INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Las lesiones del mediopié son relativamente frecuentes.
– Su incidencia anual es de 3,6 por 100.000 habitantes por año.
– El hueso más frecuentemente fracturado es el cuboides (50%), seguido por el navicular (44%) y los cuneiformes (6%).
– La proporción hombre:mujer es de 1:1,2.
Anatomía
– El mediopié es la parte del pie distal a la articulación de Chopart y proximal a la articulación de Lisfranc.
– Está compuesto por los cinco huesos del tarso: el navicular, el cuboides y los cuneiformes medial, medio y lateral.
– La articulación mediotarsiana está formada por las articulaciones calcaneocuboidea y astragalonavicular, que actúan conjuntamente con la articulación subastragalina durante la inversión y la eversión del pie.
– El cuboides actúa como nexo de unión de las tres articulaciones naviculocuneiformes, permitiendo únicamente una mínima movilidad.
– Las inserciones ligamentosas incluyen el ligamento calcaneonavicular plantar (spring ligament), el ligamento bifurcado, el ligamento astragalonavicular dorsal, el ligamento calcaneocuboideo dorsal, el ligamento cuboideonavicular dorsal y el ligamento plantar largo.
Mecanismo de lesión
– Traumatismos de alta energía: son los más frecuentes y se deben a un impacto directo durante un accidente de automóvil o a una combinación de carga axial y torsión, como ocurre en el impacto producido por una caída o un salto desde cierta altura.
– Traumatismos de baja energía: pueden dar lugar a un esguince durante la práctica de actividades deportivas o de baile.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– La clínica del paciente es variable, desde cojera con inflamación y dolor a la palpación sobre el dorso del mediopié, hasta incapacidad para caminar, con importante dolor, inflamación evidente, equimosis y deformidad variable.
– Las maniobras de estrés consisten en la abducción, la aducción, la flexión y la extensión del antepié y pueden reproducir el dolor y la inestabilidad.
– Ha de realizarse una meticulosa evaluación neurovascular. En casos de dolor e inflamación extremos, frecuentemente son necesarias exploraciones seriadas para evaluar la posibilidad de un síndrome compartimental del pie.
Evaluación por imágenes
– Es preciso obtener radiografías anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
– Las proyecciones de estrés pueden ayudar a detectar lesiones sutiles.
– La TAC frecuentemente es útil para definir las luxofracturas con conminución articular.
– Puede usarse la RM para evaluar las lesiones ligamentosas u otras lesiones más sutiles.
CLASIFICACIÓN
Lesión por sobrecarga medial
– La lesión por inversión se produce con la aducción del mediopié sobre el retropié.
– Pequeñas cascarillas óseas en el borde dorsal del astrágalo o del navicular y en el borde lateral del calcáneo o del cuboides, pueden indicar un esguince.
– En las lesiones más graves puede haber una luxación completa del mediopié, o ya sea una luxación astragalonavicular aislada. La luxación medial en pivote es aquella en la cual la articulación astragalonavicular está luxada, la articulación subastragalina está subluxada y la articulación calcaneocuboidea está intacta.
Lesión por sobrecarga longitudinal
– La fuerza se transmite a través de las cabezas de los metatarsianos en dirección proximal a lo largo de los radios, lo que resulta en una compresión del mediopié entre los metatarsianos y el astrágalo con el pie en flexión plantar.
– Las fuerzas longitudinales pasan entre los cuneiformes y producen una fractura del astrágalo, típicamente con un patrón vertical.
Lesión por sobrecarga lateral
– «Fractura del cascanueces» (nutcracker): es la fractura característica del cuboides cuando el antepié se fuerza en dirección lateral y aplasta el cuboides entre el calcáneo y las bases de los metatarsianos cuarto y quinto.
– Con mayor frecuencia se produce una fractura por avulsión del navicular, con una fractura conminuta por compresión del cuboides.
– En los traumatismos más graves, la articulación astragalonavicular se subluxa en dirección lateral y la columna lateral del pie se colapsa debido a la conminución de la articulación calcaneocuboidea.
Lesión por sobrecarga plantar
– Las fuerzas dirigidas a la región plantar pueden dar lugar a esguinces de la región mediotarsiana, con fracturas por avulsión del borde dorsal del navicular, del astrágalo o de la apófisis anterior del calcáneo.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Esguinces: se utilizan vendajes blandos, con carga de peso protegida durante 4 a 6 semanas; el pronóstico es excelente. En los esguinces graves, frecuentemente estará indicada la inmovilización del mediopié.
– Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con un yeso o una órtesis tipo bota corta, sin carga de peso inicial durante 6 semanas.
Tratamiento quirúrgico
– Con frecuencia, los mecanismos de alta energía que ocasionan patrones de fracturas desplazadas necesitan reducción abierta y fijación interna (ej. con agujas de Kirschner o tornillos de compresión) y/o fijación externa.
– El pronóstico es reservado, dependiendo del grado de incongruencia articular.
– Tras la reducción de las lesiones por sobrecarga lateral, puede ser necesario un injerto óseo de cuboides.
– Las lesiones graves por aplastamiento con importante conminución pueden precisar una artrodesis para restaurar el arco longitudinal del pie.
Complicaciones
– Puede aparecer artrosis postraumática como resultado de una incongruencia articular residual o de una lesión del cartílago en el momento del traumatismo. Si es severa e incapacitante, frecuentemente será necesaria una artrodesis para aliviar los síntomas.