Realización
Inmovilizaciones de urgencia
Introducción
La inmovilización es parte del manejo de urgencia y en ocasiones parte del tratamiento definitivo de diferentes lesiones osteomusculares como esguinces, fracturas y luxaciones reducidas. El uso de inmovilizadores es ampliamente usado en servicios de urgencia y centros de atención primaria existiendo diferentes tipos los cuales permiten una inmovilización parcial o total, disminuyendo el dolor y sangrado y previniendo un mayor daño secundario al movimiento y compromiso de partes blandas, vascular y neurológico.
Actualmente existen nuevos equipos como las órtesis removibles, que pueden lograr la misma función, sin embargo no se encuentran disponibles en todo lugar. Como consecuencia, es de gran relevancia conocer técnicas básicas de inmovilización, sus indicaciones y complicaciones.
En este capítulo describiremos los principios esenciales para poder realizar inmovilizaciones de manera adecuada y prevenir los principales riesgos derivadas de su uso.
Tipos de inmovilizadores
– Valva de yeso: consiste en un inmovilizador no circunferencial. Comprende una superficie rígida moldeada de yeso que es unida a la zona afectada mediante un vendaje. Indicado en tratamiento agudo o definitivo de ciertas fracturas, esguinces, manejo agudo en espera de corrección quirúrgica.
Ventajas: Permite que el proceso inflamatorio agudo ocurra con bajo riesgo de compresión. Es más fácil de aplicar y de remover, lo que permite inspeccionar la zona afectada con mayor facilidad que un yeso.
Desventajas: permite mayor movilidad en la región lesionada y es fácilmente removible por un paciente que no cumple con indicaciones, no puede ser usada en fracturas inestables.
– Yeso completo: es un inmovilizador cicunferencial, es decir, rodea completamente la zona a inmovilizar. Existen diversos materiales sintéticos (“yeso plástico”) que logran el mismo resultado, siendo más livianos. Indicados en el manejo definitivo de fracturas simples o complejas, inestables o potencialmente inestables.
El yeso puede ser cerrado o abierto (con un solo corte longitudinal). Generalmente se utiliza el yeso abierto en lesiones con edema importante.
Ventajas: Confieren una estabilidad e inmovilización mayor que la valva. Desventajas: Mayor riesgo de complicaciones. Técnicamente es más difícil de aplicar.
– Órtesis y férulas de uso más frecuente: existen diferentes formas, dentro de ellas el collar cervical rígido, collar cervical blando, cabestrillo, inmovilizador de hombro, órtesis de muñeca, inmovilizador de pulgar, inmovilizador de rodilla, órtesis de tobillo, bota removible.
Usados principalmente en fracturas, luxaciones reducidas, esguinces, daño severo de partes blandas, reparación post-laceración.
– Vendajes: Dentro de ellos se encuentran el vendaje solidario y taping.
– Férula neumática: corresponden a cojines inflables mediante los cuales realizan inmovilizaciones transitorias, disponibles en algunos servicios de urgencias.
Manejo inicial
Una vez descartado riesgo vital y comprobado el adecuado estado neurovascular de la extremidad, se procede al diagnóstico de la lesión y descarte de lesiones acompañantes.
Si existe compromiso neurovascular, la reducción es una urgencia.
En el caso de sospecha de luxaciones o fracturas se debe solicitar radiografías en dos planos de la extremidad comprometida y manejar el dolor con analgesia e inmovilización transitoria (ej.: órtesis).
Una vez hecho el diagnóstico de una lesión que requiera inmovilización, se debe decidir el tipo de inmovilizador a usar de acuerdo a la severidad, inestabilidad, riesgo de complicaciones y requerimientos funcionales del paciente.
Materiales
– Venda tubular (stockinette)
– Acolchado (habitualmente de algodón -Sofband©-)
-Yeso
– Fuente con agua tibia.
– Guantes, tijeras, paños para no manchar al paciente ni alrededor de él.
– En caso de valvas: vendajes elasticados (Nobafix©, Elastomul©), tela adhesiva (Transpore©). !
Técnica
Previo a la inmovilización (definitiva) se debe evaluar el daño de partes blandas según corresponda. No se recomienda poner yeso cerrado en pacientes con alteraciones neurovasculares o en los que se predice inflamación y aumento de volumen considerables. En estos casos se prefiere una valva.
La posición de la extremidad a inmovilizar debe ser similar a la posición anatómica.
En fracturas de hueso largos se deben inmovilizar la articulación proximal y distal al sitio de fractura, para evitar movimiento del foco.
Asimismo, se debe intentar inmovilizar los huesos proximal y distal a una lesión articular (fractura, luxación reducida).
Algunas posiciones anatómicas:
– Hombro: neutro (posición de cabestrillo: sin flexión anterior, ni abducción, rotación interna) – Codo: 90o flexión, pronosupinación neutra
– Muñeca: 20o dorsalización
– Metacarpofalángicas: 80-90o flexión
– Interfalángicas: neutro (sin flexión ni extensión)
– Rodilla: neutro (sin flexión ni extensión)
– Tobillo: neutro (sin flexión dorsal ni plantar)
Pasos a seguir
1. Se cubre la piel de la zona a inmovilizar con la venda tubular, para protegerla. Debe ser 2-3 cms más larga que el largo esperado del yeso o valva. Evitar arrugas y pliegues. En el caso de manos, se realiza un agujero que permita el paso del dedo pulgar a través de él.
2. Poner acolchado sobre la venda tubular, suficiente para permitir el aumento de volumen esperado por la lesión. Se recomienda avanzar con el acolchado sobreponiendo el 50% del ancho de la vuelta anterior, obteniendo así un acolchado de dos capas en la primera aplicación. Acolchar especialmente prominencias óseas. Debe ser 2 a 3 cm más largo que el largo esperado del yeso.
3. Para valvas: seleccionar una banda de yeso seco que sea ligeramente más ancha que la extremidad. Se recomiendan 8 capas para extremidad superior y al menos 12 para extremidad inferior. Medir el largo esperado para la lámina de yeso y sumergir en agua tibia. Con una mano se dejan vertical sobre el agua, y se pasan los dedos de la otra mano para escurrir el exceso de agua y lograr una capa uniforme de yeso.
Aplicar el material de yeso sobre el acolchado húmedo. Moldear procurando mantener la posición elegida para el segmento inmovilizado. Se doblan los excesos de venda tubular y acolchado para obtener bordes romos y blandos.
Finalmente se mantiene en posición con un vendaje elasticado realizado de distal a proximal. Precaución con la compresión que puede resultar de un vendaje muy apretado.
4. Para yeso: el proceso es similar, en este caso en lugar de disponer las bandas de yeso sobre el acolchado, se enrolla la extremidad acolchada con el yeso, de manera similar al del acolchado, sobreponiendo 50% del ancho. Es especialmente importante evitar un yeso que restrinja el aumento de volumen. Previo a la última capa, se pliegan la venda tubular y el acolchado para dejar los bordes suaves.
Complicaciones
En relación al uso de inmovilizadores, se han descritos complicaciones independiente del tiempo de uso de éstos, las cuales pueden ser prevenidas mediante el correcto uso de la técnica y evitar el uso por periodos largos. En orden de gravedad se encuentran:
– Sindrome compartimental
– Isquemia: por compresión excesiva
– Injuria por calor: durante el proceso de inmovilización
– Ulceras por presión y erosiones: son las más frecuentes, ocurre si no se logra un acolchado adecuado o el yeso es moldeado inadecuadamente.
– Infecciones: puede ocurrir proliferación bacteriana en caso de disrupción de la barrera cutánea sumado a un ambiente cálido.
– Dermatitis de contacto
– Rigidez articular: puede ocurrir en caso de inmovilización prolongada.
– Lesiones neurológicas
La educación a los pacientes juega un papel importante en este tipo de procedimientos, tanto indicaciones de cuidado como signos de alarma frente a los cuales consultar. Se debe indicar mantener la extremidad afectada en alto para disminuir el edema y el dolor, y evitar mojar o quemar el inmovilizador.