Lesiones del codo en deportistas

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

Aspectos generales
– La osteocondritis disecante debe diferenciarse de la enfermedad de Panner, que es una osteocondrosis del cóndilo humeral que se da en niños menores de 10 años.
– La osteocondritis disecante es más frecuente en el deportista con esqueleto aún por madurar que en el adulto.

Fisiopatología
– La osteocondritis disecante se debe a fuerzas de compresión repetitivas generadas por sobrecargas en valgo del codo con los movimientos de lanzamiento o a fuerzas de compresión relacionadas con la gimnasia.
– La sobrecarga en valgo del codo se produce por compresión de la articulación humerorradial en el contexto de reducción del aporte sanguíneo al cóndilo humeral.
– La vascularización del cóndilo humeral se debe a dos arterias terminales: la recurrente radial y la interósea recurrente.

Diagnóstico
Anamnesis:
– La mayoría de los pacientes participan en actividades deportivas que exigen movimientos de lanzamiento repetidos o practican gimnasia a edades tempranas.
– Los pacientes se quejan de dolor y rigidez en la parte externa del codo que se alivian con el reposo.
– Los síntomas pueden progresar hasta el bloqueo o el engatillamiento por fragmentos intraarticulares libres.

Examen físico:
– Los hallazgos incluyen dolor en la cara lateral del codo, crepitación y a veces contractura en flexión de 15° a 20o.

Estudios de imagen:
– Radiografías simples: las radiografías pueden poner de manifiesto la fragmentación del hueso subcondral con imágenes radiotransparentes y osificación irregular del cóndilo humeral. También pueden verse cuerpos libres intraarticulares y alteraciones de la cabeza del radio. Conviene comparar los hallazgos con el codo sano para descubrir cambios tenues.
– La resonancia magnética (RM) ayuda a delimitar el tamaño del segmento avascular, la estabilidad de la articulación y la presencia de cuerpos libres.

Clasificación
– Las lesiones de la osteocondritis disecante del cóndilo humeral se han clasificado en función del estado y la estabilidad del cartílago subyacente .

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento inicial de las lesiones de osteocondritis disecante estables incluye modificación de la actividad, restricción de los movimientos o deportes de lanzamiento, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y en ocasiones un breve período de inmovilización con férula en la fase aguda de los síntomas.
– En los pacientes sin desprendimientos ni cuerpos libres evidentes (grados I y II), se restringen los ejercicios de lanzamiento y la actividad deportiva durante cuatro semanas.
– Se inicia fisioterapia en los pacientes con lesiones de grado I y II; normalmente se necesitan 3-4 meses de terapia y reposo hasta retornar a las prestaciones físicas previas a la lesión.
– Los pacientes más jóvenes y esqueléticamente inmaduros tienen mejor pronóstico con el tratamiento no quirúrgico que los mayores.

Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones: fracaso del tratamiento no quirúrgico de lesiones estables; las lesiones inestables con síntomas mecánicos importantes requieren reparación quirúrgica.
– Contraindicaciones: pacientes con enfermedad de Panner y pacientes con lesiones de osteocondritis disecante asintomáticos.

Rehabilitación
– La fisioterapia postoperatoria va dirigida a recuperar el rango de movilidad evitando estiramientos que podrían comprometer la respuesta cicatricial inicial tras la estimulación de la médula ósea por la peroración.
– Los ejercicios contra resistencia ligera se inician a los tres meses de la intervención, añadiendo más resistencia a los cuatro meses.
– Para los deportistas lanzadores se inicia el programa de recuperación progresiva de los lanzamientos a los cinco meses.
– Los lanzamientos a fuerza completa se consiguen a los 6-7 meses.

Complicaciones
– Lesión de los nervios, artrofibrosis e infección.
– Las complicaciones a largo plazo incluyen la imposibilidad de recuperar la actividad previa, la pérdida de movilidad y los cambios artrósicos.

Recomendaciones prácticas
– El tratamiento requiere experiencia con la artroscopia del codo.

EPICONDILITIS

Aspectos generales
– La epicondilitis es la patología del codo más frecuente en pacientes que acuden a consulta por dolor en esa zona.
– La epicondilitis afecta al 50% de los practicantes de tenis con fines recreativos.
– Los factores de riesgo en los jugadores de tenis incluyen raquetas demasiado pesadas, tamaño del mango inadecuado, tensión excesiva del cordaje y técnica de golpeo incorrecta.

Fisiopatología
– El tendón del extensor radial corto del carpo es el que está afectado con más frecuencia.
– Los microtraumatismos por actividad repetitiva provocan una reacción de hiperplasia angiofibroblástica visible histopatológicamente.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes realizan actividades repetitivas que requieren agarrar un mango, como jugadores de tenis o de golf.
– El dolor se localiza justo por debajo del epicóndilo.

Examen físico:
– Los pacientes notan dolor en la zona de inserción del tendón del extensor radial corto del carpo, que se reproduce con la flexión pasiva máxima de la muñeca, en la maniobra de prensión, al extender el dedo medio contra resistencia y en la extensión de la muñeca contra resistencia.
– La fuerza de tensión suele estar reducida en comparación con el lado sano.

Estudios de imagen:
– Las radiografías suelen ser normales, aunque ocasionalmente muestran osificación del epicóndilo.
– La RM puede mostrar hiperintensidad de la señal y degeneración en el origen del tendón del extensor radial corto del carpo, pero esta técnica no es necesaria para el diagnóstico.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico incluye reposo, AINEs, férulas contrarresistencia, fisioterapia, modificaciones de la técnica de agarre, infiltraciones de corticoides inyecciones de plasma enriquecido en plaquetas.
– La fisioterapia se basa en estiramientos y ejercicios de fortalecimiento de los extensores.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Dolor que interfiere con las actividades diarias del paciente o tras fracaso de un tratamiento no quirúrgico correcto durante seis meses.

Técnicas quirúrgicas:
– Se han descrito diversos procedimientos, incluyendo la liberación abierta del tendón del
extensor radial corto del carpo con eliminación del tendón degenerado y reparación del fragmento restante.
– La liberación por vía artroscópica del tendón del extensor radial corto del carpo también ha demostrado utilidad. La artroscopia permite observar directamente el estado de la cápsula y el cartílago en el interior de la articulación.
– Las tasas de éxito de la intervención se han cifrado en cerca del 85%.

Rehabilitación
– Breve período de inmovilización seguido de ejercicios en el rango de movilidad del codo y de fortalecimiento.

Complicaciones
– La lesión iatrogénica del ligamento colateral cubital lateral provoca dolor e inestabilidad rotatoria posterolateral. El desbridamiento por vía artroscópica debe mantenerse por delante del ecuador de la cabeza del radio, para evitar lesionar este ligamento.
– Otra complicación es no tratar un atrapamiento del nervio radial no diagnosticado, que puede estar presente en el 5% de los pacientes con epicondilitis.

Recomendaciones prácticas
– Deben eliminarse todos los tejidos patológicos independientemente del método de reparación quirúrgica que se utilice.
– El conocimiento a fondo de la anatomía neurovascular del codo y del ligamento colateral cubital lateral ayuda a evitar complicaciones iatrogénicas.
EPITROCLEITIS

Aspectos generales
– Es 4-10 veces menos frecuente que la epicondilitis.
– Afecta por igual a mujeres y hombres.
– En el 75% de los casos la extremidad afectada es la dominante.
– La epitrocleítis se produce por actividades que requieren movimientos repetitivos con la muñeca en flexión o pronación del antebrazo. Es frecuente en jugadores de golf y lanzadores en béisbol; también en participantes en deportes de raqueta, fútbol y levantadores de pesas, así como en profesiones como carpintería y fontanería.

Fisiopatología
– Los movimientos repetitivos causan microtraumatismos en la inserción de la masa flexora-pronadora.
– El pronador redondo y el flexor radial del carpo son los músculos más externos de la masa flexora-pronadora y los que se afectan con más frecuencia.
– Dada su proximidad a los músculos afectados, es frecuente que haya irritación del nervio cubital.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes efectúan repetidamente movimientos de prensión. Refieren dolor localizado en la epitróclea que aumenta con la pronación del antebrazo o la flexión de la muñeca contrarresistencia.

Examen físico:
– Los pacientes aquejan dolor en el origen y distalmente al origen del tendón flexorpronador en la epitróclea.
– El dolor se reproduce con la pronación del antebrazo o la flexión de la muñeca frente a resistencia.
– Puede haber además contractura en flexión.

Estudios de imagen:
– Las radiografías suelen ser normales, pero a veces se aprecia osificación en la zona de la epitróclea.
– La RM puede mostrar hiperintensidad de la señal y degeneración en el origen del tendón, pero no es necesaria para el diagnóstico.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico incluye reposo, hielo, AINEs, ultrasonido, férulas contrarresistencia, infiltraciones de corticoides e inyecciones de plasma enriquecido en plaquetas, seguidos de rehabilitación dirigida y retorno a la actividad deportiva.
– También hay que evaluar las modificaciones pertinentes de la técnica de lanzamiento o golpe de la bola o de los materiales empleados.

Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones: dolor limitante que interfiere con las actividades de la vida diaria del paciente y tras el fracaso del tratamiento no quirúrgico apropiado durante seis meses.
– Contraindicaciones: si el tratamiento no quirúrgico ha sido inadecuado o el paciente no lo ha cumplido correctamente; una contraindicación relativa es la presencia simultánea de síntomas debidos al nervio cubital, dados los pobres resultados del tratamiento quirúrgico.
– Técnicas quirúrgicas: el procedimiento quirúrgico incluye la escisión de la porción patológica del tendón, estimulación del entorno vascular y reinserción del origen del grupo muscular flexor-pronador en la epitróclea.

Rehabilitación
– Breve período de inmovilización seguido de ejercicios en el rango de movilidad.
– Debe evitarse la flexión palmar de la muñeca hasta que desaparezca el aumento de volumen de los tejidos blandos.
– Los pacientes pueden reanudar actividades ligeras a tolerancia evitando forzar la prensión y cargar peso durante seis semanas.
– El alivio completo del dolor y el retorno a la actividad deportiva pueden tardar 3-4 meses.

Complicaciones
– Neuropatía, que puede deberse a arrancamiento, tracción o transección del nervio cutáneo antebraquial medial.
– Si se detecta lesión del nervio cutáneo antebraquial medial en el curso de la operación, hay que transponer dicho nervio sobre el músculo braquial anterior.

Recomendaciones prácticas
– El conocimiento a fondo de la anatomía neurovascular del codo ayuda a evitar complicaciones iatrogénicas. Si se detecta neuropatía cubital, hay que evaluar la pertinencia de la intervención quirúrgica.
– Para aplicar el tratamiento apropiado es fundamental distinguir entre las lesiones del ligamento colateral medial y la epitrocleítis.
– Las tasas de éxito de la intervención se han cifrado entre el 80% y el 95%.

LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

Aspectos generales
– El complejo ligamentoso colateral medial comprende tres ligamentos: el oblicuo anterior, el oblicuo posterior y el transverso.
– El ligamento oblicuo anterior es el más fuerte y el principal estabilizador de la desviación forzada en valgo. Está formado por dos bandas, anterior y posterior, que funcionan recíprocamente para resistir la desviación en valgo en todo el rango de movilidad de flexión-extensión.
– La banda anterior se tensa en extensión, y la posterior, en flexión.
– Las lesiones del ligamento colateral medial se dan en movimientos enérgicos por encima de la cabeza en deportistas que soportan grandes tensiones en valgo.
– La fuerza de giro en valgo generada en el codo durante las maniobras de lanzamiento es máxima en la fase de aceleración.
– El olécranon estabiliza también el giro en valgo del codo, por lo que resecciones excesivas del mismo ponen en riesgo al ligamento colateral medial.
– La musculatura alrededor del codo aporta fuerzas de estabilización dinámica.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes con lesiones del ligamento colateral medial refieren dolor en el codo durante la fase de aceleración del lanzamiento; el dolor puede aparecer sólo en lanzamientos a más del 50-75% de la velocidad máxima.
– Las lesiones agudas se presentan súbitamente en forma de chasquido, dolor lancinante e imposibilidad de seguir lanzando.

Examen físico:
– Puede notarse dolor sobre el ligamento colateral medial o irradiado a sus puntos de inserción.
– La inestabilidad en valgo se explora con el codo del paciente flexionado entre 20° y 30° para desbloquear el olécranon de su fosa a la vez que se fuerza el valgo.
– La maniobra de ordeño se practica haciendo que el paciente o el evaluador tiren del pulgar del paciente para crear sobrecarga en valgo a la vez que se supina el antebrazo y el codo se flexiona más allá de los 90°. La sensación subjetiva de aprensión, inestabilidad o dolor localizado en el ligamento colateral medial señalan la lesión del mismo.
– La prueba de valgo móvil es una modificación de la anterior. Se aplica sobrecarga en valgo mientras se mueve el codo en el arco de flexión y extensión. De nuevo, la sensación subjetiva de aprensión, inestabilidad o dolor localizado en el ligamento colateral medial señalan la lesión del mismo.

Estudios de imagen:
– Radiografías: deben practicarse radiografías anteroposterior, lateral y axilar para evaluar e estrechamiento del espacio articular, la presencia de osteofitos y posibles cuerpos libres. Las radiografías en valgo forzado son útiles para evaluar la apertura de la línea articular medial; se ha considerado como diagnóstico de inestabilidad en valgo la apertura mayor de 3 mm.
– La RM convencional permite identificar el engrosamiento del ligamento de las lesiones crónicas o desgarros completos evidentes.
– La artrografía con RM con gadolinio intraarticular mejora el rendimiento diagnóstico en desgarros parciales poco profundos.
– La ecografía dinámica ayuda a detectar la laxitud excesiva al forzar en valgo; el rendimiento diagnóstico de esta técnica es muy dependiente de la experiencia del que la practica.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico incluye un período de reposo sin lanzar. Se inician ejercicios de fortalecimiento de flexores-pronadores y perfeccionamiento de la técnica de lanzamiento, tras !o cual se da comienzo a un programa de reanudación progresiva de los lanzamientos o de reducción de las exigencias de los mismos.

Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones: fracaso dd tratamiento no quirúrgico, el paciente debe estar dispuesto a soportar un largo programa de rehabilitación postoperatoria.
– Contraindicaciones: deportistas asintomáticos con pocas demandas en valgo sobre el codo (casi siempre mínimamente sintomáticos) y pacientes que no puedan o no deseen seguir el prolongado programa de rehabilitación postoperatoria.

Técnicas quirúrgicas:
– Los procedimientos quirúrgicos actualmente utilizados para reconstruir el ligamento colateral medial son la técnica de Jobe modificada, la técnica de anclaje en el húmero y la técnica de reconstrucción híbrida con tornillos de interferencia.
– Se prefiere la vía de abordaje con separación muscular para reducir la morbilidad en la masa muscular flexora-pronadora.
– La transposición del nervio cubital sólo se practica en los pacientes con subluxaciones del nervio o debilidad motora.

Rehabilitación
– En el postoperatorio inmediato se inician ya movimientos activos de la muñeca, codo y hombro en todo el rango de movilidad.
– Los ejercicios de fortalecimiento se inician a las 4-6 semanas del postoperatorio; el valgo forzado debe evitarse hasta pasados cuatro meses de la intervención.
– A los cuatro meses se inicia un programa de lanzamientos progresivo.
– La vuelta a la competición deportiva se autoriza al año de la intervención si se ha recuperado todo el rango de movilidad de hombro, codo y antebrazo sin dolor.

Complicaciones
– Incluyen lesiones de los nervios cubital o cutáneo antebraquial medial, fracturas de cúbito o de epitróclea, rigidez del codo o imposibilidad de alcanzar la fuerza de lanzamiento previa a la lesión

Recomendaciones prácticas
– Puede haber complicaciones relacionadas con el nervio cubital.
– El nervio cutáneo antebraquial medial se encuentra en la zona distal de la incisión.

ROTURA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS

Aspectos generales
– La rotura del tendón distal del bíceps se da más frecuentemente en hombres entre la cuarta y la sexta décadas de la vida (edad media de aparición: 50 años) y generalmente involucra al brazo dominante.
– El mecanismo de lesión suele ser un único episodio traumático en el que se aplica una fuerza inesperada de extensión al brazo flexionado.

Fisiopatología
– El tendón distal del bíceps se desinserta de la tuberosidad radial; también puede haber desgarros internos del tendón o en la inserción miotendinosa.
– Los factores de riesgo de rotura incluyen hipovascularización del tendón, pinzamiento mecánico en el espacio disponible para el tendón bicipital entre el radio y el cúbito y degeneración intrínseca del propio tendón.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes refieren la aparición brusca de debilidad subjetiva inmediatamente después de haber ejercido una fuerza inesperada en extensión aplicada al codo flexionado, en especial en actividades que requieren supinación (ej. girar pomos de puertas o abrir tapas de tarros).

Examen físico:
– En la fosa antecubital se observan equimosis y dolor a la palpación.
– El tendón distal del bíceps no se encuentra en su posición anatómica normal en la fosa antecubital.
– Se aprecia la retracción proximal del músculo bíceps.
– La debilidad es más marcada con la supinación del antebrazo.

Estudios de imagen:
– La RM puede discernir la integridad del tendón distal del bíceps y cualquier degeneración de su estructura interna. También detecta los desgarros incompletos.

Tratamiento no quirúrgico
– Se toma en consideración sólo en personas mayores y pacientes sedentarios que no requieren grandes demandas físicas en movimientos de flexión y supinación del antebrazo.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Paciente con rotura confirmada del tendón distal del bíceps y antecedentes médicos que no supongan alto riesgo de complicaciones quirúrgicas.
– Los desgarros parciales que no responden al tratamiento no quirúrgico deben operarse.

Contraindicaciones:
– Las roturas crónicas suponen una contraindicación relativa; pueden necesitar un procedimiento de injerto.
– Desgarros asintomáticos: los pacientes con pocas demandas funcionales y que no presentan dolor pueden evitar la cirugía.
– Riesgo quirúrgico inaceptable.

Técnicas quirúrgicas:
– En los desgarros parciales, la porción restante del tendón se libera de la tuberosidad, el extremo deshilachado se desbrida y el tendón se reinserta anatómicamente en la tuberosidad radial.
– En las roturas completas, el tendón distal del bíceps se repara con las técnicas de incisión única o doble.

Técnica de incisión única:
– El abordaje se hace en el espacio entre el músculo supinador largo lateralmente y el pronador redondo medialmente. (hay riesgo de lesionar el nervio cutáneo antebraquial lateral).
– Se supina el antebrazo para exponer la tuberosidad radial y proteger el nervio interóseo posterior.
– Para eludir el riesgo de osificación heterotópica, no debe exponerse el periostio del cúbito.
– El tendón se fija con suturas de anclaje, un tomillo de interferencia o un botón cortical.

Técnica de incisión doble:
– El espacio quirúrgico es el mismo que el de la técnica de incisión única.
– Tras la disección quirúrgica de la tuberosidad radial, se avanza un hemostato romo por el borde medial de la tuberosidad radial hacia la parte dorsolateral proximal del antebrazo.
– Con el hemostato se perfora el ancóneo hasta empujar la piel.
– En este punto se practica una pequeña incisión en la piel encima del hemostato.
– Se colocan suturas en el tendón y se pasan por la incisión dorsolateral. Se prona luego el antebrazo para exponer la tuberosidad radial.
– El tendón se une a la tuberosidad mediante una pequeña hendidura. Debe evitarse el contacto con el cúbito para evitar el riesgo de osificación heterotópica.
– Los desgarros crónicos con retracción pueden repararse primariamente o reconstruirse con un aloinjerto.

Rehabilitación
– Tras un breve período de inmovilización se comienza con ejercicios progresivos en el rango de movilidad. Los movimientos activos se autorizan una vez asegurada la reparación. Los ejercicios de fuerza se permiten a las 6-8 semanas.

Complicaciones
– Técnica de incisión única: riesgo de lesión del nervio radial (especialmente el interóseo posterior) o del cutáneo antebraquial lateral; lo normal es que estas lesiones desaparezcan al cabo de 3-6 meses.
– También puede haber disestesias del nervio cutáneo antebraquial lateral, que se resuelven espontáneamente.
– La técnica de incisión doble reduce la incidencia de lesión del nervio radial; es más preocupante la sinostosis radiocubital proximal.
– La técnica de separación muscular, como alternativa a la original de disección cubital subperióstica, reduce la incidencia de sinostosis radiocubital.

Recomendaciones prácticas
– No deben usarse retractores de palanca (como el de Hohmann) en las cercanías del cuello del radio, para reducir el riesgo de lesionar el nervio interóseo posterior.
– El contacto o la disección entre el radio y el cúbito aumenta el riesgo de osificación hetrotópica y de sinostosis radiocubital.

SÍNDROME DE SOBRECARGA EN EXTENSIÓN EN VALGO Y PINZAMIENTO POSTERIOR

Aspectos generales
– Durante el movimiento de lanzamiento, el olécranon se introduce repetida y forzadamente en la fosa, cargando fuerzas tangenciales sobre la cara medial de la punta del olécranon y la fosa olecraniana. Este proceso puede lesionar el cartílago y dar lugar al crecimiento de osteofitos.
– La laxitud ligamentosa medial suele exacerbar el problema.
– Esta constelación de lesiones se denomina síndrome de sobrecarga en extensión en valgo.

Fisiopatología
– La fisiopatología de este síndrome incluye condrosis, crecimiento de osteofitos en la cara posteromedial del olécranon y el húmero y cuerpos libres.
– La articulación humerocubital contribuye a la estabilidad del codo. La resección del olécranon aumenta la angulación en valgo y la tensión del ligamento colateral medial en las posturas en valgo forzado.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Los pacientes refieren dolor en la zona posteromedial del codo durante la fase de desaceleración del lanzamiento cuando el codo alcanza la extensión final. También puede haber dolor durante la aceleración.
– La pérdida de extensión también puede ser manifiesta.

Examen físico:
– Crepitación y dolor sobre la zona posteromedial del olécranon.
– El dolor se reproduce cuando el codo se fuerza en extensión.

Estudios de imagen:
– Las radiografías anteroposterior, lateral, oblicuas y axilar del codo pueden poner de relieve osteofitos posteromediales en el olécranon o cuerpos libres.
– Además de la RM, la tomografía computarizada con reconstrucción bidimensional y tridimensional puede resaltar los cambios patológicos.

Tratamiento no quirúrgico
– Modificación de la actividad con un período de reposo en los lanzamientos, infiltraciones de corticoides intraarticulares y AINEs.
– Entrenamiento específico para corregir fallos técnicos del lanzamiento que podrían estar contribuyendo al desarrollo de la lesión.

Tratamiento quirúrgico
– Indicaciones: pacientes que continúan con síntomas a pesar del tratamiento no quirúrgico.
– Contraindicaciones: la insuficiencia del ligamento colateral medial es contraindicación relativa para la intervención de desbridamiento del olécranon aislado.

Técnicas quirúrgicas:
– Artroscopia diagnóstica del codo, eliminación de los osteofitos en la cara posteromedial del olécranon, extirpación de los cuerpos libres y desbridamiento de la condromalacia.
– Para prevenir el exceso de tensión sobre el ligamento colateral medial es importante extirpar sólo los osteofitos y no el olécranon normal.

Complicaciones
– La resección excesiva del olécranon puede causar inestabilidad en valgo del codo.