Inestabilidad Glenohumeral

Aspectos generales y terminología

– Inestabilidad es una situación patológica en la que el desplazamiento excesivo de la articulación glenohumeral provoca dolor o luxación franca.
– Laxitud es un término fisiológico que hace referencia al desplazamiento pasivo de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea o la ceja glenoidea.

Clasificación

– La inestabilidad debe considerarse como un espectro de alteraciones patológicas que van desde la inestabilidad unidireccional postraumática a la inestabilidad multidireccional no traumática.
– La clasificación de los tipos de inestabilidad ayuda a decidir entre las opciones terapéuticas.
– Inestabilidad anterior traumática: el mecanismo es un traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa.
– Inestabilidad posterior traumática: los mecanismos son diversos. Ej. una fuerza de dirección posterior aplicada al brazo en anteflexión y aducción (en deportes como el rugby o el fútbol americano), convulsión epiléptica, descarga eléctrica, encefalitis, deshabituación alcohólica, desórdenes electrolíticos o eclampsia.
– Inestabilidad adquirida no traumática: alteraciones solapadas relacionadas con actividades que provocan microtraumatismos repetitivos sobre las estructuras capsulares (ej. deportes de lanzamiento).
– Inestabilidad multidireccional: subluxación o luxación glenohumeral sintomáticas en más de una dirección; a efectos terapéuticos, es útil distinguir la inestabilidad multidireccional según la dirección primordial de la inestabilidad, si hay alguna.

INESTABILIDAD ANTERIOR

Epidemiología

– Incidencia: la incidencia de inestabilidad anterior traumática del hombro en la población general ronda el 1,7% por año.
– Recidivas: la edad del paciente es el factor de riesgo más importante de recidiva de inestabilidad anterior tras una luxación anterior del hombro.
La mayoría de los datos sobre las tasas de recidiva se refieren a la inestabilidad anterior.
– Los datos publicados recientes señalan que la tasa de recidiva de inestabilidad es del 90% en pacientes de menos de 20 años, del 60% en los pacientes de 20 a 40 años y de menos del 10% en los de más de 40 años.
– Los estudios a largo plazo con seguimientos a 10 años han encontrado riesgos del 66% de recidiva de inestabilidad anterior en los pacientes de menos de 22 años, del 56% en los de 23 a 29 años y del 20% en los de 30 a 40 años.

Fisiopatología

– La estabilidad de la articulación glenohumeral depende de mecanismos limitadores activos y pasivos.
– El labrum glenoideo es un anillo cartilaginoso que se inserta en la fosa glenoidea y sirve de punto de inserción de diversas estructuras capsuloligamentosas.
– La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior es la principal estructura limitadora del desplazamiento anterior de la cabeza del húmero en posición de abducción y rotación externa del brazo.
– Los músculos del manguito rotador son los principales componentes activos de la estabilidad articular.
– La luxación anterior del hombro se produce característicamente a consecuencia de un traumatismo que provoca excesiva abducción y rotación externa.

Lesión de Bankart:

– Corresponde a un arrancamiento de la porción anteroinferior del complejo labrum glenoideo-ligamento glenohumeral inferior).
– Es un hallazgo patológico importante que puede estar presente en el 90% de las luxaciones glenohumerales traumáticas.
– Un reborde glenoideo desgarrado puede cicatrizar hacia la cara interna del cuello glenoideo (fractura labroligamentosa por arrancamiento perióstico en guante).

Lesiones asociadas:

– Entre las lesiones asociadas puede haber arrancamiento de la inserción humeral de los ligamentos glenohumerales.
– Incidencia de lesiones asociadas: en pacientes de más de 40 años, la incidencia de desgarros del manguito rotador asociada con luxación anterior del hombro es del 30%. En pacientes de más de 60 años, la incidencia de desgarros del manguito rotador asociada con luxación anterior del hombro aumenta hasta el 80%.
– Las fracturas del troquíter son frecuentes en pacientes de más de 50 años.
– En el 5% aproximadamente de las luxaciones anteriores del hombro hay, además, lesión del nervio axilar.

Pérdida ósea asociada a la inestabilidad:

– No diagnosticar déficits o pérdidas de hueso significativos puede contribuir al fallo de la estabilización quirúrgica. Es importante tener en cuenta que los déficits óseos tanto de la cavidad glenoidea como del húmero aumentan el riesgo de inestabilidad.
– La lesión de Hill-Sachs es una fractura del húmero frecuente causada por impactación de la cabeza del húmero sobre la ceja anterior de la cavidad glenoidea. Las lesiones de Hill-Sachs se dan en el 80% de las luxaciones anteriores.
– La fractura de Bankart es un arrancamiento anteroinferior de hueso con un fragmento del labrum glenoideo; en pacientes con luxación anterior recidivante del hombro, la prevalencia de déficits de hueso glenoideo anteroinferior es del 49%.

Resumen:

– El arrancamiento capsulolabral (Bankart), la redundancia capsular y los déficits óseos en húmero o cavidad glenoidea son los componentes anatómicos patológicos de la inestabilidad anterior.

Diagnóstico

Anamnesis:

Examen físico

– Hay diversos métodos para evaluar la inestabilidad del hombro en general.
– La hiperextensión del pulgar o de los dedos permite hacerse idea de la hiperlaxitud ligamentosa generalizada.
– Prueba de carga y descarga: desplazamiento de delante atrás del húmero.
– Grado 1: mayor desplazamiento pero sin subluxación.
– Grado 2: subluxación de la cabeza del húmero sobre la ceja glenoidea que se reduce espontáneamente.
– Grado 3: la cabeza del húmero se encaja en la ceja glenoidea.
– Signo de aprensión: en posición supina, el paciente presenta aprensión con la abducción y rotación externa.
– Prueba de recolocación: la aprensión del paciente disminuye al empujar el hombro hacia atrás en abducción y rotación externa.
– Signo del surco: aparece una depresión entre el acromion y la cabeza del húmero al aplicar tracción hacia abajo con el brazo pegado al cuerpo.
– Signo de aprensión posterior: el paciente muestra aprensión con la rotación interna, flexión, aducción y carga axial del brazo.

Estudios de imagen

– Radiografías: las proyecciones estándar son la anteroposterior de hombro, la anteroposterior escapular y las axilares. Otras proyecciones útiles son la proyección de West Point (para apreciar la pérdida ósea de la glenoides) y la de la muesca de Stryker (que permite visualizar las lesiones de Hill-Sachs).
– La tomografía computarizada (TAC) es útil para estudiar detalles de las lesiones óseas.
– La resonancia magnética (RM) aporta detalles sobre los tejidos blandos, las lesiones del labrum glenoideo, las lesiones por arrancamiento de los ligamentos glenohumerales y los desgarros capsulares; la inyección de contraste intraardcular aumenta la sensibilidad para las lesiones de tejidos blandos (desgarros anteroposteriores del labrum glenoideo superior).

Tratamiento no quirúrgico

– El tratamiento no quirúrgico es una opción razonable para la mayoría de los pacientes con luxación anterior del hombro inicial no complicada.
– Tras un breve período de inmovilización, se inician ejercicios en el rango de movilidad y de fortalecimiento de los músculos del manguito rotador y periescapulares.
– Una férula o arnés para limitar la rotación externa puede ayudar a los deportistas lesionados en plena temporada a volver a la competición.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones quirúrgicas:

– La intervención quirúrgica se plantea ante el fracaso del tratamiento no quirúrgico y los episodios recidivantes de inestabilidad anterior del hombro.
– Los pacientes de menos de 25 años que practican deporte u otras actividades de alta demanda pueden beneficiarse de la reparación inmediata de las fracturas de Bankart mediante artroscopia.
– Los pacientes con importantes lesiones óseas o del manguito rotador requieren intervención quirúrgica inmediata.

Contraindicaciones quirúrgicas:

– La cirugía está contraindicada en pacientes con inestabilidad emocional y enfermedades médicas asociadas.

– Contraindicaciones para la estabilización mediante artroscopia:
– Lesiones de Hill-Sachs enganchadas: si una lesión de Hill-Sachs es lo suficientemente grande, al colocar el brazo en abducción y rotación externa se obliga al hombro a luxarse y la glenoides anterior se mete o se «engancha» con el defecto de la cabeza del húmero.
– Déficits de hueso que afectan a más del 20% de la glenoides anteroinferior (defectos en forma de pera invertida).

Objetivos de la cirugía y pronóstico:

– Los objetivos de la cirugía son reparar la lesión de Bankart y retensionar el complejo cápsula-labrum glenoideo anterior.
– Los grandes estudios randomizados han mostrado resultados equivalentes con las técnicas abiertas y las artroscópicas.
– Como subgrupo, los pacientes más jóvenes (menos de 22 años) lesionados en un deporte de contacto o de elevación del brazo tienen mayor riesgo de recidiva tras la estabilización sólo con artroscopia. En este subgrupo, quizás sea mejor considerar la estabilización del hombro mediante cirugía a cielo abierto.
– El procedimiento de Bankart abierto con capsulorrafia es un método muy fiable que consigue altos índices de satisfacción en los pacientes y tasas de recidiva de aproximadamente el 5% al 10%.
– Los déficits óseos que afectan a más del 20% de la cara anteroinferior de la glenoides requieren métodos como reducción abierta y fijación interna de las fracturas agudas, injertos óseos estructurales y transposiciones tendinosas a la coracoides (ej. Bristow-Latariet).
– Las opciones quirúrgicas para las lesiones de Hill-Sachs enganchadas incluyen el relleno, la reconstrucción mediante aloinjerto para restaurar la superficie humeral y artroplastía.

Complicaciones de la cirugía:

– Recidiva: las tasas de recidiva tras las técnicas artroscópicas van del 4% al 15%; tras la cirugía abierta, las tasas de recidiva son del 5% al 10%.
– Rigidez, tensión excesiva.
– Tras las técnicas quirúrgicas a cielo abierto puede aparecer debilidad del músculo subescapular.
– Desplazamiento de los anclajes.
– Lesiones del nervio axilar.

Recomendaciones prácticas

– Las razones del fracaso de las intervenciones son diversas.
– No haber detectado ni solucionado una lesión del manguito rotador concomitante.
– No reconstruir anatómicamente la inserción en el labrum glenoideo anteroinferior del ligamento glenohumeral inferior.
– No haber detectado previamente déficits óseos.
– Desplazamiento capsular inadecuado para retensionar el ligamento glenohumeral inferior.

INESTABILIDAD POSTERIOR

Epidemiología y aspectos generales

– La inestabilidad posterior del hombro es mucho menos frecuente que la anterior y supone del 2% al 5% de las inestabilidades del hombro.
– Aproximadamente la mitad de los casos se deben a un traumatismo.
– La luxación posterior del hombro también puede ser consecuencia de una convulsión o una descarga eléctrica.
– Hasta el 50% de las luxaciones posteriores del hombro traumáticas pasan desapercibidas en las evaluaciones practicadas en los servicios de urgencias.

Fisiopatología

– Los estabilizadores primarios del movimiento posterior del hombro son el ligamento glenohumeral superior, el ligamento coracohumeral y la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior.
– El labrum glenoideo se mete en la cavidad glenoidea y restringe estáticamente el desplazamiento posterior de la cabeza del húmero.
– Los episodios repetitivos de subluxación pueden romper o erosionar el borde posterior del labrum glenoideo, desgarrado o causar arrancamientos incompletos u ocultos del mismo.
– Las luxaciones posteriores del hombro que no se reducen con facilidad se acompañan de fracturas por impactación humerales (lesiones de Hill-Sachs inversas).
– Causas menos comunes de inestabilidad posterior del hombro son la retroversión o la hipoplasia de la cavidad glenoidea.

Diagnóstico

Anamnesis:

– El mecanismo desencadenante puede ser un traumatismo con el brazo en flexión, aducción y rotación interna.
– En los pacientes con luxaciones no diagnosticadas, la parte posterior del hombro está bloqueada en posición de rotación interna.
– Debe descartarse la luxación del hombro voluntaria antes de tomar en consideración la reparación quirúrgica.

Examen físico:

– El paciente con luxación posterior aguda o no diagnosticada puede presentar prominencia posterior del hombro y anterior de la apófisis coracoides y limitación para la rotación externa del hombro.
– La inestabilidad posterior puede causar escápula alada compensadora.
– Entre las maniobras exploratorias para evaluar la estabilidad posterior están la prueba de sobrecarga posterior y la prueba de tracción-contratracción.

Tratamiento no quirúrgico

– Siempre debe intentarse en primer lugar el tratamiento no quirúrgico.
– Tras el traumatismo inicial, el brazo se inmoviliza en rotación neutra con el codo pegado al cuerpo. Cumplido un breve período de inmovilización, se inician ejercicios de fortalecimiento de los músculos del manguito rotador y de estabilización periescapular.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas:

– La intervención quirúrgica está indicada en los pacientes que presentan síntomas que interfieren en la actividad deportiva o cotidiana y en quienes el tratamiento no quirúrgico no ha tenido éxito.
– La cirugía está contraindicada en las personas que pueden dislocarse el hombro a voluntad.

Técnicas quirúrgicas:

– La reparación de los tejidos blandos puede hacerse a cielo abierto o mediante artroscopia, reparando el labrum glenoideo y la holgura de la cápsula. Algunos autores recomiendan practicar plicatura del espacio de los rotadores como parte del procedimiento de artroscopia (discutido).
– Los métodos para encajar las lesiones de Hill-Sachs inversas incluyen los injertos óseos estructurales en la cabeza el húmero y la técnica de McLaughlin (transposición del troquín al defecto por cirugía abierta o artroscópica).

Complicaciones de la cirugía:

– La recidiva es la complicación más frecuente. Las tasas varían entre el 7% y el 50%.
– Rigidez generalizada o capsulitis adhesiva.
– La sobretensión de la cápsula posterior puede conducir a la subluxación anterior o al pinzamiento coracoideo.
– Lesiones de los nervios axilar o supraescapular.

Recomendaciones prácticas

– Para las actuaciones artroscópicas posteriores sobre el labrum glenoideo, es mejor el portal lateral alto que el posterior habitual.
– La posición en decúbito lateral facilita la visión para la estabilización mediante artroscopia.

Rehabilitación

– Después de la intervención, el hombro se inmoviliza rígidamente con el brazo en abducción a 30″ y rotación neutra. El codo debe estar por detrás del plano del cuerpo, para reducir la tensión sobre la zona reparada.
– Tras un breve período de inmovilización, se inician ejercicios en el rango de movilidad y de fortalecimiento.
– El paciente puede reanudar deportes de contacto o actividades deportiva o laborales pesadas a los seis meses de la intervención.

INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL

Epidemiología y aspectos generales

– La inestabilidad multidireccional tiene formas de presentación diversas y es difícil de cuantificar.
– Se caracteriza por laxitud global (anterior, posterior e inferior) con síntomas reproducibles en dirección inferior y al menos en otra más.
– Incidencia: la máxima incidencia de inestabilidad multidireccional se da en la segunda y la tercera décadas de la vida.

Fisiopatología

– Las dos lesiones clásicas de la inestabilidad multidireccional son la redundancia inferior de la cápsula, que contiene las bandas anterior y posterior del ligamento glenohumeral inferior y la limitación funcional de los rotadores.
– Los pacientes presentan con frecuencia laxitud ligamentosa generalizada.
– Aunque los pacientes con inestabilidad multidireccional clásica no tienen compromiso del labrum glenoideo, las subluxaciones o traumatismos repetidos pueden provocar una lesión de Bankart o lesiones óseas en la cavidad glenoidea y en la cabeza del húmero.

Diagnóstico

Anamnesis:

– Los síntomas pueden ser dolor, debilidad, parestesias, crujidos o chasquidos al mover el hombro, inestabilidad del hombro durante el sueño, dificultad para el movimiento de lanzamiento y molestia en el hombro al llevar peso en las manos.
– Los diagnósticos diferenciales incluyen las inestabilidades del hombro unidireccionales, la patología cervical, la plexitis braquial y el síndrome del opérculo torácico.
– Los traumatismos superpuestos a la laxitud intrínseca pueden provocar inestabilidad del hombro patológica.

Examen físico:

– Para evaluar la laxitud ligamentosa generalizada, se observan la hiperextensión de los codos, la capacidad de abducir el pulgar hasta tocar el antebrazo y la rodilla recurvada.
– Maniobras exploratorias: el signo del surco evalúa la separación de los rotadores. Otras pruebas utilizadas para evaluar la inestabilidad multidireccional son la descritas para las inestabilidades anterior y posterior en las secciones III y IV, respectivamente.
– La tendinitis o el pinzamiento del manguito rotador en un paciente de menos de 20 años de edad debe hacer suscitar la sospecha de inestabilidad multidireccional.

Tratamiento no quirúrgico

– La primera medida terapéutica debe ser un programa de fisioterapia que incluya ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador con especial atención a la dinámica escapular que se prolongue al menos 3-6 meses tras la presentación inicial.
– El programa completo de tratamiento no quirúrgico de la inestabilidad multidireccional debe incluir la dinámica escapular y el entrenamiento propioceptivo.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas:

– Indicaciones: dolor e inestabilidad que interfieren en la actividad deportiva o cotidiana o que no se han solucionado con el tratamiento no quirúrgico.
– La cirugía está contraindicada en las personas que pueden dislocarse el hombro a voluntad.
Tampoco debe realizarse hasta no haber agotado las posibilidades de tratamiento no quirúrgico.

Técnicas quirúrgicas:

– Artroscópicas: plicatura pancapsular con o sin acortamiento de la distancia de los rotadores. Si se encuentra patología del labrum, hay que repararlo en su zona anterior o posterior. Para evitar el acortamiento asimétrico, la capsulorrafia debe equilibrar la redundancia inferior.
– Abiertas: desplazamiento capsular anteroinferior.

Complicaciones

– Recidiva de la inestabilidad multidireccional.
– Lesión del nervio axilar.
– Rigidez y pérdida de movimiento (rara).
– Debilidad del músculo subescapular (tras un procedimiento a cielo abierto).

Rehabilitación

– El hombro se inmoviliza 4-6 semanas tras la operación (puede variar) con un cabestrillo o una oro tesis rígida.
– Las actividades ordinarias ligeras se permiten hacia las 6-10 semanas tras la intervención, limitando la abducción y la rotación externa del hombro a 45°.
– Los ejercicios en el rango de movilidad se reinician gradualmente a las 10-16 semanas tras la operación.
– Los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y escapulares se inician aproximadamente a las 16 semanas tras la intervención.
– Luego el paciente puede volver progresivamente a la actividad deportiva.