INFECCIONES DE LAS PUNTAS DE LOS DEDOS
Paroniquia
– Infección del pliegue de la uña.
Paroniquia aguda:
– Las bacterias entran por una solución de continuidad entre el pliegue y la placa de la uña, frecuentemente por manipulaciones de manicura o cortes de uñas inadecuados.
– El patógeno habitual es Staphylococcus aureus.
– Las primeras fases de la paroniquia se caracterizan por aumento de volumen, eritema y dolor alrededor del pliegue de la uña, que pueden tratarse con paños húmedos, antibióticos antiestafilococos y dejando las uñas sin cortar durante un tiempo.
– Una vez la paroniquia ha progresado hasta formar un absceso, es necesario drenarlo eliminando la parte afectada de la placa ungueal desde el pliegue.
– Si el absceso está extendido a considerable distancia del pliegue ungueal puede necesitarse otra incisión dorsal sobre el eponiquio.
Paroniquia crónica:
– Representa un proceso diferente de la paroniquia aguda.
– Se da en personas (como trabajadores en cocinas o dueñas de casa) que tienen las manos expuestas prolongadamente al agua o la humedad.
– En las paroniquias crónicas es frecuente que en los cultivos se encuentre Candida albicans.
– La forma habitual de presentación es en forma de brotes repetidos de inflamación del pliegue de las uñas menos intensos que en la paroniquia aguda. Con el tiempo, los pliegues de las uñas se despuntan y retraen.
– Es raro que se formen abscesos.
– Los antibióticos habituales por vía oral no suelen ser eficaces.
– La marsupialización del eponiquio (extirpación de un trozo de 3 mm de la lúnula dorsal con la capa dérmica completa por debajo del nivel de la matriz germinal) es el tratamiento recomendado. La herida se deja cicatrizar por segunda intención. Los resultados son mejores si además se extirpa la placa ungueal.
Panadizo
– Absceso del pulpejo palmar que generalmente se debe a una lesión penetrante (a veces tan mínima como una punción para medir la glicemia capilar). El pulpejo del dedo consiste en múltiples minicompartimentos de grasa subcutánea separados por tabiques fibrosos entre la falange distal y la dermis .
– A medida que se forma el absceso aumentan el aumento de volumen y la presión en el interior de dichos compartimentos y se crean múltiples “mini-síndromes compartimentales”.
– El compromiso vascular local resultante provoca más necrosis y facilita la diseminación de la infección, que puede llegar a afectar a la falange distal, la articulación interfalángica distal o la vaina de los tendones flexores.
– S. aureus es el patógeno habitual.
Tratamiento:
– El drenaje quirúrgico es la base del tratamiento.
– El drenaje debe practicarse sin entrar en la vaina de los flexores ni en la articulación interfaIángica distal.
– La vía de abordaje preferida es una incisión medioaxial sobre el lado que no soporta presión del dedo o bien una incisión longitudinal sobre el pulpejo dorsal.
– La herida se deja abierta para permitir el drenaje.
Paroniquia herpética
– Infección viral causada por el virus del herpes simple que generalmente se da en las puntas de los dedos en niños, trabajadores dentales o terapeutas respiratorios.
– Con frecuencia se confunde con las paroniquias bacterianas o los panadizos.
– Los hallazgos iniciales incluyen eritema leve, aumento de volumen y vesículas acuosas con sensación de quemazón intensa que puede parecer desproporcionada para la que se suele ver en las paroniquias.
– Pasados 10 a 14 días las vesículas van confluyendo para formar bullas más grandes y después costras y ulceración superficial.
– A lo largo de todo este período el virus está presente en las vesículas.
– La infección no complicada en una persona sin inmunodeficiencia generalmente se resuelve espontáneamente en 3-4 semanas.
Tratamiento:
– Están contraindicados el drenaje o el desbridamiento quirúrgicos de la paroniquia herpética; se han publicado casos de superinfección bacteriana, encefalitis viral y muerte.
– Si se administra desde el inicio, el aciclovir oral puede mitigar la gravedad de los síntomas.
– No es infrecuente la sobreinfección bacteriana en los niños; en caso de que los cultivos de la dactilitis ampollosa revelen crecimiento bacteriano, se requiere una tanda de 10 días de un antibiótico penicilinasa-resistente por vía oral.
TENOSINOVITIS SÉPTICA DE LOS FLEXORES
Etiología
– La causa más frecuente es la penetración directa en la vaina de los tendones, aunque también puede deberse a diseminación desde un panadizo, una artritis séptica o una infección de las capas profundas.
– Los gérmenes más frecuentes son los cocos Gram-positivos, aunque en pacientes con inmunodeficiencias también pueden causarlas los Gram-negativos y flora mixta.
Características y presentación
Hallazgos principales en el examen físico (signos de Kanavel):
– Aumento de volumen difusa fusiforme del dedo.
– El dedo se mantiene en ligera flexión.
– Dolor a la palpación de la vaina de los tendones flexores.
– Dolor marcado sobre la vaina al intentar la extensión pasiva del dedo.
– En muchas personas, la vaina de los flexores del pulgar y del meñique se comunican merced a las bolsas radial y cubital a la altura de la muñeca; por tanto, es posible que la infección pase directamente a través de este espacio de la vaina de los flexores de un dedo al del extremo opuesto, dando lugar al absceso de la mano en forma de herradura.
Tratamiento
– El tratamiento es la intervención inmediata con irrigación y drenaje de la vaina de los flexores.
– Tras recoger los correspondientes cultivos, se inicia tratamiento intravenoso con cefalosporinas de primera generación.
– Se recomienda cobertura con antibióticos de amplio espectro en pacientes con inmunodeficiencias o con diabetes.
– Tras la mejoría clínica después de la intervención, se recomienda tratamiento antibiótico durante dos semanas.
– Si no se aprecia mejoría a las 24 a 48 horas tras la intervención debe considerarse repetir el desbridamiento con exposición más amplia.
– Los antibióticos por vía intravenosa administrados en las primeras 24 a 48 horas de la inoculación pueden resolver la infección, aunque los pacientes no suelen presentarse en este período tan inicial. (Este tratamiento requiere estrecha vigilancia; si no se observa mejoría clínica clara a las 24 horas de haber iniciado los antibióticos está indicado el desbridamiento quirúrgico urgente).
– Las formas de presentación con aumento de volumen menor y dolor más indolente y crónico sobre la vaina del tendón debe suscitar la sospecha de infección por micobacterias; está indicado en estos casos obtener cultivos intraoperatorios de bacilos ácidoalcohol resistentes y realizar estudio histopatológico de los granulomas.
ARTRITIS SÉPTICAS
Características
– Las artritis sépticas de la mano se deben habitualmente a inoculación directa tras traumatismos penetrantes.
– S. aureus es el patógeno aislado con más frecuencia.
– Es frecuente encontrar flora mixta en pacientes con inmunodeficiencias y en los que tienen sepsis articular por mordedura humana o animal.
– La artritis gonocócica debe considerarse en individuos sexualmente activos.
– La lesión articular se debe a las enzimas e inmunocomplejos bactericidas que destruyen los proteoglicanos. La destrucción consiguiente de los condrocitos multiplica la liberación de enzimas proteolíticas.
Diagnóstico
– Los diagnósticos diferenciales incluyen la gota, la pseudogota, la artritis psoriásica, la artritis reumatoide y las artritis reactivas.
– La leucocitosis no aparece en todos los pacientes, pero sí suelen estar elevados los niveles de proteína C reactiva (PCR) y la VHS.
– La aspiración del líquido articular para análisis y cultivo no siempre es posible en las articulaciones interfalángicas proximales y distales por su pequeño tamaño y el difícil acceso. El recuento de leucocitos en el líquido sinovial mayor de 50.000/mm3 con más del 75% de polimorfonucleares indica infección bacteriana.
Tratamiento
– En las artritis sépticas está indicado el drenaje quirúrgico, aunque los pacientes en buen estado que acuden en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas o de la inoculación pueden tratarse con antibióticos por vía intravenosa.
– Para el drenaje de las articulaciones interfalángicas proximales se prefiere la incisión medioaxial, para evitar lesionar la cintilla central.
– Las incisiones en la línea media dorsales se utilizan para las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca.
– Tras un período de 2-3 días con antibióticos por vía intravenosa se sigue durante 10-14 días con el régimen antibiótico por vía oral según la sensibilidad del germen en el cultivo.
– Las infecciones sépticas de las articulaciones interfalángicas suelen tener peor pronóstico que la de las metacarpofalángicas o de la muñeca, porque presentan rigidez residual con más frecuencia.
– Los pacientes que acuden más de 10 días después de la inoculación tienen peores desenlaces.
OSTEOMIELITIS
Características
– Son poco frecuentes en las manos; suponen menos del 10% de las infecciones de las manos.
– Las causas son variables e incluyen heridas abiertas, fijaciones de fracturas percutáneas o a cielo abierto, diseminación hematógena y extensión a partir de una infección local adyacente.
– S. aureus es el microorganismo causal más frecuente, seguido por S. epidermidis.
Diagnóstico
– La leucocitosis no siempre es aparente; la elevación de los niveles de PCR es más sensible.
– Los cambios radiológicos pueden no ser evidentes hasta pasados 10-14 días.
– El cintigrama óseo con Tc-99m, el cintigrama con leucocitos marcados con 111-In y las imágenes de resonancia magnética permiten detectar la osteomielitis más tempranamente y con mayor precisión.
Tratamiento
– La osteomielitis puede responder a la administración precoz de antibióticos por vía intravenosa dirigidos a los microorganismos sospechosos como tratamiento único.
– Si hay material de osteosíntesis, debe considerarse añadir rifampicina al régimen antibiótico, porque es más efectiva frente a los microorganismos adheridos a los implantes.
– El planteamiento más fiable es la biopsia y el desbridamiento de todos los tejidos óseos y blandos necróticos.
HERIDAS POR MORDEDURAS HUMANAS
Etiología y presentación
– El tipo más frecuente de mordedura de humanos es en el acto de herirse la mano con los dientes de una persona al darle un puñetazo en la cara.
– Una forma de presentación aguda frecuente es una herida pequeña y corta de aspecto inocente transversal o dentada sobre la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas.
– A veces los pacientes no cuentan la historia real, por lo que es necesario un alto grado de sospecha para descubrirla.
– Con el tiempo van desarrollándose dolor, aumento de volumen, eritema y purulencia. Son estos síntomas los que suelen llevar al paciente a la consulta.
– Tras la penetración del diente en las articulaciones metacarpofalángicas, las bacterias quedan atrapadas debido al cambio de alineación de la cápsula, el tendón extensor y la piel al abrir el puño. (Los desgarros del tendón extensor pueden hacer que la piel se retraiga en sentido proximal ocultando la herida interna.)
– Deben practicarse radiografías para evaluar si hay fractura o un fragmento de diente roto en la herida.
– S. aureus y Streptococcus son los gérmenes que se aíslan con más frecuencia en los cultivos de las mordeduras de humanos.
– Eikenella corrodens y otros microorganismos Gram-negativos también son frecuentes.
Tratamiento
– Está indicado el desbridamiento quirúrgico de la herida y de la cápsula articular. La herida se deja abierta para que drene.
– La terapia con antibióticos por vía intravenosa debe ir dirigida a los Staphylococcus, Streptococtus y microorganismos Gram-negativos.
HERIDAS POR MORDEDURAS DE ANIMALES
Mordeduras de perros y gatos
– Los perros son con mucho los animales que más accidentes por mordedura causan en Estados Unidos.
– Las mordeduras de gatos se infectan con más frecuencia que las de los perros, porque la forma puntiaguda de los dientes de los felinos causa una herida más profunda. Por tanto, en las mordeduras de gatos hay que sospechar penetración en las articulaciones y las vainas de los tendones flexores.
– Los patógenos que más aparecen en los cultivos de las mordeduras de gatos y perros son S. aureus, Streptococcus, Bacteroides y Pasteurella multocida. Los microorganismos del género Pasteurella son más frecuentes en las mordeduras de gatos y se encuentran en el 80% de las personas mordidas por este animal.
– El tratamiento antibiótico debe dirigirse a los gérmenes Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios.
– La limpieza a fondo de las heridas con jabón o solución yodada ha mostrado reducir marcadamente la aparición de rabia en las personas mordidas por animales infectados.
– En casos de personas mordidas por animales con posibilidad de rabia, se administra vacuna de células diploides humanas e inmunoglobulina antirrábica humana.
Infección tras tratamiento con sanguijuelas
– Las sanguijuelas se usan a veces para ayudar al drenaje venoso tras reimplantaciones de extremidades o transferencias de tejidos libres microvasculares. Pueden causar infecciones por Aeromonas hydrophilia con formación de abscesos, sepsis y endocarditis.
– Se recomienda cobertura con antibióticos frente a microorganismos Gram-negativos durante la terapia con sanguijuelas. El más utilizado es ciprofloxacino por vía oral.
INFECCIONES DE LOS ESPACIOS PALMARES PROFUNDOS Y ABSCESOS INTERDIGITALES
Infecciones de los espacios palmares profundos
– Los espacios palmares profundos de la mano son el tenar, el hipotenar y el mediopalmar.
– Los espacios tenar y mediopaimar están separados por una fascia que va entre h cara palmar del tercer metacarpiano y la aponeurosis palmar.
– Las infecciones de los espacios tenar y mediopalmar se presentan generalmente como aumento de volumen profunda en la palma con pérdida de su concavidad normal. El espacio tenar es el que se infecta con más frecuencia.
– Todas las infecciones de los espacios profundos requieren desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico por vía intravenosa.
Abscesos interdigitales
– Son infecciones de los espacios metacarpofalángicos que se presentan típicamente con los dedos afectados en abducción, con dolor y aumento de volumen de los espacios interdigitales.
– Requiere incisiones palmares y dorsales, que no deben atravesar el espacio interdigital para no dar lugar a cicatrices retráctiles.
INFECCIONES INFRECUENTES
Infecciones por micobacterias
– Las infecciones tuberculosas y por otras micobacterias atípicas tienen rasgos clínicos similares y son clínicamente indistinguibles.
– Ambas entidades pueden causar dactilitis, tenosinovitis, artritis y osteomielitis.
– Es esencial obtener biopsias para estudios de histopatología y microbiología, pues los tratamientos son diferentes según el germen causal.
Mycobacterium tuberculosis:
– Se diagnostica por la presencia de granulomas caseosos en las preparaciones histopatológicas.
– Los cultivos precisan incubación en agar de Löwenstein-Jensen (L-J) a temperatura ambiente; las tinciones se hacen para bacilos ácido-alcohol resistentes.
– El crecimiento de los cultivos es lento (puede tardar semanas), por lo que la terapia debe iniciarse empíricamente con rifampicina e isoniazida y un tercer fármaco, como pirazinamida; si los resultados del cultivo son positivos, la quimioterapia debe continuar hasta nueve meses por lo menos.
– Suele ser necesario el tratamiento quirúrgico en forma de tenosinovectomía o desbridamiento de los tejidos blandos.
Micobacterias atípicas:
– Son todas las demás aparte la de la tuberculosis.
– M. marinum y M. avium-intracellulare son las más comunes.
– M. marinum puede presentarse como tenosinovitis crónica de los flexores frecuentemente después de heridas leves producidas al limpiar los acuarios.
– El cultivo requiere agar L-J a 30° a 32° (temperatura más baja que la que precisa M. tuberculosis).
– La terapia antimicrobiana consiste en etambutol, rifampicina o clafitromicina.
– M. avium es la segunda causa de infección por micobacterias atípicas y se ve sobre todo en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). También puede darse en ausencia de infección por el VIH. Se cultiva en agar L-J a temperatura ambiente.
M. leprae (enfermedad de Hansen):
– M. leprae provoca una infección crónica de los nervios periféricos que se transmite por contagio directo entre personas (probablemente por gotículas nasales) así como por contacto con armadillos infectados.
– En la extremidad superior, el nervio que se infecta con más frecuencia es el cubital.
– A medida que progresa la disfunción de los nervios periféricos se desarrolla como síntoma principal pérdida de la sensibilidad.
– El tratamiento es la dapsona, con o sin rifampicina.
– La lepra puede curarse si se trata precozmente. En cambio, si el tratamiento se inicia tarde hay lesiones nerviosas irreversibles que terminan en amputaciones de los dedos.
Carbunco
– Esta infección está causada por esporas del bacilo Gram-negativo anaerobio facultativo Bacillus anthracis, que se encuentra en las capas superficiales de los suelos.
– El carbunco se manifiesta en formas cutánea, gastrointestinal e inhalatoria.
– La forma cutánea se inicia con máculas rojas pequeñas e indoloras que progresan a pápulas en pocos días; luego se rompen, se ulceran y forman una escara negra. En las lesiones puede cultivarse el bacilo causal.
– Si la infección se extiende aparecen adenopatías regionales, fiebre y escalofríos.
– Debe iniciarse tratamiento antibiótico por vía intravenosa frente a los bacilos Gram-negativos para estabilizar la úlcera.
– Las elecciones razonables son penicilina, quinolonas y doxiciclina.
– Tras la mejoría clínica puede contnuarse el tratamiento con antibióticos por vía oral durante dos meses.
Infecciones fúngicas
Características:
– Las infecciones cutáneas por hongos, conocidas como hongos queratinofílicos, dermatofitosis o tiñas, son muy frecuentes pero raramente acaban en manos del especialista en la mano o el brazo.
– Las infecciones por hongos se resuelven espontáneamente en semanas o meses.
– Puede haber candidiasis en zonas cutáneas maceradas; suelen responder manteniendo la zona seca y aplicando antifúngicos tópicos.
Onicomicosis (infecciones fúngicas de las uñas):
– Las onicomicosis pueden aparecer en los bordes distal, proximal o lateral de la placa ungueal, dependiendo de la puerta de entrada.
– Tricbophyton rubrum y Candida son los microorganismos que se aíslan con más frecuencia en los cultivos.
– El tratamiento es más eficaz si se utiliza tratamiento antifúngico sistémico además de excisión de la placa ungueal.
Sporothrix schenckii:
– S. schenckii es un microorganismo frecuente en los suelos; las esporas penetran por vía subcutánea (ej. un pinchazo con la espina de una rosa).
– Las esporotricosis son infecciones subcutáneas manifestadas por ulceración local y adenopatías proximales.
– Para cultivar S. schenckii se utiliza el medio de agar Sabouraud glucosado a temperatura ambiente.
– ltraconazol oral durante 3-6 meses ha sustituido al clásico yoduro potásico como terapia estándar, pues d yodo provoca erupciones cutáneas, disfunción tiroidea y problemas gastrointestinales.
Histoplasmosis:
– La histoplasmosis está causada por el hongo Histoplasma capsulatum.
– Es endémica en los valles de Ohio y del Mississippi.
– La histoplasmosis suele ser una infección sistémica asintomática manifestada solamente por los hallazgos en las radiografías de tórax y las pruebas cutáneas positivas.
– El compromiso de las extremidades superiores adopta la forma de tenosinovitis localizada.
– El tratamiento es la tenosinovectomía juntamente con anfotericina B.
Coccidioidomicosis:
– La coccidioidomicosis se da en las regiones áridas del suroeste de Estados Unidos y el norte de México.
– El compromiso pulmonar generalmente es asintomática.
– El compromiso de las extremidades superiores incluye sinovitis, artritis y osteomielitis periarticular.
– El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico juntamente con anfotericina B.
Infecciones marinas
– Las infecciones agudas están causadas por Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas y Enterobacter.
PATOLOGÍAS QUE PUEDEN SIMULAR INFECCIONES
Pioderma gangrenoso
– Se trata de una lesión cutánea ulcerativa, dolorosa y progresiva que suele verse en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa), poliarteritis nodosa o diabetes mellitus.
– El tratamiento es no quirúrgico.
Granuloma piógeno
– El granuloma piógeno se manifiesta como una masa granulomatosa rojiza abultada, generalmente palmar, friable y que sangra con facilidad.
– La lesión se desarrolla tras una herida penetrante o irritación local repetida.
– El tratamiento es el nitrato de plata o la extirpación quirúrgica.
Artritis reumatoide
– La artritis reumatoide puede aparecer como inflamación articular, tenosinovitis o nódulos subcutáneos que pueden asemejarse a infecciones agudas o crónicas.
– El análisis del líquido articular aspirado permite distinguir las artritis inflamatorias de las sépticas.
– En las tenosinovitis de etiología incierta cabe considerar la práctica de una biopsia.
Picadura de araña parda y araña de rincón
– La picadura de la araña parda (Loxosceles reclusa) y de rincón (Loxosceles laeta) no suele ser dolorosa en el momento; muchos pacientes ni siquiera se dan cuenta del incidente.
– La apariencia inicial es una masa ligeramente abultada y rojiza que va extendiéndose y muestra necrosis central.
– El centro necrótico puede infectarse y necesitar desbridamiento quirúrgico.
Ataque de gota
– La artritis gotosa aguda puede parecerse al principio a una artritis séptica.
– El aspirado de los tufos muestra un contenido pastoso blanquecino con cristales de urato monosódico con su característica birrefringencia al microscopio de luz polarizada.
– Puede haber sobreinfección bacteriana que requiere cobertura antibiótica.
– El tratamiento de la artritis gotosa aguda es no quirúrgico y consiste en antiinflamatorios y colchicina.
Tumores primarios o metastásicos
– Algunos de estos tumores pueden asemejarse a infecciones crónicas.
– El carcinoma epidermoide, el melanoma y el carcinoma basocelular son las lesiones malignas más frecuentes que no deben pasarse por alto, siguiendo la advertencia «cultiva todos los tumores y biopsia todas las infecciones»
PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS
Diabetes mellitus
– La diabetes mellitus es la forma más frecuente de susceptibilidad sistémica a las infecciones en los países desarrollados.
– Los pacientes con diabetes mellitus son más vulnerables a las infecciones y si las padecen experimentan mayor mortalidad en comparación con las personas con inmunidad normal.
– La disfunción de los linfocitos y el ambiente hiperglicémico que alimenta la proliferación bacteriana pueden contribuir a esta vulnerabilidad.
– Los pacientes con insuficiencia renal son especialmente vulnerables a las infecciones complicadas.
– En la población con diabetes, las infecciones son con más frecuencia polimicrobianas y acaban más veces en amputaciones.
Pacientes trasplantados
– Los pacientes sometidos a trasplante son propensos a las infecciones espontáneas en la mano; frecuentemente son atípicas y necesitan desbridamiento quirúrgico y tratamientos antibiótico o antifúngico intensivos.
Pacientes infectados por VIH
– Los pacientes con VIH son susceptibles a infecciones de las extremidades superiores del mismo modo que los diabéticos.
– Los pacientes infectados con VIH que han desarrollado SIDA tienen mayores tasas de infección.
– El efecto de la mera positividad del VIH está por determinarse; las mayores tasas de infección pueden ser reflejo del importante número de pacientes infectados por VIH que consumen drogas por vía intravenosa sin las debidas precauciones estériles, más que del propio efecto del virus.
BASES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
Vancomicina
– La vancomicina es eficaz frente al S. aureus resistente a meticilina pero no cubre frente a los Gram-negativos.
– Si se perfunde demasiado deprisa, puede causar el síndrome del hombre rojo (erupción, picor y aumento de volumen de cara cuello y tórax).
Cefalosporinas
– Las cefalosporinas de primera generación, como la cefazolina, se han recomendado como profilaxis de las infecciones de las heridas quirúrgicas en muchos procedimientos ortopédicos, aunque su eficacia es cuestionable en operaciones menores de tejidos blandos (como la liberación del túnel carpiano).
Aminoglicósidos
– Los aminoglicósidos son eficaces contra los gérmenes Gram-negativos, incluyendo Pseudomonas, pero hay que vigilar los niveles plasmáticos por la posibilidad de nefrotoxicidad (reversible) y de ototoxicidad (irreversible).
Tetraciclinas
– Están contraindicadas en niños de menos de ocho años porque causan coloración de la dentadura.
Antifúngicos
– La terbanifina es el fármaco de elección para la onicomicosis.