Lesiones de partes blandas (contusiones, hematomas, desgarros)

Diagnóstico específico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Contusiones Musculares

Definición y generalidades

• -Trauma directo sobre masa muscular
• -Edema e inflamación de tejidos blandos superficiales y músculos adyacentes
• -Junto con los desgarros musculares, representa cerca del 90% de las lesiones deportivas Frecuentemente extremidades inferiores (cuádriceps)

Clínica

• -Dolor, impotencia funcional variable, aumento de volumen local
• -Cambios locales en piel (eritema, equimosis)
• -Dolor a la movilización activa y pasiva

Diagnóstico

• -Clínico
• -Apoyo con imágenes ante sospecha de patología agregada (hematoma, desgarro, fractura)

Manejo

• -Muy poca evidencia respecto dada buena evolución natural de estas condiciones
• -Fase aguda (≤72 hrs): Analgesia, Reposo, Hielo local, Compresión y Elevación (PRICE).
• -Fase resolución (>72 hrs): concepto clave → movilización precoz
• -Reposo relativo y rehabilitación progresiva según evolución.
• -ROM pasivos y luego activos. Isométricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones leve- moderadas, 3 para graves

Complicaciones

Se revisarán en temas respectivos: – Hematomas musculares

• – Hematomas musculares
• – Desgarros musculares
• – Miositis osificante

Hematomas Intramusculares

Definición y generalidades

Colección de sangre en tejido muscular y tejido conectivo adyacente Mecanismos:

• – Directo: secundario a traumatismo (contusión)
• – Indirecto: por desgarro de fibras musculares o espontáneo (coagulopatías / hemofilia)

Afecta principalmente a atletas jóvenes

Afecta grandes masas musculares, principalmente extremidades inferiores

Clínica

• -Dolor a la movilización pasiva y activa, impotencia funcional, aumento de volumen local
• -Desde cuadros leves hasta grandes hematomas con importante discapacidad impotencia funcional
• -Calcificaciones heterotópicas y miositis osificante: en casos graves (2-4 semanas post-trauma)

Diagnóstico

En general clínica es suficiente

Exámenes de imágenes en los siguientes casos: hematomas espontáneos o sin mecanismo concordante, rápido crecimiento, gigantes (10cms)

Gold standard es la resonancia, sin embargo según recursos se puede solicitar ecografía en superficiales. Si se sospecha sangrado activo (rápido crecimiento) se complementa con medio de contraste (angioTAC).

Manejo

• -Fase resolución (>72 hrs): Reposo relativo y rehabilitación progresiva según evolución. Hipertermia y Ultrasonido podrían favorecer resolución de hematomas.
• -Fase aguda (≤72 hrs): Analgesia, Reposo, Hielo local, Compresión y Elevación (PRICE).
• -ROM pasivos y luego activos. Isométricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones leve- moderadas, 3 para graves

Complicaciones

Infrecuentes:

• – Síndrome compartimental: sospecha ante dolor desproporcionado a la movilización pasiva de articulaciones y dedos distales. Emergencia quirúrgica → fasciotomía descompresiva
• – Miositis osificante (osificación heterotópica): reparación tisular anormal, con osificación, semanas posterior al hematoma. Riesgo aumenta con tamaño de lesión y duración de inmovilización. Tratamiento igual al de la lesión original, sólo que más prolongado. No se recomienda cirugía precoz, dado que exacerba calcificación heterotópica. En los hematomas de gran tamaño, podría usarse indometacina para prevenirla.

Desgarros Musculares

Generalidades

Ruptura de fibras musculares

Mecanismos:

• – Distracción o contracción excéntrica
• – Golpe (contusión), lesión directa (cortante o penetrante)

50% de las lesiones deportivas, deportes de aceleración (fútbol, rugby, atletismo)

Generalmente afecta zona de transición musculotendinosa

Músculos largos, fusiformes, bi-articulares (isquiotibiales, recto femoral, gastrocnemio medial, bíceps braquial)

Clínica

Dolor inmediato, “pinchazo o tirón” luego de aceleración brusca, movimiento activo y pasivo limitado por dolor. Impotencia funcional (pérdida de fuerza) según gravedad

Equímosis a distancia a las 24-48 hrs

Palpación dolorosa, defecto en masa muscular en desgarros mayores

Diagnóstico por imágenes

Ecografía o RM (gold-standard)

• – Edema, patrones: unión miotendínea: 97%; epimisio: 3%
• – Colección, hematoma
• – Ruptura de fibras en grado variable
• – Patrón miofascial: a la eco, se observa compromiso de aponeurosis y fibras periféricas. Buen pronóstico.

Regenera habitualmente sin secuelas, en un plazo de 15-25 días

Clasificación

CLÍNICA + complemento por imágenes (puede haber discordancia)

• – Leve: Dolor. Ruptura de pocas fibras, fascia indemne.
• – Moderado: Dolor + Debilidad. Ruptura de mayor número de fibras, fascia indemne.
• – Severo: Dolor + Debilidad + Impotencia funcional. Ruptura completa, fascia comprometida.

Prevención

Elongación y ejercicios de calentamiento (reflejos de acortamiento) Fortalecimiento muscular (aumenta absorción de energía de distracción) Aumentan el riesgo de desgarros:

• – Debilidad muscular
• – Lesiones incompletas previas
• – Fatiga
• – Sobreuso (ejercicios consecutivos sin descanso apropiado)

Tratamiento

No existe evidencia suficiente ni consenso, pero sí sugerencias de grupos de expertos

Analgésicos anti inflamatorios

Compresión y frío local al momento de la lesión

Evitar reposo, iniciar rehabilitación con ejercicios de activación muscular precozmente en la medida que no produzca molestias, aumentando resistencia progresivamente

Fortalecimiento muscular, favorecer ejercicios isocinéticos: contracción máxima a velocidad constante durante todo el rango de movimiento

Calor local antes de los ejercicios podría ser útil (como analgésico)

Cirugía planteable en lesiones completas, pacientes con alta demanda de rehabilitación (deportistas) En investigación:

• – Factores de crecimiento como Insulin-like growth factor (IGF-1), basic fibroblast growth factor (b-FGF) y nerve growth factor (NGF) → aumenta el n° y diámetro de las fibras en regeneración, además aumenta la fuerza contráctil.
• – Suramin, un inhibidor del transforming growth factor beta1 (TGF-b1), inhibe la regeneración patológica con disminución de cicatriz fibrosa.

Clasificación de las lesiones de partes blandas asociadas a fracturas

Generalidades

Importante para definir conducta terapéutica, predecir complicaciones y pronóstico

Debe considerarse que toda fractura se acompaña de daño en los tejidos blandos circundantes Puede determinar emergencia quirúrgica, reconocer y anticipar precozmente complicaciones agudas:

• – Sd. compartimental
• – Daño vascular (ej: compresión o trombosis A. poplítea en fractura supracondílea de fémur o luxación posterior de rodilla; A. axilar en luxación glenohumeral anterior; Plexos venosos hipogástricos en fractura de pelvis)
• – Lesión nerviosa (ej: parálisis del n. radial en fractura de diáfisis humeral; n. axilar en luxación glenohumeral anterior; n. radial y n.mediano en fractura de Monteggia; n. peronéo común en fractura del extremo proximal del peroné; sd. del túnel carpiano agudo en fractura del extremo distal del radio)
• – SIRS (respuesta inflamatoria sistémica) y Sd. de isquemia reperfusión
  Las complicaciones a largo plazo derivan de la isquemia y necrosis, riesgo de infección y mala evolución de la fractura (retardo consolidación, no-unión, osteomielitis)

Fracturas expuestas:

– Gustilo y Anderson (ver capítulo “Fracturas expuestas”)

Fracturas cerradas:

• – Tscherne y Oestern
• – AO recomienda su propia clasificación. Más completa y reproducible

Evaluación inicial

• – Mecanismo lesional y cantidad de energía asociada → mayor daño si directo, alta energía
• – Estado de la cobertura de piel y subcutáneo → contusión, erosiones, laceración, flictenas, desforramiento – Partes blandas profundas → ligamentos, tendones, masas musculares
• – Estado hemodinámico y estructuras vasculares → pulsos, coloración de la piel, llene capilar
• – Valoración neurológica → motor y sensitivo

Clasificación de Tscherne y Oestern

• – Estado de partes blandas
• – Rasgo fractura / Mecanismo

Grado de Tscherne	Estado de PB	Rasgo Fx/Mecanismo	Esquema
0	Ninguna o poca lesión	Simple, trauma indirecto
1	Contusión o abrasión superficial	Simple a compleja
2	Contusión o abrasión profunda (muscular) localizada. Sd compartimental inminente	Segmentarias o conminutas, trauma directo
3	Contusión extensa, avulsión subcutáneo, daño severo a masas musculares Daño vascular. Presencia de sd. compartimental	Conminutas Trauma directo de alta energía Lesiones por aplastamiento

Clasificación de la AO para fracturas cerradas

Dado que gravedad, manejo y pronóstico dependen del grado de lesión de las distintas partes de la extremidad comprometida, se clasifica según compromiso de:

1. Piel y tegumentos: IC 1-5 (Integument Closed) IC 1: piel indemne

IC 2: contusión, sin laceración

IC 3: desforramiento circunscrito

IC 4: desforramiento extenso, cerrado (sin exposición)

IC 5: necrosis por contusión

2. Músculos y tendones: MT 1-5

MT 1: sin lesión muscular

MT 2: lesión muscular circunscrita, de 1 sólo compartimento

MT 3: lesión muscular difusa, 2 compartimentos

MT 4: disrupción de masa muscular, laceración tendínea, contusión muscular extensa

MT5: síndrome compartimental / aplastamiento, gran área afectada

3. Neurovascular: NV 1-5

NV 1: sin lesión neurovascular

NV 2: Lesión nerviosa aislada

NV 3: Lesión vascular localizada

NV 4: Lesión vascular segmentaria, extensa

NV 5: Lesión neurovascular combinada, incluyen amputación subtotal o total