Inestabilidad crónica de tobillo y lesiones osteocondrales del astrágalo

INESTABILIDAD LATERAL DEL TOBILLO CRÓNICA

Diagnóstico

Anamnesis y evaluación física:
– Episodios de fallo del tobillo frecuentes.
– Sensación de inestabilidad.
– La presencia de dolor entre los episodios de inestabilidad sugiere una posible patología añadida.
– La laxitud en las pruebas del cajón anterior o de inclinación del astrágalo se considera un hallazgo exploratorio clave.
– También hay que descartar otras posibles causas: desalineaciones, patología de los peroneos, lesiones osteocondrales del astrágalo, fractura de la tuberosidad lateral del astrágalo, fractura de la tuberosidad anterior del calcáneo, fractura del quinto metatarsiano, coalición tarsiana y artrosis.
– Evaluación del retropié para buscar desalineación en varo:

– Reconocer esta situación es esencial para evitar fracasos del tratamiento.
– Algunas desalineaciones son dinámicas y se deben a debilidad de los peroneos o a flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del hallux.
– La prueba del bloqueo de Coleman permite distinguir entre las desalineaciones en varo del retropié fijas y flexibles.
– Si el retropié está fijo, está indicada la osteotomía de Dwyer o lateralización del calcáneo.
– Si la deformidad en varo del retropié es flexible, hay que considerar la osteotomía del primer metatarsiano.

Tratamiento
– El tratamiento no quirúrgico consiste en fisioterapia con ejercicios isométricos y de resistencia, fortalecimiento de los peroneos, entrenamiento cinestésico y rango de movilidad. Las vendas y férulas pueden ayudar a prevenir nuevas lesiones por inversión. El tratamiento quirúrgico requiere que haya una inestabilidad mecánica demostrable e inestabilidad funcional, además de fracaso previo del tratamiento no quirúrgico.

Técnicas de reparación anatómica (de elección):
– Broström: reparación directa de los ligamentos debilitados.
– Karlsson: reparación directa de los ligamentos debilitados con reinserción en el peroné.
– Broström modificada: reparación directa de los ligamentos con prolongación mediante el retináculo extensor inferior.

Reconstrucción anatómica con injertos:
– Reservada para los casos de laxitud ligamentosa generalizada o fallo del procedimiento de Brostr6m, obesidad o pacientes con altas demandas funcionales.
– Puede utilizarse para complementar la técnica de Broström modificada.

Técnicas de plastias tendinosas:
– La mayoría de ellas restringen la movilidad subastragalina.
– Nilsonne (popularizada por Evans): tenodesis simple del peroneo lateral corto al peroné; limita la inversión, pero no restringe el desplazamiento anterior, por lo que apenas se utiliza.
– Elmslie: injerto de fascia lata para reconstruir el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo.
– Watson-Jones: el peroneo lateral corto se pasa por el peroné de delante atrás y se inserta en el astrágalo. Limita el desplazamiento anterior y la inversión. Mantiene el mismo ángulo con el peroné que la técnica de Evans, por lo que limita mucho la inversión.
– Chrisman-Snook: modificación de la técnica de Elmslie en la que se divide el tendón del peroneo lateral corto para pasarlo rodeando el peroné de delante atrás y al calcáneo.
– La patología concomitante debe tratarse simultáneamente.

INESTABILIDAD SUBASTRAGALINA

Fisiopatología
– La inestabilidad subastragalina es difícil de distinguir de la inestabilidad del tobillo, porque el ligamento peroneocalcáneo contribuye a la estabilidad de ambas articulaciones.
– La inestabilidad subastragalina y la del tobillo pueden coexistir.

Diagnóstico
– El diagnóstico es clínico y radiográfico, con radiografías forzadas en inversión de Broden comparadas con el miembro contralateral.

Tratamiento
– Se indica tratamiento quirúrgico con el procedimiento de Chrisman-Snook o el de Broström modificado, porque estas técnicas de reparación traspasan la articulación subastragalina.LESIONES OSTEOCONDRALES DEL ASTRÁGALO

Fisiopatología
– Las lesiones osteocondrales del astrágalo pueden deberse a traumatismos agudos o a microtraumatismos repetitivos.
– Estas lesiones son bilaterales en el 10% de los pacientes sin antecedentes traumáticos.
– Las lesiones mediales son más frecuentemente no traumáticas y tienden a ser de mayor tamaño que las laterales.
– Las lesiones mediales son más frecuentes que las laterales.
– Las lesiones laterales tienen con mayor frecuencia una etiología traumática y tienden a ser más pequeñas y superficiales que las mediales.

Diagnóstico
– Anamnesis: los síntomas pueden abarcar aumento de volumen, dolor, bloqueos o rallos.
– Estudios de imagen: las radiografías pueden ser normales o mostrar radiotransparencia o fragmentación ósea.

Clasificación
– La clasificación radiográfica de Berndt y Harty se muestra en la siguiente tabla.

– La clasificación de Ferkel y Sgaglione según los hallazgos de la TAC se muestra en la siguiente tabla.

– La clasificación de Hepple y colaboradores según los hallazgos de la RM se muestra en la siguiente tabla.

Tratamiento
– Se recomienda tratamiento quirúrgico en función del tamaño de las lesiones:
– De menos de 1 cm: escisión y raspado o perforación.
– Mayores de 1 cm y cubierta del cartílago intacta: perforación retrógrada o injerto óseo.
– Mayores de 1 cm y desplazadas: reducción abierta y fijación interna o injerto osteocondral.
– Los resultados de las técnicas artroscópicas y a cielo abierto son comparables.