INTRODUCCIÓN
Aspectos generales
– La inestabilidad recidivante del codo es poco frecuente.
– Se desarrolla a consecuencia de lesiones ligamentosas, óseas o combinadas
– Hay tres patrones de inestabilidad del codo recidivante: en valgo, rotatoria posterolateral y posteromedial en varo.
Biomecánica
– Si la cabeza del radio está indemne, el estabilizador principal del valgo forzado del codo es la banda anterior del ligamento colateral medial.
– El ligamento colateral medial es un estabilizador secundario en la inestabilidad en valgo, pero adquiere el rango de estabilizador principal si se reseca la cabeza del radio. Las lesiones del ligamento colateral medial aisladas se toleran bien, excepto para los movimientos de lanzamiento.
– La apófisis coronoides bloquea la inestabilidad rotatoria y la subluxación posterior del cúbito causada por la tracción posterior del tríceps.
– La altura de la apófisis coronoides tiene que estar conservada al menos en un 50% para que la estabilidad sea sustancial.
– Las fracturas de la apófisis coronoides en el plano sagital pueden arrancar la inserción del ligamento colateral medial o provocar deformidades articulares importantes.
– El complejo ligamentoso colateral lateral (ligamento colateral cubital lateral y ligamento colateral radial) impide la subluxación rotatoria del antebrazo sobre el húmero. Ambos ligamentos deben estar afectados para que sea patente la insuficiencia del complejo ligamentoso lateral.
– La cabeza del radio interviene algo en la estabilidad rotatoria posterolateral, tensionando el ligamento colateral cubital lateral.
– La parte anterior de la cápsula es una restricción secundaria del codo importante.
– El grupo muscular flexor/pronador aporta estabilidad dinámica frente al valgo forzado.
– Los músculos extensores son estabilizadores dinámicos de la línea articular lateral, impidiendo la inestabilidad en varo y rotatoria posterolateral.
INESTABILIDAD EN VALGO
Mecanismo y tipo de lesión
– La inestabilidad en valgo es el patrón de inestabilidad típico de los lanzadores.
– La inestabilidad en valgo puede deberse a rotura aguda del ligamento colateral medial; se manifiesta por un chasquido audible durante un movimiento de lanzamiento.
– Es más frecuente que la distensión del ligamento colateral medial se deba a exceso de uso y desgaste gradual.
– El paciente aqueja dolor en la cara interna del codo y disminución de la velocidad y del control de los lanzamientos.
– La inestabilidad en valgo también puede deberse a caída con la mano extendida con carga directa en valgo.
– La lesión principal corresponde a la banda anterior del ligamento colateral medial.
Diagnóstico
Examen físico:
– Los hallazgos relacionados con la inestabilidad en valgo incluyen dolor a la palpación sobre el ligamento colateral medial, pruebas de ordeño positivas y movimiento forzado en valgo positivo.
– En la inestabilidad del codo puede haber irritación del nervio cubital por estiramiento del mismo en el túnel cubital durante los lanzamientos.
– Puede haber dolor en la zona posterointerna del olécranon por impacto en la fosa olecraniana durante la extensión en valgo.
– También puede haber distensiones de los flexores o pronadores por el intento de estos estabilizadores dinámicos de compensar la debilidad del ligamento colateral medial durante los movimientos de lanzamiento.
– Es posible la rotura del grupo flexor-pronador tras una sobrecarga traumática en valgo del codo.
Estudios de imagen:
– Las radiografías en la inestabilidad en valgo suelen ser normales.
– La artrografía con resonancia magnética (RM) es el mejor método para evaluar la integridad de ligamento colateral medial.
– La tomografía computarizada (TAC) también ayuda a evaluar los osteofitos en la fosa olecraniana responsables del dolor posterointerno del codo durante los lanzamientos (sobrecarga de extensión en valgo).
Tratamiento
– En el caso de los lanzadores, el tratamiento inicial es reposo y rehabilitación. En los deportistas lanzadores debe evaluarse la posibilidad de cambiar la mecánica del lanzamiento.
– Se plantea la posibilidad de reconstruir el ligamento colateral medial en deportistas que no recuperan la capacidad de lanzar tras un período de reposo y retorno funcional gradual.
– Hay varios procedimientos de reconstrucción del ligamento, incluyendo técnicas de amarre en túneles óseos (mediante suturas, botones corticales y fijación con tornillos de interferencia) y fijación en túneles comunicantes (más habitualmente en el lado cubital).
– Los injertos más usados son los autoinjertos de tendón palmar, plantar y semitendinoso. También pueden usarse aloinjertos para la fijación.
– No se recomienda practicar sistemáticamente descompresión o transposición del nervio cubital.
– Las roturas traumáticas se tratan con un período de inmovilización y fisioterapia precoz.
– En el período inicial de movilización deben evitarse las sobrecargas en valgo.
– Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con inestabilidad en valgo traumática presentarán inestabilidad recidivante.
INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL
Aspectos generales
– La inestabilidad rotatoria posterolateral puede estar causada por una luxación del codo, por causas iatrogénicas o, tardíamente, por consolidación viciosa en varo del húmero distal.
– La lesión principal es la insuficiencia del ligamento colateral cubital lateral.
– Los defectos óseos de la apófisis coronoides o la cabeza del radio, o las lesiones del ligamento colateral medial pueden contribuir a desestabilizar el codo en sentido rotatorio.
Mecanismo de lesión
– Tras una caída sobre la mano extendida se provoca supinación del antebrazo con carga axial en valgo e inestabilidad rotatoria posterolateral.
– La inestabilidad rotatoria posterolateral es sobre todo un patrón de inestabilidad de la articulación humerocubital, con compromiso secundaria de la humerorradial.
– La articulación radiocubital permanece estable.
– El codo se luxa como resultado del fallo progresivo del complejo ligamentoso colateral lateral (ligamento colateral radial y ligamento colateral cubital lateral), la parte anterior de la cápsula y, posiblemente, el ligamento colateral medial. En muchos casos hay arrancamiento de la inserción proximal en el epicóndilo del extensor común de los dedos.
– Sólo algunos pacientes con luxación del codo desarrollan inestabilidad rotatoria posterolateral recidivante. En la mayoría de los casos, la situación se soluciona con un breve período de inmovilización e inicio precoz de ejercicios en el rango de movilidad protegidos.
– La inestabilidad posterolateral del codo es una posible complicación diferida de la consolidación viciosa en varo.
– En la inestabilidad posterolateral tardía, el impulso lateral anormal sobre la línea articular causada por la consolidación viciosa va distendiendo con el tiempo el ligamento colateral cubital lateral.
– La inestabilidad se exacerba por el vector anormal del tríceps que se va desarrollando con el tiempo.
Diagnóstico
Examen físico:
– Las pruebas exploratorias intentan recrear el mecanismo de la lesión del antebrazo en supinación y carga axial.
– Las pruebas más utilizadas para detectar la inestabilidad rotatoria posterolateral son la prueba de sobrecarga rotatoria posterior, la del cajón posterior, la de recolocación, la de tracción-contratracción y la de elevación de la silla.
Estudios de imagen:
– En la inestabilidad rotatoria posterolateral puramente ligamentosa, las radiografías suelen ser
normales; sí pueden verse, en cambio, las lesiones asociadas de la cabeza del radio, el cóndilo humeral, la apófisis coronoides y la superficie articular.
– La TAC es útil para delimitar las lesiones óseas acompañantes.
– La RM no tiene demasiada utilidad para evaluar la integridad del ligamento colateral cubital lateral, por el trayecto oblicuo del mismo. Sí pueden, en cambio, apreciarse las lesiones cartilaginosas mediante la artrografía con RM.
Tratamiento
– Evitar posiciones forzadas, las férulas y los estiramientos de los extensores pueden aliviar los síntomas en casos leyes.
– La reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral está indicada en los codos francamente inestables y cuando fracasa el tratamiento no quirúrgico.
– Puede utilizarse autoinjertos o aloinjertos. Los tendones más utilizados son el palmar largo, el plantar, el gracilis u otros de uso habitual a este menester.
INESTABILIDAD POSTEROMEDIAL EN VARO
Mecanismo y tipo de lesión
– La inestabilidad posteromedial en varo puede aparecer tras una caída con la mano extendida con presión brusca sobre el codo en varo.
– Las lesiones principales son la fractura sagital de la apófisis coronoides y el desgarro del ligamento colateral cubital lateral.
– La inestabilidad se da cuando el húmero distal sufre una subluxación en la lesión cubital proximal. En esta situación, el cúbito proximal está subluxado en rotación posterior y en varo.
– En la cara externa del codo, la tracción desgarra los ligamentos laterales, generalmente sin lesiones óseas.
Diagnóstico
Examen físico:
– Reducción del rango de movilidad, dolor y a veces crepitación con los movimientos en el rango de movilidad.
Estudios de imagen:
– En la inestabilidad posteromedial en varo, las radiografías anteroposteriores muestran pérdida de la congruencia en la línea articular interna y fractura sagital de la apófisis coronoides.
– No se ven fracturas de la cabeza del radio en este tipo de lesión. Eso la distingue de la tríada terrible.
– La TAC es la mejor técnica de imagen para definir la orientación y el tamaño de la fractura de la apófisis coronoides.
Tratamiento
– Es fundamental la detección precoz del patrón de inestabilidad y el inicio temprano del tratamiento para evitar el desarrollo de artrosis postraumática.
– El tratamiento de la inestabilidad posteromedial en varo consiste en reparar el ligamento colateral lateral y alinear la superficie de la articulación del cúbito en la tróclea o en la reducción abierta con fijación interna de la fractura de la coronoides.