hombro, del brazo y del codo

Osteología

Clavícula:

– La clavícula es el primer hueso a en osificarse (quinta semana de gestación); es el único hueso largo que se osifica por osificación membranosa.
– La epífisis medial es el último centro de osificación en fusionarse, a los 20-25 años.
– El suministro de sangre primaria es del periostio; ninguna arteria nutricia está presente.

Cuerpo de la escápula:

– La escápula tiene sólo una verdadera articulación diartrodial, la articulación acromioclavicular (AC).
– El movimiento normal del hombro es de aproximadamente dos tercios glenohumeral y un tercio escapulotorácico.
– La osificación del cuerpo de la escápula comienza en la octava semana de gestación.
– La espina de la escápula es una cresta ósea que separa las fosas supraespinosa e infraespinosa.
– El acromion tiene tres centros de osificación: el metaacromion (base), el mesoacromion (en el centro) y el preacromion (punta). El fallo de la fusión de este último da lugar al os acromiale.
– La relación entre la anatomía acromial y la lesión del manguito rotador es controvertida. La clasificación de la morfología acromial (plana, curva o en gancho) pierde fuerza por la escasa fiabilidad entre observadores.

Apófisis coracoides:

– El músculo coracobraquial y el tendón de la cabeza corta del bíceps se originan en la apófisis coracoides.
– El músculo pectoral menor se inserta en la apófisis coracoides medial.
– La relación entre la morfología coracoidea y los desgarros subescapulares es controvertida.

Glenoides:

– El hueso subcondral de la glenoides es relativamente plano; la concavidad articular se ve aumentada por el cartílago y el labrum glenoideo.
– La glenoides se sitúa de media a 5° de retroversión en relación con el eje del cuerpo escapular.

Complejo suspensorio superior del hombro:
– Ofrece una conexión estable entre la escápula y el esqueleto axial.
– Se compone de la glenoides, la apófisis coracoides, los ligamentos coracoclaviculares, la clavícula distal, la articulación AC y el acromion.
– El puntal superior comprende la línea media clavicular;, el puntal inferior comprende el borde lateral de la escápula/espina de la escápula.

Húmero proximal:

– El húmero proximal tiene tres centros de osificación: la cabeza humeral (4-6 meses), la tuberosidad mayor (entre el primer y tercer año) y la tuberosidad menor (entre el tercer y el quinto año). Se fusionan entre ellos en eje en la edad de 17-20 años.
– La cabeza humeral se sitúa de media a 19° de retroversión y 41° de inclinación (ángulo cuello-eje).
– Las tuberosidades mayor y menor sirven como puntos de unión de los tendones del manguito rotador.
– La rama ascendente anterolateral de la arteria circunfleja humeral anterior proporciona el suministro de sangre primario de la cabeza humeral. Ésta discurre proximalmente en el aspecto lateral del surco intertubercular. La porción terminal intraósea de la arteria entra
en la parte proximal del surco intertubercular como arteria arcuata.

Articulaciones y ligamentos

Articulación esternoclavicular:

– Es la única articulación diartrodial verdadera entre el esqueleto apendicular superior y el axial.
– La cápsula y los ligamentos de la articulación esternoclavicular posterior son los estabilizadores primarios para la traslación anterior y posterior de la clavícula medial.

Articulación acromioclavicular:

– Es un pequeño conjunto diartrodial con un disco fibrocartilaginoso interpuesto.
– Los ligamentos acromioclaviculares superior y posterior son los estabilizadores primarios de la traslación anterior y posterior (horizontal) de la clavícula.
– Los ligamentos coracoclaviculares (conoide: medial; trapezoide: lateral) son los estabilizadores primarios para la traslación superior (vertical) de la clavícula distal.

Articulación glenohumeral:

– Estabilizadores dinámicos: el manguito rotador estabiliza la articulación a través de la compresión de la articulación. El posicionamiento de la articulación escapulotorácica también contribuye a la estabilidad dinámica.
– Los estabilizadores estáticos incluyen la congruencia articular, el labrum glenoideo, la concavidad-compresión, la presión intraarticular negativa, y la cápsula y los ligamentos glenohumerales. El labrum glenoideo proporciona concavidad y hasta el 50% de la profundidad de la cavidad glenoidea marginal.
– El intervalo de los rotadores se define medialmente por la base de la apófisis coracoides, superiormente por el tendón del supraespinoso e inferiormente por el tendón subescapular.
– El intervalo de los rotadores contiene el ligamento coracohumeral (CH), el ligamento glenohumeral superior y la porción intraarticular de la cabeza larga del tendón del bíceps. La laxitud del intervalo de los rotadores es resultado de la laxitud inferior (el signo del surco) y en la capsulitis adhesiva se observa contractura del mismo.
– El ligamento CH restringe la rotación externa en la aducción y es un sistema de retención estática a la traslación inferior y la posterior en aducción y rotación externa.
– El ligamento glenohumeral superior es un estabilizador estático primario contra la traslación anterior con el brazo de lado. Junto con el ligamento CH, el ligamento glenohumeral superior forma una polea que proporciona estabilidad contra la subluxación medial de la porción larga del tendón del bíceps.
– El ligamento glenohumeral medio es un estabilizador estático primario contra la traslación anterior con el brazo en rotación externa y 45° de abducción.
– La banda anterior del ligamento glenohumetal inferior es un sistema de sujeción estática primaria contra la luxación anteroinferior de la articulación glenohumeral en 90° de abducción y rotación externa (posición de aprehensión).
– La banda posterior del ligamento glenohumetal inferior es un estabilizador estático primario contra la traslación posteroinferior en rotación interna y aducción.

Ligamentos intrínsecos escapulares:

– Ligamento escapular superior: surge de la base medial de la apófisis coracoides y recubre la escotadura supraescapular. La arteria supraescapular discurre superior al ligamento; el nervio discurre profundo al ligamento. La lesión del nervio supraescapular aquí origina denervación tanto del supraespinoso como del infraespinoso.
– El ligamento espinoglenoideo: recubre el nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea. El atrapamiento, la tracción o la compresión aquí causan denervación únicamente del infraespinoso.
– Ligamento coracoacromial: este ligamento se origina en la apófisis coracoides lateral para insertarse en el acromion anterior y lateral.

Musculatura de la cintura escapular

Nervios

– El plexo braquial está organizado en raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas.

Nervio axilar (fascículo posterior):

– El nervio axilar discurre inferior a la articulación glenohumeral, adyacente a la cápsula, y se sitúa más cercano al labrum glenoideo en la posición de las 6 en punto sobre la cavidad glenoidea, en un promedio de 12 mm.
– El nervio axilar emerge de la axila posteriormente, con la arteria circunfleja humeral posterior, a través del espacio cuadrilátero (medial: cabeza larga del tríceps; lateral: diáfisis humeral; superior: redondo menor; inferior: redondo mayor) antes de dividirse en las ramas anterior y posterior.
– La rama posterior termina en una rama muscular en el redondo menor y en una rama sensitiva para la piel recubriendo el músculo deltoides lateral (nervio braquial cutáneo superior lateral). La pérdida de la sensibilidad en el deltoides lateral puede manifestar la parálisis del redondo menor.
– La rama muscular que inerva el redondo menor se encuentra más cerca del labrum glenoideo y es más susceptible a las lesiones durante los procedimientos artroscópicos capsulares.
– La rama anterior discurre a lo largo del plano superficial e inerva al músculo deltoides.
– En promedio, la rama anterior del deltoides se encuentra entre 5 y 6 cm distal al tercio medio del margen acromial lateral, aunque se puede encontrar hasta 3 cm de distancia. Esta distancia se correlaciona positivamente con la longitud del miembro; se reduce hasta en un 30% con la abducción del brazo a 90°.

Nervio musculocutáneo (cordón lateral):

– El tronco principal penetra el músculo coracobraquial de 3 a 8 cm distal a la punta de la apófisis coracoides.
– Inerva el bíceps braquial y el braquial.
– Termina como nervio cutáneo antebraquial lateral en el antebrazo anterolateral.

Nervio supraescapular (rama preclavicular):

– Este nervio pasa a través de la escotadura supraescapular (bajo el ligamento transversal superior), donde inerva el supraespinoso.
– Posteriormente, atraviesa la escotadura espinoglenoidea para inervar el infraespinoso.
– Se encuentra aproximadamente a 1,5 cm medial al borde posterior de la cavidad glenoidea y se puede lesionar en esta ubicación con técnicas de fijación transglenoidales.
– La compresión del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular causa denervación tanto del supraespinoso como del infraespinoso. La compresión del nervio en la escotadura espinoglenoidea conduce a la denervación selectiva del músculo infraespinoso.
– La lesión por tracción se puede producir por actividad de sobrecarga repetitiva o secundaria a un desgarro retraído del manguito rotador. Las lesiones ocupantes de espacio (ej. grandes quistes perilabrales) pueden causar una lesión por compresión directa, por lo general en la escotadura espinoglenoidea.

Nervio torácico largo (rama preclavicular):

– Las lesiones (por disección axilar o por retracción agresiva del músculo escaleno medio) resultan en la parálisis del serrato anterior y en aleteo medial de la escápula (elevación superior de la escápula con traslación medial y rotación medial del polo inferior de la escápula).

Nervio accesorio espinal (par craneal XI):

– Las lesiones (ej. por una biopsia del ganglio linfático cervical o por disección radical del cuello) originan parálisis del trapecio y aleteo lateral de la escápula (depresión de la escápula con traslación lateral y rotación lateral del polo inferior de la escápula).

Arterias

– La arteria axilar se divide en tres segmentos por el músculo pectoral menor.
– Primer segmento: situado medialmente al músculo pectoral menor, tiene una rama: la arteria torácica superior.
– Segundo segmento: situado profundamente al músculo pectoral menor, tiene dos ramas: el tronco toracoacromial y la arteria torácica lateral.
– Tercer segmento: situado lateralmente al músculo pectoral menor, tiene tres ramas: la arteria subescapular (la rama circunfleja escapular discurre a través del espacio triangular), la arteria circunfleja humeral anterior (la rama ascendente anterolateral es el principal suministro de sangre a la cabeza humeral) y la arteria circunfleja humeral posterior (acompaña al nervio axilar y sale posteriormente a través del espacio cuadrilátero).

Abordajes quirúrgicos

Abordaje deltopectoral:

– Es el abordaje más frecuente para el hombro.
– Utiliza el plano internervioso entre los músculos deltoides (nervio axilar) y el pectoral mayor (nervios pectorales medial y lateral).
– La vena cefálica suele estar presente en el intervalo.
– La fascia clavipectoral recubre el tendón conjunto (coracobraquial y cabeza corta del bíceps) y el subescapular.
– El nervio musculocutáneo está en riesgo de lesiones por retracción medial.
– El nervio axilar (fascículo posterior del plexo braquial) se puede palpar en la superficie anteroinferior del subescapular, medial a la apófisis coracoides.
– La arteria circunfleja humeral anterior se desplaza a lo largo del subescapular inferior entre los dos tercios superiores y el tercio inferior (porción muscular).

Abordaje posterior:

– El abordaje posterior se utiliza más comúnmente para los procedimientos de plicatura de la cápsula posterior y la reparación de las fracturas glenoideas. La liberación del dorsal ancho (para la transferencia) se puede realizar también con este abordaje. El nervio radial se encuentra por delante de la inserción del dorsal ancho en el húmero y está en riesgo de sufrir lesiones con la liberación del tendón.
– La identificación del espacio cuadrilátero protege el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior.
– Este abordaje utiliza el plano internervioso entre el redondo menor (nervio axilar) inferiormente y el infraespinoso (nervio supraescapular) superiormente.

Abordaje lateral:

– El abordaje lateral es comúnmente utilizado para la reparación del manguito rotador y fracturas de la tuberosidad mayor.
– Un abordaje con mini-incisión del hombro requiere la disección del deltoides. La rama del nervio axilar para el deltoides anterior está en riesgo de lesiones en este abordaje.
– Alternativamente, el deltoides se desinserta del acromion anterolateral para una exposición más amplia.

Anatomía artroscópica del hombro

– La cabeza larga del bíceps braquial sale de la articulación en la cara lateral del intervalo de los rotadores y se estabiliza contra la subluxación medial por el subescapular (fibras profundas) y una polea compuesta por el ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior.
– El complejo de anclaje labrai del bíceps superior se fija en la tuberosidad supraglenoidea. Un Labrum glenoideo superior móvil y/o meniscoide asociado a una extensión del cartílago articular en el reborde glenoideo superior puede ser una variante normal y debe ser diferenciada de una disrupción traumática del hueso del labrum superior (desgarro superior labral anterior a posterior [SLAP]).
– La región del labrum anterosuperior y el origen del ligamento glenohumeral medial tienen una amplia variabilidad anatómica.
– La anatomía más común es un labrum unido con un amplio ligamento glenohumeral medial.
– Un foramen sublabral se asocia frecuentemente con un ligamento glenohumeral medial en forma de cuerda.
– Un ligamento glenohumeral medial en forma de cuerda con un labrum anterosuperior ausente es una variante anatómica rara conocida como el complejo Buford.
– La unión condrolabral glenoidea no define el margen de la cavidad glenoidea ósea en su mitad inferior. El labrum glenoideo se superpone a la cara glenoidea ósea de 2 a 7 mm en esta región.
– Un lugar vacío central en la glenoides y un área desnuda en la cabeza humeral posterior, adyacente a la inserción del infraespinoso, normalmente carecen de cartílago y no son representativos de un traumatismo o de artritis.

BRAZO Y CODO

Osteología

Diáfisis humeral:

– El deltoides se inserta en forma de V en la tuberosidad deltoidea.
– El nervio radial se encuentra dentro del surco espiral y se sitúa directamente posterior a nivel de la tuberosidad deltoides.
– La apófisis supracondílea, presente entre el 1%3% de los individuos, se encuentra de 5 a 7 cm proximal al epicóndilo medial y es un sido potencial de atrapamiento del nervio mediano.

Húmero distal:

– El húmero distal se compone de un cilindro articular (tróclea) entre los cóndilos metafisarios lateral y medial (columnas) del húmero distal.
– La superficie articular tiene aproximadamente 30° de inclinación anterior, 5° de rotación interna y 6° de valgo.
– El cóndilo se articula con la cabeza del radio y es el sitio de la osteonecrosis idiopática (enfermedad Panner) y lesiones de osteocondritis disecante.
– La tróclea tiene un alto grado de congruencia articular con la escotadura sigmoidea mayor del olécranon.
– La fosa del olécranon recibe la punta del olécranon durante la extensión terminal, la fosa coronoides recibe la punta de la apófisis coronoides en flexión y la fosa radial recibe la cabeza del radio en flexión.
– El cóndilo lateral sirve como origen de los ligamentos colaterales laterales.
– El epicóndilo medial sirve como origen de los ligamentos colaterales mediales.

Radio proximal:

– La cabeza del radio funciona como un importante estabilizador secundario del valgo en estrés, sobre todo en los codos con ligamento colateral medial deficiente.
– La cabeza del radio es elíptica y desplazada del cuello del radio de forma variable.
– El cartílago rodea aproximadamente 240° de la cabeza del radio marginal, con los 120° laterales carentes de cartílago («zona segura”). Esta es una consideración importante para la colocación de la fijación interna de las fracturas de la cabeza y del cuello del radio.
– La tuberosidad radial proximal proporciona el sitio de inserción del tendón distal del bíceps.

Cúbito proximal:

– La articulación humerocubital es el mayor estabilizador óseo de la articulación del codo.
– La apófisis coronoides actúa como un contrafuerte anterior ante la luxación posterior.
– El surco transversal en la porción media de la superficie articular del olécranon está normalmente desprovisto de cartílago.
– La crista supinatoris (cresta del supinador) proporciona la inserción del ligamento colateral cubital lateral y el origen del músculo supinador:
– El tubérculo sublime proporciona la inserción para el paquete anterior del ligamento colateral medial.

Articulación y ligamentos

Articulación:

– El codo es una articulación trocleoginglimoide con tres articulaciones: la articulación cubitohumeral, la articulación radiohumeral y la articulación radiocubital proximal.
– La articulación cubitohumeral es altamente congruente y es casi de bisagra.
– Las articulaciones radiohumeral y radiocubital proximal permiten la rotación.
– La estabilidad está proporcionada por restricciones dinámicas y estáticas.
– Los estabilizadores dinámicos (musculares) proporcionan un grado variable de compresión, con un rector neto posterior. El origen del extensor común en el epicóndilo lateral ofrece contención contra el varo y fuerzas rotatorias posterolaterales.
– Los estabilizadores estáticos incluyen el hueso, la cápsula y los ligamentos.

Ligamentos:

– Ligamento anular: estabiliza la articulación radiocubital proximal.
– Ligamento colateral lateral (radial).
– Ligamento cubital colateral lateral: actúa como el estabilizador primario ante la inestabilidad rotatoria posterolateral.
– Ligamento colateral medial:
– Banda anterior: actúa como estabilizador primario del estrés en valgo.
– Banda posterior: forma el suelo del túnel cubital; limita la flexión cuando se contrae.

Musculatura del codo

Nervios

Nervio cutáneo lateral antebraquial:

– Este nervio es la rama terminal del nervio musculocutáneo (fascículo lateral).
– El nervio musculocutáneo discurre entre el bíceps y el braquial y emerge lateral al tendón distal del bíceps braquial como nervio cutáneo antebraquial lateral.
– El nervio cutáneo antebraquial lateral está en riesgo de lesión durante la reparación del bíceps distal (abordaje anterior de una sola incisión).

Nervio radial (fascículo posterior):

– El nervio radial sale del espacio triangular (redondo mayor, diáfisis humeral medial, cabeza larga del tríceps).
– Viaja con la arteria braquial profunda, lateral a la inserción del deltoides, en el surco espiral del húmero. Discurre directamente posterior a nivel de la tuberosidad del deltoides.
– Perfora el tabique intermuscular lateral para entrar en el compartimento anterior del brazo aproximadamente en la unión de los tercios medio y distal del húmero.
– Se sitúa superficial a la cápsula de la articulación del codo, anterior al punto medio de la articulación radiocubital, donde es vulnerable a las lesiones durante la liberación capsular anterior artroscópica o abierta.
– La parálisis del nervio radial está más comúnmente asociada a fracturas de tercio medio de húmero.

Nervio cubital (fascículo medial):

– El nervio cubital entra en el compartimento posterior del brazo a través del tabique intermuscular medial en la arcada de Struthers.
– Pasa a través del túnel cubital posterior al epicóndilo medial.
– La primera rama motora para el músculo cubital anterior emerge distal al túnel cubital.

Nervio mediano (fascículos lateral y medial).

– El nervio mediano discurre distalmente medial a la arteria braquial.
– Se encuentra por delante del músculo braquial en la articulación del codo.

Arterias

Arteria braquial:

– La artera braquial desciende con el nervio mediano en el compartimento anterior del brazo.
– Proximalmente, el nervio es medial a la arteria.
– Distalmente, la arteria es medial al nervio.
– A nivel de la articulación del codo, la arteria braquial se ramifica en las arterias radial y cubital.
– La arteria colateral cubital inferior proporciona el único suministro directo de sangre oxigenada al nervio cubital proximal al túnel cubital.
– El suministro vascular al cóndilo lateral procede de la cara posterior.

Abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral

Abordaje anterior/anterolateral:

– Proximalmente, se utiliza el espacio deltopectoral.
– Distalmente, el espacio superficial se encuentra entre el bíceps braquial (nervio musculocutáneo) y el braquial (el nervio musculocutáneo medialmente y el nervio radial lateralmente).
– El nervio cutáneo antebraquial lateral, situado entre el bíceps y el braquial, es retraído medialmente con el bíceps.
– El nervio radial se identifica en el espacio profundo entre el braquial lateral (nervio radial) y el braquiorradial (nervio radial).
– El braquial se divide (abordaje anterior) o es disecado subperiósticamente desde el húmero y retraído medialmente y lateralmente (abordaje anterolateral).

Abordaje posterior:

– Este abordaje permite la exposición de los dos tercios distales del húmero y del nervio radial.
– El espacio superficial está entre las cabezas larga y lateral del tríceps.
– El nervio radial y la arteria braquiai profunda se identifican en la ranura espiral.

Abordajes quirúrgicos del codo

Abordajes laterales:

– Los abordajes laterales se utilizan para la cirugía radiocubital, la liberación o escisión capsular y la reparación o reconstrucción del ligamento colateral lateral.
– El abordaje de Kocher utiliza el plano entre el ancóneo (nervio radial) y el extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior). El acceso a la articulación de forma anterior al plano medio de la cabeza del radio conserva el ligamento colateral cubital lateral.
– El abordaje de la columna lateral utiliza el plano a lo largo de la cresta supracondílea lateral entre el tríceps en la parte posterior y el braquiorradial/extensor radial largo del carpo en la parte anterior.

Abordaje medial:

– El abordaje medial se utiliza para la liberación/escisión capsular medial, la fractura de coronoides y la reparación/reconstrucción del ligamento colateral medial.
– La identificación y/o transposición del nervio cubital se requiere frecuentemente.
– El nervio cutáneo antebraquial medial se identifica y protege en el tercio distal de la incisión.

Abordaje posterior:

– El abordaje posterior es una exposición extensa para la cirugía concomitante medial y lateral, la artroplastía de codo y las fracturas de húmero distal.
– La exposición posterior se obtiene por la reflexión del tríceps o mediante osteotomía del olécranon.

Funciones biomecánicas del codo

– La congruencia articular contribuye en gran medida a la estabilidad del varo.
– La estabilidad del valgo en la extensión del codo se divide en partes iguales entre el ligamento colateral medial, la cápsula articular anterior y la articulación ósea.
– En 90° de flexión, el ligamento colateral medial es el estabilizador valgo primario.
– El ángulo normal del codo es de 11° de valgo.
– La carga axial del codo extendido se transmite 40% a través de la articulación cubitohumeral y 60% a través de la articulación radiohumeral.
– La mayoría de las actividades de la vida diaria requieren arcos de rango de movilidad del codo que comprenden 100° de flexión/extensión (30°/130°) y 100° de pronación/supinación (50°/50°).
– El centro de rotación se aproxima a una línea a través de los puntos isométricos en los epicóndilos lateral y medial.

Anatomía artroscópica del codo

– La proximidad de las estructuras neurovasculares las coloca en riesgo de lesión durante la artroscopia.
– El portal anterolateral proximal está cerca del nervio radial.
– El portal anteromedial proximal está cerca del nervio cutáneo antebraquial medial.
El nervio radial se encuentra cerca de la cápsula anterior en el tercio medio de la articulación radiocubital.
– El nervio cubital se encuentra directamente superficial a la cápsula de la articulación en la esquina posteromedial.
– La complicación neurológica más frecuente tras la artroscopia de codo es la parálisis transitoria del nervio cubital.