Inestabilidad del carpo

ASPECTOS GENERALES, ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

Aspectos generales
– La estabilidad del carpo depende de tres factores principales:
– Geometría ósea normal.
– Tensión adecuada de los ligamentos bajo carga.
– Funcionamiento correcto de los estabilizadores dinámicos: extensor cubital del carpo, extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo.
– De todas las lesiones del carpo, el 10% acaban provocando inestabilidad.
– Hasta el 30% de las fracturas intraarticulares del radio distal pueden provocar desgarros de alguno de los ligamentos intercarpianos.
– Se han descrito hasta un 19% de prevalencia de separación escafosemilunar asociado a esguince de muñeca, diagnosticada en las proyecciones de puño cerrado.

Anatomía y biomecánica
– Ver sección “Anatomía de Mano y Muñeca”

Ligamentos extrínsecos del carpo:
– Conectan el radio o el cúbito con los huesos del carpo.
– En general, los ligamentos palmares son más resistentes que los dorsales.

Ligamentos radiocarpianos palmares:
– Radioescafoideo o colateral radial.
– Radioescafogrande: se une a la cintura del escafoides y es el fulcro alrededor del cual gira el hueso.
– Radiosemilunar largo.
– Radiosemilunar cono.
– Radioescafosemilunar: es un conducto vascular y no un ligamento propiamente dicho.

Ligamentos cubitocarpianos palmares:
– Cubitogrande: es el único ligamento que se une a la cabeza del cúbito y el más superficial.
– Cubitopiramidal.
– Cubitosemilunar.
– Ligamento radiocarpiano dorsal: tiene forma trapezoidal y va desde el borde dorsal del radio distal hasta el semilunar y el piramidal. Se relaciona con la estabilidad dorsal y palmar de la primera fila del carpo; las lesiones de este ligamento conjuntamente con las de otros ligamentos intrínsecos hacen al carpo más inestable.

Ligamentos intrínsecos del carpo:
– Se originan e insertan en el propio carpo y son más potentes que los extrínsecos.
– Ligamento interóseo escafosemilunar: es el estabilizador principal de la muñeca y el que con más frecuencia se lesiona entre todos los ligamentos del carpo. Es una estructura trilateral formada por tres haces: dorsal, palmar e interóseo; el dorsal es el más resistente. Aporta el momento de flexión al semilunar.
– Ligamento interóseo semilunopiramidah la porción palmar es más importante.
– Ligamento grandeganchoso: es un ligamento grueso de 5 x 5 mm de sección transversal. Tiene prolongaciones hacia el tercer y el cuarto metacarpianos.
– Ligamento intercarpiano dorsal: va desde el tubérculo dorsal del piramidal al polo distal del escafoides. Juntamente con el ligamento radiocarpiano dorsal, refuerza la cápsula dorsal elástica de la muñeca.

Espacio de Poirier:
– Está situado adyacente al grande proximal y en sentido cubital al ligamento radioescafogrande en el suelo del túnel del carpo.
– Esta zona es vulnerable a la inestabilidad, al no disponer de uniones ligamentosas. En las luxaciones perisemilunares, la fila distal del carpo se separa del semilunar gracias a este espacio.

Biomecánica del carpo
– La muñeca es una diartrosis biaxial deslizante compleja cuyos planos de movimiento incluyen flexión-extensión y desviación radial-cubital.
– La articulación mediocarpiana permite aproximadamente 70° de extensión y flexión.
– La articulación mediocarpiana es la responsable principal de las desviaciones de 20° y 40° cubital.
– El radio soporta el 80% de la carga axial transmitida al carpo y el cúbito el 20% restante.

Cinemática del carpo:
– En la fila proximal no hay ninguna inserción tendinosa.
– El movimiento de rotación comienza en la fila distal.
– Contrariamente a la proximal, la fila distal es rígida y los huesos que la componen apenas se mueven.
– Durante la flexión de la muñeca:
– La fila distal se flexiona y se desvía ligeramente en sentido cubital.
– La fila proximal se flexiona de forma diferencial, con mayor rotación sobre el escafoides, seguido del piramidal y del semilunar. Esta fila se desliza en dirección dorsal durante la flexión de la muñeca y en dirección palmar durante la extensión.
– Durante la extensión de la muñeca:
– La fila distal se extiende y se desvía ligeramente en sentido radial.
– La fila proximal se extiende de forma diferencial, con mayor movimiento del escafoides, seguido por el piramidal y luego el semilunar.
– Durante la desviación radial:
– Los tres huesos de la fila proximal se mueven sinérgicamente hacia la flexión gracias, sobre todo, al movimiento del escafoides.
– El polo proximal del escafoides tira del semilunar hacia la flexión palmar; el piramidal hace lo mismo por acción del ligamento interóseo semilunopiramidal.
– Durante la desviación cubital, la extensión de la fila proximal comienza en el hueso piramidal.
– La migración proximal del ganchoso fuerza al piramidal a la extensión, lo cual, a su vez, empuja al semilunar y al escafoides a la extensión por acción del ligamento interóseo semilunopiramidal.
– El semilunar, que muchas veces está involucrado en las inestabilidades, está en un equilibrio de flexión-extensión con el escafoides, que normalmente empuja hacia la flexión, y con el piramidal, cuya fuerza de empuje normal es hacia la extensión.
CLASIFICACIÓN

– Las lesiones se clasifican según su cronicidad, gravedad, alineación del carpo y patrón de inestabilidad.

Cronicidad
– Agudas: menos de tres semanas.
– Subagudas: entre tres y seis semanas.
– Crónicas: más de seis semanas.

Gravedad
– Predinámicas: lesión ligamentosa sin desalineación.
– Dinámicas: desalineación del carpo bajo sobrecarga. En las radiografías no aparecen anormalidades salvo que se practiquen con determinadas maniobras de sobrecarga.
– Estáticas: alteración fija de la alineación del carpo. En las radiografías estándar se aprecia patología.

Alineación del carpo
Inestabilidad dorsal de la fila proximal:
– Está causada por el movimiento independiente del semilunar y el escafoides debido a la rotura del ligamento interóseo escafosemilunar o a una fractura del escafoides proximal al ligamento radioescafogrande.
– Acaba provocando extensión del semilunar con la flexión mediocarpiana debido a que el semilunar sigue unido al piramidal mientras que el escafoides no puede ejercer su movimiento normal de flexión.
– Radiográficamente se manifiesta por un ángulo escafosemilunar mayor de 70° y un ángulo grandesemilunar mayor de 20°; la angulación dorsal del grande de lugar a alineación radiolunogrande en zigzag.

Inestabilidad palmar de la fila proximal:
– Es mucho menos frecuente que la inestabilidad dorsal; puede ser una variante normal si el paciente tiene laxitud ligamentosa generalizada.
– Está causada por desgarro del ligamento interóseo semilunopiramidal.
– Provoca flexión del semilunar con la extensión mediocarpiana debido a que el semilunar sigue unido al escafoides.
– Radiográficamente se manifiesta por un ángulo escafosemilunar de menos de 30° y un ángulo radiosemilunar mayor de 15°.

Translocación cubital:
– Toda la fila proximal está desplazada en dirección cubital.

Translocación dorsal:
– La fila proximal está desplazada en dirección dorsal.
– Generalmente es consecuencia de una fractura de radio distal mal consolidada con angulación dorsal residual cuando el carpo comienza a desplazarse dorsalmente.

Patrón de inestabilidad
Disociativa:
– La separación se da entre huesos de una misma fila del carpo.
– Ejemplos: desgarro de los ligamentos escafosemilunar o semilunopiramidal.

No disociativa:
– La separación se produce entre el radio y la fila proximal o entre las filas proximai y distal.
– Ejemplos: luxación radiocarpiana y translocación cubital pura.

Compleja:
– Reúne características de las formas disociativa y no disociativa.
– Ejemplos: lesiones perisemilunares, luxación aislada de los huesos del carpo y luxación axial.

Adaptativa:
– Desalineación secundaria a problemas proximales o distales al carpo.
– Ejemplo: consolidación viciosa del radio.

Luxación perisemilunar
– Se asocia con mucha frecuencia a síndrome del túnel carpiano agudo.
– Radiográficamente se manifiesta por interrupción de las líneas de Gilula.
– Clasificación: se basa en el fallo secuencial de las estructuras óseas o ligamentosas perisemilunares en sentido antihorario de radial a cubital.
– Fase I: disociación escafosemilunar o fractura de escafoides.
– Fase II: luxación grandesemilunar.
– Fase III: rotura semilunopiramidal o fractura del piramidal.
– Fase IV: luxación del semilunar de la fosa semilunar del radio.
– Si en cualquiera de estas fases hay una fractura en vez de lesión ligamentosa, se añade el prefijo calificador «trans-» al nombre del hueso. Por ejemplo, una luxación perisemilunar transescafoidea en fase III indica fractura de escafoides y no rotura del ligamento escafosemilunar.

Inestabilidad escafosemilunar
– Dolor en el espacio escafosemilunar dorsal y pruebas de Watson o del bamboleo escafosemilunar positivas.
– Radiografías:
– Disociación escafosemilunar mayor de 2 mm (puede que sólo sea apreciable en la radiografía anteroposterior con el puño cerrado) y aumento del ángulo escafosemilunar (normal: de 30° a 60°).
– Otros hallazgos incluyen la oblicuidad del escafoides, el signo del anillo cortical (contorno cortical del polo distal del escafoides cuando se flexiona en sentido palmar) y la interrupción de la primera y segunda líneas de Gilula.
– Clasificación de Watson y colaboradores:
– Fase I, predinámica: dolor escafosemilunar, radiografías normales y prueba de Watson positiva.
– Fase II, dinámica: dolor escafosemilunar y alteraciones en las radiografías con carga.
– Fase III, estática: la inestabilidad es evidente incluso en las radiografías sin carga.
– Fase IV, degenerativa: se aprecian cambios artrósicos en las radiografías.
– Clasificación artroscópica de Geissler:
– Fase l: pérdida de la concavidad del espacio escafosemilunar debida a abultamiento del ligamento interóseo.
– Fase II: incongruencia del espacio escafosemilunar (a consecuencia de la flexión asimétrica del escafoides).
– Fase III: separación del espacio escafosemilunar, al que puede llegarse con el artroscopio.
– Fase IV: puede pasarse un artroscopio de 2,7 mm desde el espacio mediocarpiano hasta el radiocarpiano (signo del carril positivo).

Colapso escafosemilunar avanzado
– Es la fase final de una inestabilidad escafosemilunar no tratada a la que se asocian deformidad e inestabilidad dorsal de la primera fila del carpo.

– La inestabilidad trae como consecuencia desalineación del carpo, alteración de la transmisión de las fuerzas y eventualmente artrosis.
– La flexión dorsal del semilunar y la flexión palmar del grande provocan incongruencia de la articulación mediocarpiana.
– Las cargas se desvían hacia el dorso del radio durante la flexión palmar del escafoides.
– La carilla articular radiosemilunar está libre de artrosis.
– Clasificación:
– Fase I: cambios degenerativos en la estiloides radial.
– Fase II: cambios degenerativos en la fosa escafoidea y en la apófisis estiloides.
– Fase III: cambios degenerativos en la articulación grandesemilunar.
– Fase IV: artitis pancarpiana; esta fase es discutida, pues hay quienes sostienen que la artrosis pancarpiana no se corresponde con la patología del colapso escafosemilunar avanzado.

Inestabilidad semilunopiramidal
– Es un patrón de inestabilidad poco frecuente comparado con la inestabilidad escafosemilunar.
– Está causada por hiperextensión de la muñeca con desviación radial.
– Se pone de manifiesto por deformidades correspondientes a inestabilidad palmar de la fila proximal.
– El tratamiento es fundamentalmente no quirúrgico.
– La historia natural del desgarro de esta ligamento no es tan conocida como la del ligamento interóseo escafosemilunar (es decir, no todos los pacientes desarrollan artritis).

DIAGNÓSTICO

Maniobras específicas
– En todos los casos hay que practicarlas en ambos lados comparando la muñeca lesionada con la contralateral sana, que sirve de control interno.
– Desplazamiento del escafoides (prueba de Watson): la prueba es positiva si se palpa un golpe sordo al mover la muñeca desde la posición de desviación cubital a la radial a la vez que se aplica presión sobre la cara palmar del tubérculo del escafoides; el golpe se nota cuando el escafoides se subluxa sobre el reborde dorsal del radio distal por incompetencia del ligamento interóseo escafosemilunar. La prueba de Watson modificada se considera positiva si se reproduce el dolor aunque no se note el golpe.
– Bamboleo escafosemilunar: la prueba es positiva si se provoca dolor o se aprecia un movimiento anormal entre el escafoides y el semilunar al sujetar ambos huesos por separado y moverlos en direcciones opuestas palmar y dorsal. Se aprecia con más facilidad con la muñeca en ligera flexión.
– Desplazamiento semilunopiramidal: es una maniobra parecida a la del bamboleo escafosemilunar pero con el semilunar y el piramidal/pisiforme. La inestabilidad es difícil de apreciar, por lo que el dolor es un indicador clínico importante.
– Desviación mediocarpiana: el evaluador sujeta con una mano el antebrazo del paciente en pronación. Con la otra mano presiona con el pulgar sobre el dorso del grande empujándolo en dirección palmar mientras mantiene la mano del paciente en 15° de desviación radial. En caso de inestabilidad, el carpo adopta una posición de inestabilidad palmar de la fila proximal con la fila distal desplazada en sentido palmar respecto de la proximal. El incremento de la carga axial con desviación cubital permite reducir la articulación mediocarpiana. La prueba es positiva si se palpa un golpe sordo.

Estudios de imagen
Radiografías:
– De inicio se practican las proyecciones posteroanterior y lateral en posición neutra.
– La proyección posteroanterior es técnicamente correcta cuando se aprecia la escotadura del extensor cubital del carpo por fuera de la parte media de la estiloides del cúbito.
– La proyección lateral es técnicamente correcta cuando se ven, de palma a dorso, los contornos palmares del escafoides, el pisiforme y el grande. Otra característica es que el tubérculo del escafoides y el pisiforme están máximamente superpuestos.
– La proyección lateral señala la dirección hacia donde se han desplazado los huesos del carpo, aunque con la posteroanterior muchas veces basta para detectar la patología.
– En las radiografías se analizan las fracturas y las desalineaciones evidentes.
– Los ángulos escafosemilunar y grandesemilunar se miden en la radiografía lateral. El valor normal del ángulo escafosemil
nar oscila de 30° a 60° y el del ángulo grandesemilunar es de 0°.

Análisis de las líneas de Gilula:
– La línea proximal delimita las convexidades proximales del escafoides, el semilunar y el piramidal.
– La línea intermedia pasa por las convexidades distales del escafoides, el semilunar y el piramidal.
– La línea distal sigue el contorno de las convexidades proximales del grande y del ganchoso.
– La interrupción de las líneas de Gilula indica fractura o lesión ligamentosa.
– Para detectar asimetrías se comparan las radiografías del carpo contralateral.

Proyecciones radiográficas especiales:
– Posteroanterior con el puño cerrado: se utiliza para evaluar roturas del ligamento interóseo escafosemilunar. Al cerrar el puño, se empuja el grande en dirección proximal, lo que obliga a semilunar y escafoides a moverse en direcciones opuestas, aumentando de este modo la separación escafosemilunar. Esta proyección tiene mayor sensibilidad si se practica en desviación cubital, supinación y anteroposterior en comparación con la posteroanterior clásica.
– Proyección posteroanterior con 10° de desviación cubital para detectar el desgarro del ligamento interóseo escafosemilunar.
– Proyección oblicua con 20° de pronación para apreciar el dorso del piramidal.
– La fluoroscopia permite evaluar dinámicamente la estabilidad del carpo y los movimientos asíncronos de los huesos que lo componen.

Tomografía computarizada:
– No se practica habitualmente en problemas de inestabilidad del carpo, a menos que la inestabilidad sea consecuencia de una fractura.

Resonancia magnética:
– Su sensibilidad y su especificidad para detectar desgarros ligamentosos aumentan con la inyección de contraste intraarticular.
– Indicaciones:
– Dolor localizado sobre determinado ligamento.
– Prueba de provocación positiva en el examen físico con radiografías normales.
– Diagnósticos inciertos con síntomas persistentes pese al tratamiento no quirúrgico.
– No es imprescindible antes de decidir una intervención si la historia, la evaluación y las radiografías concuerdan en un determinado diagnóstico, como por ejemplo si hay dolor en el espacio escafosemilunar y en la radiografía con el puño cerrado se aprecia ensanchamiento del mismo.

Artroscopia
– Es la técnica de referencia para diagnosticar lesiones ligamentosas, pues permite la visualización directa de la integridad de los ligamentos y probar su resistencia durante la intervención.
– Permite simultáneamente diagnosticar y tratar las lesiones.
– Indicaciones de la artroscopia diagnóstica: hallazgos en la resonancia magnética de desgarros de ligamentos grandes o pequeños sin signos claros de inestabilidad o alto grado de sospecha por los datos clínicos.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico
– En las disociaciones escafosemilunares hay pocas razones para eludir la intervención quirúrgica.
– En algunos casos de inestabilidad dinámica semilunopiramidal aguda puede plantearse tratamiento con yeso.

Tratamiento quirúrgico
– Está indicado en lesiones ligamentosas o fracturas del carpo que provocan inestabilidad.

Contraindicaciones:
– Enfermedades asociadas que impiden la cirugía.
– Pérdidas de tejidos blandos.
– Artritis.

Rotura del ligamento escafosemilunar o deformidad con inestabilidad de la fila proximal:
– Las opciones de resolución quirúrgica pueden ser artroscópicas o abiertas.
– Artroscopia: desbridamiento del ligamento en desgarros pequeños sin inestabilidad franca. Puede utilizarse para comprobar la reducción durante la colocación de agujas.
– Reducción cerrada e inserción de agujas percutáneas: puede usarse si parte del ligamento sigue intacta tras el desbridamiento. Se insertan agujas temporales dorsalmente en el escafoides y el semilunar, que actúan como palanca de mando para corregir la flexión del escafoides y la extensión del semilunar. Habitualmente se insertan dos agujas de Kirschner de 0,1 cm en el espacio escafosemilunar y otra en el espacio escafogrande.
– Reducción abierta y reconstrucción o reparación de ligamentos e inserción de agujas: se usa habitualmente para los desgarros completos. Puede usarse la misma maniobra de palanca para la reducción abierta. Las suturas de anclaje se insertan en el escafoides y el semilunar. Puede añadirse capsulodesis dorsal para completar la reconstrucción del ligamento.
– Capsulodesis de Blatt: un colgajo dorsal de la cápsula de la muñeca se une al polo dorsal del escafoides y se deja proximalmente unido al radio distal. Con eso se corrige la posición flexionada del escafoides.
– Tenodesis de Brunelli: se extrae el flexor radial del carpo dejando in situ su inserción distal. Se tira del tendón a través de un túnel en el escafoides y se inserta en la cara dorsal del radio distal. En su recorrido por el espacio escafosemilunar puede suturarse el tendón en el resto del tejido ligamentoso lo más cerca posible del espacio. Al igual que el procedimiento de Blatt, corrige la postura flexionada del escafoides.

Rotura del ligamento semilunopiramidal o inestabilidad palmar de la fila proximal:
– Raramente requiere intervención quirúrgica.
– Desbridamiento artroscópico.
– Reducción cerrada e inserción de agujas percutáneas para hacer palanca y corregir la deformidad.
– Reducción abierta y reconstrucción o reparación del ligamento e inserción de agujas.

Luxaciones perisemilunares:
– Casi siempre necesitan tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico se asocia a resultados malos a largo plazo, altas tasas de inestabilidad crónica y cambios degenerativos pancarpianos.
– Requiere reducción urgente con el paciente relajado y frecuentemente con fuerte tracción axial.
– Reducción cerrada con inserción percutánea de agujas: la técnica de aplicación de las agujas se decide según el tipo de lesión. Las agujas guía se colocan dorsalmente en el escafoides y el semilunar para facilitar la reducción. Las agujas de fijación se colocan habitualmente en los espacios semilunopiramidal, escafosemilunar y escafogrande. En las lesiones perisemilunares transescafoideas se usan tornillos de compresión sin cabeza para fijar el escafoides.
– Reducción abierta y reconstrucción del ligamento con inserción de agujas: la mejor vía de acceso es la dorsal. Incluye disección cuidadosa de los ligamentos intercarpiano dorsal y radiocarpiano dorsal con reinserción de los mismos. Se suele indicar para tratar fracturas conminutas de escafoides mediante reducción abierta y fijación interna.

Rehabilitación:
Habitualmente incluye yeso durante 6-8 semanas tras la intervención y posteriormente terapia ocupacional durante otras 6-8 semanas para recuperar la movilidad

Complicaciones
– Imposibilidad de conseguir o mantener la alineación anatómica, lo que dará origen a cambios artríticos.
– Infecciones en el trayecto de las agujas.
– Rigidez de la muñeca.

Recomendaciones prácticas
– El tratamiento no quirúrgico acaba en artritis progresiva.
– Hay que evaluar con atención la posición del semilunar para no pasar por alto las lesiones perisemilunares.
– Dada la considerable tensión a la que están sometidas las reparaciones en el carpo, no es infrecuente que reparaciones con éxito inicial fracasen a largo plazo.
– La fijación con tornillos no ha demostrado que evite el ensanchamiento del espacio escafosemilunar.
– Hay que vigilar los puntos de entrada de las agujas; al implantarlas, hay que hundirlas bien adentro para reducir el riesgo de infección local.