FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA
Introducción
– La movilidad de las articulaciones metatarsofalángicas es esencial para el confort del antepié durante la marcha normal; por tanto, hay que intentar conservar la movilidad a este nivel.
Epidemiología:
– Las lesiones de la primera articulación metatarsofalángica son relativamente frecuentes, especialmente en las actividades deportivas y el ballet.
– La incidencia durante la práctica de fútbol y de fútbol americano ha aumentado con el uso de superficies de juego artificiales, así como con la utilización de calzado más ligero y flexible que permite una mayor movilidad de la articulación metatarsofalángica.
Anatomía:
– La articulación metatarsofalángica está compuesta por la cabeza del metatarsiano, con forma de leva y la correspondiente articulación cóncava de la falange proximal. El contorno de estas superficies articulares contribuye poco a la estabilidad global de la articulación.
– Los restrictores ligamentosos incluyen la cápsula dorsal reforzada por el tendón del extensor del hallux, la placa plantar (ligamento capsular) reforzada por el tendón del flexor largo del hallux, el tendón del flexor corto del hallux y los ligamentos colaterales medial y lateral.
– La cápsula plantar es una gruesa estructura de carga con resistentes inserciones en la base de la falange proximal. En dirección proximal posee una inserción más fina y flexible sobre la cara plantar de la cabeza del metatarsiano. Los dos sesamoídeos se encuentran en esta estructura plantar.
Mecanismo de lesión:
– Subluxación de la articulación metatarsofalángica del hallux (turf toe): es un esguince de la primera articulación metatarsofalángica, producido por una hiperextensión de la primera articulación metatarsofalángica estando el tobillo situado en equino, que ocasiona una subluxación temporal con distensión de la cápsula articular y de la placa plantar.
– En bailarinas de ballet, la lesión puede producirse al «dejarse caer» sobre la primera articulación metatarsofalángica estando ésta en extensión máxima, lo que ocasiona una lesión de la cápsula dorsal. La abducción forzada puede dar lugar a una lesión de la cápsula lateral, con una posible avulsión de la base de la falange proximal.
– La luxación de la primera articulación metatarsofalángica generalmente es resultado de traumatismos de alta energía, como accidentes de tránsito, en los cuales se produce una hiperextensión forzada de la articulación con una rotura evidente de la cápsula y de la placa plantar.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes presentan típicamente dolor, inflamación y dolor a la palpación en la primera articulación metatarsofalángica.
– La movilidad de la primera articulación metatarsofalángica puede reproducir el dolor, en especial durante la flexión dorsal o la flexión plantar extrema.
– Las lesiones crónicas pueden presentar disminución del rango de movilidad.
– La mayoría de las luxaciones son dorsales, con la falange proximal elevada y desplazada en dirección dorsal y proximal, produciendo una prominencia dorsal y acortamiento del dedo.
Evaluación por imágenes:
– Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del pie pueden demostrar la avulsión de la cápsula o los cambios degenerativos crónicos indicativos de una lesión de larga evolución.
Clasificación
Clasificación de Bowers y Martin:
– Grado I: Esguince de la inserción proximal de la placa volar en la cabeza del primer metatarsiano.
– Grado II: Avulsión de la placa volar de la cabeza del metatarsiano.
– Grado III: Lesión por impactación de la superficie dorsal de la cabeza del metatarsiano, con o sin avulsión o fractura de una pequeña esquirla ósea.
Clasificación de Jahss de las luxaciones de la primera articulación metatarsofalángica:
– Se basa en la integridad del complejo sesamoídeo.
– Tipo I: Avulsión de la placa volar de la cabeza del primer metatarsiano, falange proximal desplazada en dirección dorsal; ligamento intersesamoídeo intacto, situado sobre el dorso de la cabeza del metatarsiano.
– Tipo IIA: Rotura del ligamento intersesamoideo.
– Tipo IIB: Fractura longitudinal de cualquier sesamoídeo.
Tratamiento
Esguinces de la primera articulación metatarsofalángica:
– Se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación, así como antiinflamatorios no esteroideos.
– Se recomienda sindactilia de protección, con reanudación gradual de la actividad; por comodidad, puede utilizarse durante cierto tiempo un calzado con suela rígida y balancín.
– El dolor generalmente cede a las 3 semanas de tratamiento, pero suelen requerirse otras 3 semanas para recuperar la fuerza y la movilidad necesarias para reanudar la actividad competitiva.
– Raramente está indicada la intervención quirúrgica, excepto en caso de fractura intraarticular o inestabilidad significativa. La presencia de fragmentos avulsionados o una importante inestabilidad en valgo pueden hacer necesario el tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna, o desbridamiento y reparación de ligamentos.
– Las fracturas intraarticulares desplazadas y las lesiones osteocondra-les deben tratarse con fijación o desbridamiento, según su tamaño.
Luxaciones:
– Fractura de tipo I de Jahss: inicialmente puede intentarse una reducción cerrada, pero si no se consigue necesita una reducción abierta.
– Fracturas de tipo IIA y IIB de Jahss: se reducen fácilmente con métodos cerrados (tracción longitudinal con o sin hiperextensión de la primera articulación metatarsofalángica).
– Tras la reducción, es necesario colocar un yeso bota larga de marcha con una extensión para los dedos durante 3 a 4 semanas, para permitir la cicatrización de la cápsula.
– Las fracturas por avulsión desplazadas de la base de la falange proximal deben fijarse con tornillos de compresión o con un cerclaje. Las pequeñas fracturas osteocondrales pueden extirparse; los fragmentos de mayor tamaño requieren su reducción con agujas de Kirschner, tornillos de compresión o tornillos sin cabeza.
Complicaciones
– El hallux rigidus y la artrosis degenerativa complican las lesiones crónicas y pueden impedir el retorno a la actividad de competición.
– Artrosis postraumática: puede reflejar un compromiso condral en el momento de la lesión o deberse a una resultante laxitud anormal con cambios degenerativos subsiguientes.
– Luxación recurrente: es poco frecuente, pero puede observarse en pacientes con trastornos del tejido conectivo.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS MENORES
Introducción
Epidemiología:
– Este tipo de lesiones, normalmente producidas por un «tropezón», son de presentación muy frecuente.
– La incidencia es mayor para la articulación metatarsofalángica del quinto dedo porque su posición lateral lo hace más vulnerable a la lesión.
Anatomía:
– La estabilidad de las articulaciones metatarsofalángicas depende de la congruencia articular entre la cabeza del metatarsiano y la base de la falange proximal, de la cápsula plantar, del ligamento metatarsiano transverso, de los tendones flexores y extensores y de los músculos lumbricales intermedios.
Mecanismos de la lesión:
– Las luxaciones suelen producirse tras un tropezón de baja energía y suelen estar desplazadas en dirección dorsal.
– Por el mismo mecanismo pueden producirse fracturas por avulsión o pequeñas esquirlas.
– Las fracturas intraarticulares conminutas se deben frecuentemente a un traumatismo directo, generalmente por la caída de un objeto pesado sobre el dorso del pie.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes suelen presentar dolor, inflamación, dolor a la palpación y deformidad variable del dedo lesionado.
– La luxación de la articulación metatarsofalángica típicamente se manifiesta por la prominencia dorsal de la base de la falange proximal.
Evaluación por imágenes:
– Las radiografías simples confirman las fracturas y luxaciones de las articulaciones metatarsofalángicas menores.
Clasificación
Clasificación descriptiva:
– Localización.
– Angulación.
– Desplazamiento.
– Conminución.
– Compromiso intraarticular.
– Presencia de una luxofractura.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico:
– Las luxaciones simples y las fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante una reducción suave con tracción longitudinal y con sindactilia durante 4 semanas, utilizando si es necesario calzado rígido para limitar la movilidad de la articulación metatarsofalángica.
Tratamiento quirúrgico:
– En las fracturas intraarticulares de la cabeza del metatarsiano o de la base de la falange proximal, pueden extirparse los fragmentos si son pequeños, abstenerse de tratar las fracturas gravemente conminutas, o realizar una reducción abierta con fijación interna con agujas de Kirschner o fijación con tornillos en las fracturas con un fragmento de gran tamaño.
Complicaciones
– Artrosis postraumática: puede ser resultado de una incongruencia articular o de un compromiso condral en el momento de la lesión.
– Subluxación recurrente: poco frecuente, si es sintomática es posible tratarla mediante plicatura capsular, transferencia tendinosa, queilectomía u osteotomía.
LESIONES DE PARTES BLANDAS DE LA PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA (TURF TOE O “DEDO DE CÉSPED”)
Epidemiología y aspectos generales
– Las lesiones por césped artificial son lesiones de diversa gravedad de las estructuras periarticulares que rodean la articulación metatarsofalángica del hallux del pie.
– Entre los factores causales se han incluido la flexibilidad del calzado y el tipo de suela del calzado utilizado en deportes sobre césped artificial.
– El mecanismo más frecuente de esta lesión es la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica por una carga axial aplicada al pie en flexión plantar.
– El “dedo de arena» es una lesión por hiperflexión que se observa frecuentemente en jugadores de voley playa.
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– La localización del dolor ayuda a determinar las estructuras lesionadas.
– La posibilidad de cargar peso y las molestias que provoca indican la gravedad de la lesión.
– La posición intrínseca minus del hallux con la articulación metatarsofalángica extendida y la interfalángica flexionada indica lesión grave.
Estudios de imagen:
– Está indicado estudio radiológico con carga en las proyecciones anteroposterior, lateral, oblicuas y sesamoidea.
– El desplazamiento proximal de los sesamoideos en la radiografía anteroposterior indica rotura completa de la placa plantar.
Tratamiento
No quirúrgico:
– La mayoría de las lesiones se pueden tratar con reposo y analgésicos.
– Las lesiones más graves pueden requerir una bota ortopédica un yeso suropédico hasta que la articulación se estabilice.
– La movilización de la articulación comienza cuando la lesión sea estable.
– La gravedad de las lesiones es muy variable y determina el tiempo necesario para la recuperación. Las más graves pueden necesitar hasta 12 semanas para poder retornar a la actividad.
Quirúrgico:
– Pocas veces es necesario un tratamiento quirúrgico.
– La intervención está indicada cuando hay retracción de los sesamoideos, fractura de los sesamoideos con diástasis, hallux valgus traumático o cuerpos libres articulares.
– Si no pueden repararse la placa plantar o los tendones flexores, es posible que haya que recurrir a la transposición del tendón del abductot del hallux.
FRACTURAS DE LOS HUESOS SESAMOÍDEOS DEL HALLUX
Introducción
Epidemiología:
– La incidencia es mayor en los pacientes con una hiperextensión repetitiva de las articulaciones metatarsofalángica, como las bailarinas de ballet y los corredores.
– El sesamoídeo medial se fractura con más frecuencia que el lateral por la mayor carga de peso en el lado medial del pie.
Anatomía:
– Los sesamoídeos forman parte integral de la estructura capsuloligamentosa de la primera articulación metatarsofalángica.
– Actúan en el complejo articular para la absorción de impactos, como fulcros y soportando parcialmente la carga que asume el primer radio.
– Su posición a ambos lados del flexor largo del hallux forma un túnel óseo que protege el tendón.
– Los sesamoídeos bipartitos son frecuentes (incidencia de un 10% a un 30% en la población general) y no deben confundirse con fracturas agudas.
– Son bilaterales en el 85% de los casos.
– Presentan bordes lisos, escleróticos y redondeados.
– No forman callo después de 2 a 3 semanas de inmovilización.
Mecanismo de lesión:
– Un traumatismo directo, como una caída desde cierta altura o en un salto de ballet, puede producir una fractura aguda.
– También es posible que se produzcan fracturas agudas con la hiperpronación y la sobrecarga axial durante una luxación metatarsofalángica.
– Las fracturas por estrés se producen de forma insidiosa con las cargas repetitivas generadas por un patrón inapropiado durante la carrera.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes típicamente presentan dolor muy localizado en la zona de apoyo metatarsal del primer radio.
– Se observa dolor local a la palpación sobre el sesamoídeo lesionado, con síntomas que se acentúan con la extensión pasiva o la flexión activa de la articulación metatarsofalángica.
Evaluación por imágenes:
– Las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas del antepié suelen ser suficientes para demostrar las fracturas transversas de los sesamoídeos.
– En ocasiones, para identificar una pequeña fractura osteocondral o por avulsión, es necesario realizar una proyección tangencial de los sesamoídeos.
– Puede realizarse un cintigrama óseo con tecnecio o una RM para identificar Fracturas por estrés que no son evidentes en la radiografía simple.
Clasificación
Clasificación descriptiva:
– Transversa o longitudinal.
– Desplazamiento.
– Localización: medial o lateral.
Tratamiento
– Inicialmente debe intentarse el tratamiento no quirúrgico, utilizando un yeso bota larga ya sea acolchado provisto de tacón durante 4 semanas y a continuación un calzado especial con almohadilla metatarsal durante 4 a 8 semanas.
– En los casos en que fracasa el tratamiento no quirúrgico se realiza una sesamoidectomía. Tras la intervención, el paciente debe llevar un yeso tipo bota corta durante 3 a 4 semanas.
Complicaciones
– La extirpación de un sesamoídeo puede dar lugar a hallux valgus (si se extirpa el sesamoídeo medial) o a un dolor por transferencia al otro sesamoÍdeo debido a la sobrecarga.