Lesiones del cartílago articular

FRACTURAS OCULTAS Y HEMATOMAS ÓSEOS

Aspectos generales y epidemiología
– Es frecuente que haya lesiones del hueso subcondral y trabecular tras traumatismos de la rodilla.
– Las fracturas ocultas y los hematomas óseos se han empezado a reconocer desde que se dispone de la tecnología de resonancia magnética (RM).
– Los hematomas óseos se encuentran con frecuencia asociados a lesiones ligamentosas o por hiperextensión de la rodilla; se dan en el 70% al 84% de los desgarros del ligamento cruzado anterior.
– En los desgarros del ligamento cruzado anterior, los hematomas óseos se encuentran la mayoría de las veces en la cara anterior del cóndilo externo del fémur cerca del surco terminal y en el platillo posterolateral de la tibia.

Fisiopatología
– Los hematomas óseos corresponden a hemorragias y edema debidos a fracturas por compresión microscópicas del hueso esponjoso.
– Estas lesiones se consideran secundarias a impactación traumática entre los cóndilos femorales y tibiales.

Diagnóstico
Historia clínica y examen físico:
– Los pacientes acuden generalmente tras un traumatismo sobre la rodilla.
– El examen físico es crucial para evaluar la presencia de lesiones asociadas de los ligamentos de la rodilla.
– Las fracturas ocultas suelen causar derrame articular y dolor al cargar el peso.

Estudios de imagen:
– Las radiografías estándar suelen ser normales.
– Los hematomas óseos y las fracturas ocultas se aprecian bien en las imágenes de RM ponderadas en T2 con supresión de la grasa y en las ponderadas en T1 con secuencias de inversión-recuperación con tiempo de recuperación corto.

Clasificación
– Las fracturas ocultas se clasifican en reticulares, geográficas, lineales, por impactación y osteocondrales.

Tratamiento
No quirúrgico:
– Los hematomas óseos aislados se tratan mediante modificación de la actividad y protección de la carga de peso hasta que desaparezcan el dolor y el aumento de volumen. La mayoría de los casos se resuelven con el tiempo, aunque algunos estudios apuntan a que pueden quedar secuelas de lesiones degenerativas del cartílago articular.
– El retorno a la actividad previa, incluyendo la competición deportiva, puede conseguirse hacia los tres meses de la lesión.

Quirúrgico:
– Puede plantearse la reducción en lesiones con impactación que provocan desplazamiento significativo de la superficie articular (> 2 mm) en la parte de la rodilla que carga el peso.
– Las fracturas osteocondrales que provocan pérdida profunda focal de cartílago pueden necesitar tratamiento como se detalla en la sección “Defectos profundos de grado IV”.

Rehabilitación
– Inicialmente se limita la carga de peso durante unas 4-6 semanas. Los ejercicios en el rango de movilidad y de fortalecimiento se comienzan de inmediato, insistiendo en movimientos frecuentes y repetitivos de la rodilla para ayudar a la cicatrización del cartílago. Puede reanudarse la actividad deportiva tras un período variable entre dos y seis meses.

CONTUSIONES DEL CARTÍLAGO ARTICULAR

Aspectos generales y epidemiología
– Es probable que haya contusiones del cartílago articular en la mayoría de los traumatismos cerrados y lesiones ligamentosas de la rodilla tras impactos excesivos.
– Los traumatismos contusos pueden causar lesiones por impactación en la superficie articular, que consisten en adelgazamiento, disminución del grosor, colgajos desgarrados, grietas o exfoliación.

Fisiopatología
– Los traumatismos contusos pueden provocar cambios histológicos, bioquímicos y ultraestructurales del cartílago aunque superficialmente no se aprecien lesiones.
– También puede haber lesiones superficiales manifiestas.

Diagnóstico
Historia y examen físico:
– Los pacientes refieren un antecedente traumático y presentan dolor y aumento de volumen; también pueden aquejar síntomas mecánicos si hay lesión articular.
– El examen físico debe descartar la presencia de lesiones ligamentosas asociadas.

Estudios de imagen:
– La RM puede poner de manifiesto la lesión del cartílago articular.
– Las secuencias de RM ponderadas en T1 y T2 pueden resaltar la patología del cartílago articular.

Clasificación
– El sistema de clasificación más utilizado para las lesiones focales de cartílago es el de Outerbridge modificado.

Tratamiento
No quirúrgico:
– El tratamiento de las lesiones del cartílago articular sin compromiso superficial se basa en proteger de la carga del peso hasta que mejoren el dolor y la inflamación.
– Los síntomas prolongados mejoran con férulas de descarga.

Quirúrgico:
– Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la persistencia de los síntomas y las lesiones manifiestas de la superficie articular en los estudios de imagen.
– La artroscopia detalla directamente el grado de compromiso del cartílago.
– La condroplastia está indicada para eliminar colgajos inestables y fragmentos de cartílago sueltos.
– El tratamiento de las lesiones profundas con exposición del hueso subcondral se detalla en la sección “Defectos profundos grado IV”.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Aspectos generales y epidemiología
– La osteocondritis disecante es una lesión del cartílago articular que generalmente afecta al hueso subcondral.
– En la zona afectada pueden desarrollarse exfoliación, secuestro e inestabilidad.
– No se conoce la prevalencia exacta de la osteocondritis disecante; se estima que oscila entre 15 y 29 por 100.000.
– La osteocondritis disecante es más frecuente en hombres; las lesiones son bilaterales hasta en el 25% de los pacientes.
– El 70% aproximadamente de las lesiones de osteocondritis disecante en la rodilla se encuentran en la cara posterolateral del cóndilo interno del fémur, del 15% al 20% en la parte central del cóndilo externo del fémur y en el 5% al 10% en la rótula. Raramente está afectada la tróclea.

Etiología
– Se desconoce cuál es la causa de la osteocondritis disecante. Se han implicado mecanismos inflamatorios, traumatismos reiterados, isquemia, patología genética y osificación anormal.

Diagnóstico
Historia clínica y examen físico:
– Los pacientes con osteocondritis disecante suelen referir un dolor en la rodilla mal localizado, generalmente sin antecedentes traumáticos.
– El dolor se manifiesta con frecuencia durante actividades intensas o participación en deportes.
– La presencia de aumento de volumen y síntomas mecánicos asociados, como bloqueos o fallos, sugiere que hay fragmentos osteocondrales libres.
– El examen físico frecuentemente desencadena dolor sobre la zona afectada, sobre todo la cara anterolateral de la rodilla.

Estudios de imagen:
– Las radiografías estándar son útiles para evaluar a los pacientes con síntomas y signos que sugieren osteocondritis disecante de la rodilla. Deben incluir las proyecciones anteroposterior, lateral, intercondílea y patelofemoral. Las proyecciones lateral e intercondílea permiten evaluar la localización y la extensión de la lesión.
– Con la RM pueden caracterizarse las lesiones de la osteocondritis disecante y evaluar la posible patología asociada en la rodilla. La RM aporta datos esenciales sobre el tamaño de la lesión, el estado del cartílago y del hueso subcondral, la intensidad de la señal bajo la lesión y la presencia de cuerpos libres. La mayor intensidad de la señal debajo de la lesión y la desorganización del cartílago articular pueden indicar inestabilidad de la osteocondritis disecante. La normalización de la longitud y la anchura de las lesiones medidas en la RM es factor predictivo de recuperación.
– Los cintigramas óseos con Tc-99m también son útiles para evaluar las lesiones de la osteocondritis disecante.

Clasificación
– Las lesiones de la osteocondritis disecante se clasifican en juveniles (placas de crecimiento abiertas) o del adulto, según el estado de madurez ósea de la fisis femoral distal.
– Hefti y colaboradores han propuesto una clasificación de las lesiones de la osteocondritis disecante basada en la RM.

Tratamiento no quirúrgico
– Hay pocos datos que apoyen la recomendación de cualquiera de los métodos aplicados (yeso, férulas, rodilleras, férulas de descarga, estimulación eléctrica o ultrasónica o restricción de la actividad solo) sobre los demás.
– El tratamiento no quirúrgico está indicado en las lesiones de osteocondritis disecante estables, especialmente en niños o adolescentes con fisis abiertas.
– El tratamiento no quirúrgico incluye un período de modificación de la actividad, generalmente con muletas para proteger de la carga de peso. Después se comienza a caminar cargando el peso, además de los ejercicios de rehabilitación.
– Los ejercicios de rehabilitación se reanudan si al cabo de un período de 3-4 meses aparecen signos clínicos o radiográficos de curación. Después, eventualmente puede autorizarse el retorno a actividades deportivas.
– El tratamiento no quirúrgico tiene éxito aproximadamente en el 50% de los casos de osteocondritis disecante juvenil.
– Las lesiones de mayor tamaño, la madurez esquelética, la localización de las lesiones en zonas distintas al cóndilo interno del fémur y la inestabilidad de la lesión se han correlacionado con bajas tasas de éxito del tratamiento no quirúrgico de la osteocondritis disecante juvenil.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Pacientes sintomáticos con inmadurez esquelética con lesiones inestables o desplazadas salvables.
– Pacientes sintomáticos con madurez esquelética con lesiones inestables o desplazadas.
– Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las perforaciones por vía artroscópica en las lesiones de osteocondritis disecante sintomáticas estables en pacientes con inmadurez esquelética o en las lesiones estables que no han cicatrizado con el tratamiento no quirúrgico después de tres meses.
– Los objetivos de la intervención quirúrgica son la mantención o el restablecimiento de la congruencia articular y la fijación rígida de los fragmentos inestables salvables.

Procedimientos quirúrgicos:
– Las lesiones sintomáticas estables de la osteocondritis disecante juvenil pueden tratarse mediante perforaciones retrógradas o anterógradas por vía artroscópica.
– En las lesiones inestables deben desbridarse todos los tejidos fibróticos que se encuentren en la base de las lesiones.
– Las opciones para la fijación de los fragmentos inestables que permanecen relativamente intactos y congruentes son los tornillos de Herbert, tornillos canulados, tornillos o agujas biorreabsorbibles o trasplantes osteocondrales.
– Las técnicas de estimulación de la médula, como microfracturas, perforaciones mediante artroplastia y abrasión son opcionales si hay fragmentos osteocondrales de menos de 2 cm de diámetro que se consideran irreparables.
– El sistema de transferencia de autoinjertos osteocondrales (OATS), la reconstrucción osteocondral con aloinjertos y la implantación de condrocitos autólogos son otras posibilidades de tratamiento de las lesiones de la osteocondritis disecante.

– En un estudio comparativo se han visto mejores resultados con el OATS que con las microfracturas para el tratamiento de la osteocondritis disecante.
– Se recomienda fisioterapia tras la operación.

DEFECTOS PROFUNDOS (GRADO IV DE OUTERBRIDGE)

Aspectos generales y epidemiología
– Los defectos del cartílago articular pueden ser difíciles de tratar, porque tienen escasas posibilidades de autocuración.
– Se encuentran frecuentemente durante la artroscopia; las lesiones profundas de grado IV de Outerbridge se describen en el 20% de los casos estudiados mediante artroscopia.
– En estudios limitados a pacientes de menos de 40 años con lesiones aisladas de grado IV se encuentran defectos del cartílago articular, habitualmente en el cóndilo interno del fémur, en el 4% de las artroscopias.
– Las lesiones del cartílago articular se asocian a otras patologías intraarticulares como desgarros de los meniscos, roturas del ligamento cruzado anterior y luxaciones de la rótula.

Fisiopatología
– Las causas de las lesiones profundas pueden ser traumatismos agudos o sobrecargas repetitivas crónicas.
– Son mecanismos de lesión frecuentes los traumatismos cerrados y las tensiones de cizalladura.
– Las lesiones pueden ir desde la contusión a la fractura y afectar desde la superficie del cartílago articular al hueso subcondral subyacente.
– Se necesitan fuerzas de contacto mayores de 24 MPa para disgregar el cartílago articular normal.
– La actividad física normal provoca fuerzas de contacto sobre el cartílago articular de menos de 10 MPa; sin embargo, hay otros factores importantes en la génesis de las lesiones del cartílago articular, como la velocidad de las cargas y el efecto acumulativo de las sobrecargas repetidas.
– Cuando la sobrecarga se da demasiado rápidamente como para que el líquido fluya a la matriz, se generan altas tensiones internas y puede haber necrosis de los condrocitos y desarrollarse fisuras.
– Las fisuras del cartílago articular pueden propagarse merced a las cargas repetitivas.

Diagnóstico
Historia clínica y examen físico:
– Los pacientes presentan generalmente un antecedente traumático precipitante o una intervención quirúrgica.
– Puede haber derrame, déficits de movilidad o desalineación de la pierna. La estabilidad de la rodilla debe compararse con la del lado sano.

Estudios de imagen:
– Las radiografías suelen infraestimar las lesiones condrales pero pueden demostrar estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis y quistes.
– Deben analizarse las proyecciones anteroposterior y lateral con carga de peso y la axial de la articulación patelofemoral; la proyección posteroanterior en semiflexión puede mejorar la visualización de estrechamientos ligeros o defectos condrales ligeros de la superficie de flexión.
– Se utilizan las proyecciones de extremidad completa para ver la alineación y medir el eje mecánico. Si el eje mecánico atraviesa el compartimento involucrado (rodillas en varo con lesiones del compartimento medial o rodillas en valgo con lesiones del compartimento lateral), puede ser necesaria una intervención de realineamiento, inicial o complementaria al procedimiento de restauración del cartílago.
– La RM muestra la morfología del cartílago articular.

Clasificación
– La artroscopia es el método ideal de evaluar el cartílago articular in vivo; se han descrito más de 50 escalas de gradación de la gravedad artroscópica de las lesiones del cartílago articular de la rodilla.
– Los parámetros más importantes a evaluar son la localización, el tamaño y la gravedad de la lesión.
– De todos modos, el sistema de clasificación más usado es el de Outerbridge modificado .

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico es el que se intenta inicialmente. Consiste en modificación de la actividad, hielo y compresión, así como un planteamiento farmacológico multimodal (ej. paracetamol, antiinflamatorios no esteroidales) con o sin nutracéuticos (ej. glucosamina, condroitinsulfato).
– La fisioterapia puede ser útil, en especial si a la evaluación se aprecia atrofia notable del cuádriceps. Suele aplicarse un programa de fisioterapia que se inicia con ejercicios isométricos del cuádriceps y más adelante progresión a ejercicios de cadena cinética abierta y cadena cinética cerrada.
– En algunos pacientes pueden resultar adecuadas la pérdida de peso, las inyecciones de corticoides, la viscosuplementación y las férulas de descarga.

Tratamiento quirúrgico
– Las opciones de tratamiento quirúrgico pueden dividirse grosso modo en procedimientos de reparación mediante estimulación de la médula ósea subcondral o técnicas de reconstrucción del cartílago.
– Las técnicas de reparación mediante estimulación de la médula ósea subcondral provocan la formación de hematoma, migración de células progenitoras y eventual proliferación vascular. Consiguen que se forme un tejido de reparación fibrocartilaginoso formado predominantemente por colágeno de tipo I, mientras que el cartílago hialino nativo está compuesto sobre todo por colágeno de tipo II.
– Se han descrito tres métodos de reparación mediante estimulación de la médula ósea subcondral: fresado, condroplastia de abrasión y microfracturas.
– Las técnicas de reconstrucción del cartílago se basan en rellenar el defecto con nuevo cartílago hialino implantando condrocitos autólogos o tacos de tejido osteocondral (mosaicoplastia).
– Los condrocitos autólogos también se han implantado impregnados en matrices de ácido hialurónico para su implantación en defectos de grado IV.
– Hay datos científicos que apoyan el empleo de las microfracturas, el trasplante ostocondral autólogo y los aloinjertos osteocondrales para tratar las lesiones profundas del cartílago articular basados en estudios de niveles II o III con hallazgos consistentes.
– La evidencia científica a favor de la implantación de condrocitos autólogos es endeble y procede de estudios de nivel IV con hallazgos consistentes.
– Hay pocos, pero en número creciente, estudios clínicos comparativos entre los diferentes métodos quirúrgicos para tratar los defectos del cartílago articular. Las comparaciones entre ellos son difíciles por las heterogeneidades del tratamiento de rehabilitación postoperatoria, las pautas de carga del peso, las intervenciones asociadas y los métodos de implantación de los condrocitos; de cualquier manera, en todos los estudios se han encontrado mejorías al año o a los dos años de seguimiento independientemente de la técnica usada. Las microfracturas y los autoinjertos osteocondrales han demostrado resultados favorables en los estudios comparativos.
– El tratamiento de los defectos profundos del cartílago en la rodilla es un campo en evolución con demostración aceptable de la eficacia de los métodos de estimulación de la médula ósea, el trasplante osteocondral autólogo y los aloinjertos osteocondrales. Sólo hay datos de calidad cuestionable para la implantación de condrocitos autólogos. No hay datos suficientes por el momento que permitan recomendar los andamiajes y matrices de ácido hialurónico impregnados de condrocitos autólogos.

PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN Y RESTAURACIÓN DEL CARTÍLAGO

Aspectos generales
– Los pacientes con defectos grandes de todo el espesor del cartílago suelen ser sintomáticos y representan un notable desafío terapéutico.
– Los procedimientos disponibles para tratar estos casos son las microfracturas, el trasplante de condrocitos autólogos, los autoinjertos osteocondrales y los aloinjertos.

MSC: células mesenquimáticas de la médula ósea
*Este procedimiento tiene potencial reparativo y restaurador, aunque principalmente es de carácter restaurador.

– Estos procedimientos generalmente se practican en pacientes jóvenes sin mucha artrosis global de la rodilla.
– Los procedimientos deben elegirse de forma individualizada.
– Los pacientes en quienes están indicados son los más jóvenes con lesiones aisladas grandes o moderadas profundas del cartílago sin artrosis importante de la rodilla. La extremidad debe estar bien alineada y, si no, debe practicarse osteotomía para proteger el cartílago en la zona reparada.
– La contraindicación principal es la artrosis avanzada; para los pacientes ancianos, es más aconsejable la artroplastia. Son contraindicaciones relativas la desalineación del miembro, la insuficiencia ligamentosa y las lesiones de meniscos.

Microfracturas
– El defecto del cartílago se desbrida hasta conseguir un reborde estable y se expone el hueso subcondral. Sobre éste se practican perforaciones mediante un punzón o taladro. El objetivo es que se forme un coágulo de médula ósea que posteriormente devenga en fibrocartílago.

lmplantación de condrocitos autólogos
– Se trata de un procedimiento en dos etapas en el cual se obtienen condrocitos autólogos, que tras manipulación y cultivo se reimplantan bajo un colgajo de periostio.
– En las artroscopias de seguimiento se ha observado la reparación de los defectos por un tejido hialinoide en la mayoría de los pacientes.
– Este procedimiento está indicado en pacientes activos con rodilla estable bien alineada y lesiones del cartílago de más de 4 cm.
– Los mejores resultados se obtienen en lesiones aisladas de un cóndilo femoral.

Transferencia osteocondral autóloga (mosaicoplastia)
– Se basa en la transferencia de uno o muchos cilindros de cartílago autólogo con hueso subcondral insertados en el defecto del cartílago.
– Los cilindros se extraen de zonas de la rodilla que no cargan peso (la zona superolateral de la escotadura intercondílea o la cara medial de la tróclea por encima del surco terminal).
– Este procedimiento es más adecuado para lesiones de 1 a 2 cm de diámetro, pues las zonas donantes son limitadas.
– Se han conseguido buenos resultados en lesiones tanto del cartílago articular femoral como del tibial (usualmente del tercio anterior).

Aloinjerto osteocondral
– Se trasplantan aloinjertos de hueso fresco osteocondral con su correspondiente caro-lago hialino en el defecto del cartílago del receptor.
– Se usa para defectos grandes (> 4 cm) a consecuencia generalmente de traumatismos, osteonecrosis u osteocondritis disecante.
– Aspectos negativos son la disponibilidad de aloiniertos, la viabilidad celular y la posible transmisión de enfermedades.
– Diversos autores han publicado resultados buenos o excelentes con los aloinjertos en fémur en el 80% de los pacientes al cabo de cinco años.