Lesiones de los meniscos

ASPECTOS GENERALES

Función de los meniscos

– La función más importante de los meniscos es repartir las cargas sobre la articulación de la rodilla.

– Los meniscos aumentan la superficie de contacto entre el fémur y la tibia.

– También disminuyen las cargas de contacto sobre los cartílagos articulares de fémur y tibia.

– Los meniscos también mejoran la congruencia articular, aportan estabilidad, contribuyen a la lubricación, impiden pinzamientos sinoviales y limitan las excursiones extremas de flexión y extensión.

Epidemiología

– Las lesiones meniscales están entre las más frecuentes que se observan en la práctica ortopédica.

– La incidencia de desgarros meniscales agudos es de 61 casos por 100.000 personas cada año.

– La meniscectomía parcial por vía artroscópica es una de las operaciones ortopédicas que más se practican.

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA

Aspectos generales

– Los meniscos tienen forma de media luna y sección transversal triangular.

– Las fibras de los meniscos están orientadas circunferencialmente, con fibras radiales de unión que presentan separaciones longitudinales.

– Los meniscos interno y externo tienen fijaciones anterior y posterior a la tibia para impedir su extrusión con las cargas de peso.

– El menisco externo recubre el 84% de la superficie de los cóndilos; mide de 12 a 13 mm de ancho y tiene un grosor de 3 a 5 mm.

– El diámetro del menisco interno es mayor que el del externo; recubre el 64% de la superficie de los cóndilos y sus dimensiones son de 10 mm de ancho y 3 a 5 mm de grosor.

– El menisco interno está sujeto por el ligamento lateral interno profundo, lo que lo hace menos móvil que el menisco externo.

Bioquímica

– Los meniscos están compuestos en un 65%-75% por agua.

– Un 1% del peso seco corresponde a los proteoglicanos.

– La matriz extracelular está compuesta predominantemente por colágeno de tipo I. También hay colágeno de tipos II, III, V y VI.

Vascularización

– El aporte vascular a los meniscos vascular procede de las arterias genicular superior medial y lateral, genicular inferior medial y lateral y genicular media.

– Aunque estos porcentajes están en tela de juicio, parece que en el momento del nacimiento está vascularizado el 50% de los meniscos y sólo entre el 10% y el 25% en la edad adulta.

– La vascularización de los meniscos influye sobre su capacidad de regenerarse tras una lesión.

– La vascularización se divide en tres zonas.

Biomecánica

– Con la rodilla en extensión, los meniscos absorben hasta el 50% de la carga; con 90° de flexión de la rodilla, el porcentaje de acomodo de la carga aumenta hasta el 90%.

– Más allá de los 90° de flexión, la mayoría de la fuerza se transmite a los cuernos posteriores de los meniscos.

– El menisco externo proporciona más protección biomecánica a la articulación que el interno.

– Los estudios biomecánicos han puesto de relieve que un desgarro radial del menisco interno que se extiende desde el reborde interno al tercio periférico (sin afectarlo del todo) no modifica la presión máxima ni el área de contacto de la rodilla. En cambio, un desgarro radial que afecte al 90% del menisco interno provocará un desvío posterocentral de la localización de la presión máxima.

– Los desgarros verticales del menisco interno aumentan la superficie y la presión máxima de contacto en los dos compartimentos lateral y medial de la rodilla.

– La extirpación completa de un menisco supone duplicar o triplicar la tensión de contacto sobre el cartílago articular respecto de la que experimenta con el menisco intacto.

– En los estudios biomecánicos se ha visto que en las meniscectomías parciales aumenta la tensión de contacto en relación directa con la falta de tejido meniscal.

– La extirpación del tercio interno del menisco reduce en un 10% la superficie de contacto y aumenta en un 65% la tensión de contacto sobre el cartílago articular.

– Los desgarros de la raíz del menisco interno aumentan la presión de contacto sobre el cartílago articular a niveles similares a los que se ven en la meniscectomía completa. Este tipo de desgarros se ha relacionado con progresión de la artrosis.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

– Los desgarros meniscales son raros en niños de menos de 10 años.

– La mayoría de los desgarros meniscales en adolescentes y jóvenes se dan con movimientos de giro o cambio de dirección.

– Los adultos de mediana edad o mayores pueden sufrir desgarros meniscales al acuclillarse o por caídas.

– Tras un desgarro meniscal agudo aparece un derrame articular transcurridas varias horas de la lesión. En esto se diferencia de las lesiones del ligamento cruzado anterior, en las que el derrame se desarrolla rápidamente en las primeras horas.

– Los pacientes con lesiones de menisco localizan el dolor en la línea articular o en la parte posterior de la rodilla y pueden referir síntomas mecánicos de bloqueo articular.

– Los desgarros meniscales crónicos presentan derrames intermitentes, frecuentemente acompañados de síntomas mecánicos.

Evaluación física

– Pequeños derrames y dolor a la palpación de la línea articular son hallazgos frecuentes en los desgarros meniscales.

– Las maniobras exploratorias, entre ellas las de McMurray y Apley, pueden señalar chasquidos audibles o palpables con dolor localizado, aunque no son específicas de la patología meniscal.

– Para la prueba de Thessaly, el paciente flexiona la rodilla a 20° estando de pie apoyado sobre la pierna afecta y la gira hacia adentro y hacia afuera. En los pacientes con desgarro meniscal, esta maniobra con frecuencia reproduce el dolor.

– El rango de movilidad suele ser normal. Los desgarros longitudinales en asa de balde pueden bloquear la extensión máxima de la articulación de la rodilla. Si hay derrame, los pacientes suelen notar tirantez a la flexión.

Estudios de imagen

– Deben obtenerse radiografías de rodilla estándar para evaluar la posible presencia de patología ósea.

– Para estudiar la artrosis son necesarias las radiografías en carga. Las más habituales son las proyecciones anteroposterior con carga de peso o la posteroanterior con la rodilla en flexión a 45°. Se consideran significativas diferencias entre ambos lados de más de 2 mm, que deben verificarse estudiando el cartílago articular en el momento de la artroscopia.

– La resonancia magnética (RM) sigue siendo el procedimiento diagnóstico incruento de elección para confirmar la patología meniscal.

– En el grado III de la clasificación por RM de los desgarros meniscales el aumento de la intensidad de la señal alcanza la superficie articular del menisco.

– La RM ha demostrado alto valor predictivo negativo para descartar desgarros meniscales.

– Una RM de rodilla técnicamente correcta en una rodilla sin patología meniscal raramente mostrará un desgarro.

Diagnóstico diferencial

– En varios estudios clínicos de gran tamaño se ha demostrado que la precisión del diagnóstico clínico de los desgarros meniscales alcanza el 70%-75%.

– El diagnóstico diferencial de los desgarros meniscales incluye patologías tanto intraarticulares como extraarticulares.

– Posibles diagnósticos intraarticulares son la osteocondritis disecante, la plica rotuliana medial, los síndromes dolorosos patelofemorales, cuerpos libres, sinovitis vellonodular pigmentada, artropatías inflamatorias y osteonecrosis.

– Posibles diagnósticos extraarticulares son lesiones de ligamentos laterales, epifisiolistesis, tumores óseos o de tejidos blandos, osteomielitis, quistes sinoviales, bursitis de la pata de ganso, traumatismos, distrofia simpática refleja, radiculopatía lumbar, síndrome de la banda iliotibial y fracturas por estrés.

CLASIFICACIÓN

Menisco discoide

– El menisco discoide es más grande que el menisco normal.

– El menisco discoide es raro. Afecta al menisco externo más frecuentemente (1,4% a 15%) que al menisco interno (<1% ).

– Los meniscos discoides se clasifican en tres subtipos: tipo I (incompleto), tipo II (completo) y tipo III (variante de Wrisberg). El tipo III carece de unión posterior a la tibia y debe repararse.

TRATAMIENTO

Aspectos generales

– En líneas generales, el tratamiento de los desgarros meniscales se basa en los síntomas.

– No todos los desgarros meniscales causan síntomas y muchos desgarros que empiezan dando síntomas acaban quedando asintomáticos.

Tratamiento no quirúrgico

– Los tipos de desgarros que habitualmente se tratan por procedimientos no quirúrgicos son:

– Los desgarros Iongitudinales estables de menos de 10 mm de longitud y desplazamiento menor de 3 a 5 mm.

– Los desgarros degenerativos asociados a una artrosis significativa.

– Los desgarros radiales cortos (<3 mm de longitud).

– Los desgarros parciales estables.

– El tratamiento no quirúrgico puede incluir hielo, antiinflamatorios no esteroidales o ejercicios de fisioterapia en el rango de movilidad y de fortalecimiento general de las extremidades inferiores.

Meniscectomía

– Corresponde a la extirpación quirúrgica de parte (parcial) o todo (total) del menisco.

Indicaciones:

– La meniscectomía parcial por vía artroscópica está indicada en los desgarros radiales, oblicuos, con colgajo, horizontales y complejos, así como en los localizados en la zona blanca-blanca avascular.

Método:

– La meniscectomía parcial por vía artroscópica tiene menor morbilidad y mejor resultado funcional que la practicada a cielo abierto.

– El propósito de la meniscectomía parcial artroscópica es desbridar el tejido meniscal degeneratiro o desgarrado, dejando un reborde estable y preservando la mayor cantidad posible del tejido del menisco. La fuerza de contacto máxima sobre el cartílago articular aumenta en proporción directa con la cantidad de menisco extirpado.

– Se han demostrado mejorías satisfactorias de más del 80% de la función tras seguimientos de más de cinco años, aunque en un 50% se encuentran los signos de Fairbanks en las radiografías, incluyendo osteofitos, aplanamiento de los cóndilos femorales y estrechamiento del espacio articular

– También se ha visto en los estudios que los cambios degenerativos y las pérdidas funcionales se dan más rápidamente en los pacientes a quienes se les practicó meniscectomía externa por vía artroscópica. Esto se debe con toda probabilidad a la mayor protección biomecánica ejercida por el menisco externo.

– Entre los factores que parecen predecir la mejoría funcional a largo plazo tras la meniscectomía parcial artroscópica están la edad de menos de 40 años, la alineación normal de la extremidad, la presencia de mínimos cambios artríticos en la artroscopia y los desgarros con un único fragmento.

Sutura meniscal o meniscorresis

– Corresponde a la reparación quirúrgica del menisco.

– Desde que se conoce más a fondo la función de los meniscos, la reparación de los mismos ha ido adquiriendo cada vez más importancia.

Indicaciones:

– Los tipos de desgarro apropiados para la reparación son los longitudinales verticales en la zona vascular del menisco y los desgarros en asa de balde desplazados que quedan en buena situación tras la reducción.

Contraindicaciones relativas:

– Patología degenerativa avanzada del cartílago articular.

– Desgarros complejos.

– Mala calidad del tejido meniscal.

– Insuficiencia del ligamento cruzado anterior.

Métodos:

– Las cuatro posibles técnicas de reparación de los meniscos son la abierta, la artroscópica de dentro-afuera, la artroscópica de fuera-adentro y la artroscópica totalmente interna (todo-dentro).

– La reparación abierta suele reservarse para los desgarros periféricos del cuerno posterior a través de una incisión capsular.

– La reparación artroscópica de dentro-afuera se practica colocando suturas reabsorbibles o no reabsorbibles mediante las cánulas apropiadas; las suturas se recuperan y anudan mediante una pequeña incisión capsular.

– La técnica de reparación artroscópica de fuera-adentro usualmente se reserva para los desgarros del cuerno anterior. Implica colocar un punto de sutura con una aguja que atraviesa el desgarro. La sutura se recupera y se anuda por
fuera de la rodilla a través de un portal artroscópico, con el nudo hacia adentro para reducir el desgarro al anudarlo sobre la cápsula.

– La reparación artroscópica totalmente interna se realiza mediante andamiajes reabsorbibles o suturas anudadas a los mismos mediante portales artroscópicos. El riesgo de lesiones neurovasculares es menor con esta técnica. En varios estudios mecánicos se ha investigado muchos de estos métodos y se ha encontrado que aguantan cargas razonables antes de fallar, aunque ninguno de ellos mejora las conseguidas con las suturas colocadas de dentro afuera verticalmente.

Resultados:

– Las tasas de éxito clínico para el conjunto de las técnicas de reparación meniscal en rodillas estables son aceptables y oscilan entre el 70% y el 95%.

– Las artroscopias practicadas como segundo procedimiento tienen peores tasas de éxito, que van del 45% al 91%.

– En las rodillas con inestabilidad ligamentosa las tasas de éxito de la reparación meniscal bajan y se sitúan en el 30% al 70%.

– Varios estudios han demostrado tasas de éxito con la reparación meniscal de más del 90% cuando se practican conjuntamente con la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Entre las complicaciones están la imposibilidad de solucionar el desgarro, la rigidez de la rodilla y las posibles lesiones de la superficie articular por los dispositivos mecánicos introducidos para reparar el desgarro.

Trasplante meniscal

Indicaciones:

– El trasplante alogénico de menisco se ha venido reservando para los pacientes que continúan con síntomas para las actividades de la vida diaria o que presentan recidiva del dolor tras meniscectomía parcial o total. Se practica habitualmente en pacientes con madurez esquelética completa pero de menos de 50 años.

Contraindicaciones:

– Desalineación no corregida de la extremidad inferior.

– Inestabilidad ligamentosa no corregida.

– Artritis inflamatoria.

– Patología condral significativa en el compartimento tratado.

– No se suele permitir tras esta operación el retorno a la actividad deportiva exigente.

Resultados:

– Los trasplantes alogénicos de menisco se vienen practicando desde hace más de 10 años con éxito variable.

– Tras los trasplantes de menisco se han visto mejorías subjetivas del dolor femorotibial y aumento de la actividad.

– No se conocen los resultados a largo plazo en cuanto a la prevención de la artrosis.

– Desde el punto de vista técnico, los injertos parecen funcionar mejor si se implantan en un bloque completo con hueso.

– Es importante conservar al menos un segmento del reborde del menisco para evitar la extrusión periférica.

– Se siguen investigando diversas opciones de andamiajes para los meniscos, aunque aún no han alcanzado la fase de investigación o aplicación en pacientes.