ANATOMÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Anatomía
Tuberosidad bicipital:
– Se encuentra en la otra cara del radio en relación con la estiloides radial; mide aproximadamente 22 a 26 mm de largo y 10,4 a 13,6 mm de ancho.
Tendón distal del bíceps:
– El tendón del bíceps se inserta en el margen posterior y cubital de la tuberosidad radial.
– La porción larga del tendón distal se inserta en la zona proximal de la huella; la porción corta se inserta más distalmente en la tuberosidad.
– La longitud media de la inserción del tendón del biceps en la tuberosidad es aproximadamente de 15 a 21 mm y la anchura media es de unos 3,5 mm, lo que indica que la inserción del tendón no ocupa toda la superficie de la tuberosidad bicipital.
– La inserción distal de la porción corta del biceps le permite actuar como potente fuerza flexora del codo; la inserción de la porción larga en la tuberosidad aporta un brazo de palanca para la supinación más largo en comparación con la porción corta.
– Las fibras del tendón distal del biceps giran de forma previsible en el plano coronal: en sentido horario en el codo izquierdo (Figura 3) y antihorario en el derecho.
Aponeurosis bicipital:
– La mayoría de las veces se origina en la porción corta distal del tendón del biceps y se mezcla en dirección cubital con la fascia del antebrazo.
– Al contraerse el antebrazo, la aponeurosis bicipital tracciona el tendón bicipital en sentido medial. La indemnidad de esta aponeurosis puede evitar graves retracciones cuando se desgarra el tendón distal del biceps.
Epidemiología
– Las roturas se dan sobre todo en el brazo dominante en varones de 40 a 60 años de edad
– El mecanismo de la lesión es típicamente una carga excéntrica aplicada al bíceps. Generalmente se debe a una fuerza de extensión inesperada aplicada al codo en 90° de flexión
– El riesgo de esta lesión es 7,.$ veces mayor en fumadores que en los no fumadores
Fisiopatología
– El tendón distal del bíceps se arranca casi siempre de la tuberosidad radial, aunque puede haber también desgarros en la unión musculotendinosa o en la porción central del tendón.
– Los arrancamientos completos del tendón distal del biceps son más frecuentes que los desgarros parciales.
– Se han propuesto como mecanismos de la rotura del tendón una mala vascularización (Figura 4), el pinzamiento mecánico entre la tuberosidad radial y el cúbito, la inflamación de la bursa que rodea el tendón y la degeneración intrínseca.
– La distancia entre el borde lateral del cúbito y la tuberosidad radial es un 48% menor con el antebrazo en pronación completa que cuando está en supinación completa, lo que apoya una posible etiología mecánica.
– Un factor que se asocia con frecuencia a la rotura del tendón es el uso de esteroides anabolizantes.
– Los desgarros parciales se dan en el interior del tendón (cara radial), donde pueden desarrollarse espoIones. La zona superficial (cara cubital) suele estar intacta en los desgarros parciales.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
– Los pacientes presentan dolor brusco, agudo y desgarrador, con frecuencia seguido de equimosis y deformidad del músculo.
– La debilidad para la supinación es evidente al principio; luego va mejorando con el tiempo.
– La debilidad para la flexión es menos frecuente por acción del braquial anterior intacto, que es un músculo predominantemente flexor del brazo.
– Debe interrogarse al paciente sobre posibles dificultades para realizar tareas que exigen supinación, como girar pomos de puertas, abrir tarros o manejar un destornillador.
– Los pacientes con desgarros parciales no siempre describen un episodio agudo, sino más bien dolor de comienzo insidioso.
Examen físico
– Pueden apreciarse equimosis y dolor antecubital.
– La retracción proximai del bíceps suele ser patente; en la fase aguda puede palparse el tendón del bíceps por encima de la fosa antecubital.
– La prueba del gancho se practica utilizando el índice del evaluador para «pescar» el tendón en la cara lateral del codo.
– La prueba de expresión del bíceps es similar a la de Thompson para la rotura del tendón de Aquiles. Al estrujar el bíceps con ambas manos debe provocarse supinación si el tendón bicipital está indemne.
– Debe evaluarse la fuerza de flexión y supinación del codo. En las roturas completas, la supinación es habitualmente débil, mientras que la fuerza de flexión suele estar conservada. En las roturas parciales se mantiene la fuerza de supinación, pero provoca dolor en la fosa antecubital.
Estudios de imagen
– Las radiografías simples suelen ser normales; sin embargo, la presencia de cambios hipertróficos en la tuberosidad radial puede sugerir entesopatía crónica del tendón.
– La resonancia magnética permite confirmar el diagnóstico, especialmente si la aponeurosis bicipital está indemne. La mejor posición para visualizar el tendón del bíceps en la resonancia es con el brazo en flexión, abducción y supinación.
– La ecografía se usa menos; su utilidad depende del operador.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico de las roturas del tendón distal del bíceps puede recomendarse a los
pacientes con escasa actividad física o los que tienen mayor riesgo quirúrgico por patologías médicas.
– El tratamiento no quirúrgico consigue resultados aceptables, con reducciones moderadas de la fuerza y de la resistencia del músculo y dolor mínimo o nulo.
– La fuerza de supinación se pierde en un 40%50%, y la de flexión, en un 15%-30%.
– La fatiga o la debilidad para la supinación es el déficit funcional más frecuente en los pacientes no intervenidos.
Tratamiento quirúrgico
– La mayoría de las roturas completas se tratan quirúrgicamente.
Indicaciones:
– La indicación primordial de la reparación quirúrgica es la rotura completa del tendón distal del bíceps. La reparación pretende evitar el dolor crónico y la paresia en personas jóvenes activas y que desempeñan actividades profesionales o recreativas de altas demandas.
– Otra indicación quirúrgica es el desgarro parcial del bíceps distal que no responde al tratamiento no quirúrgico.
Contraindicaciones relativas:
– La reparación de la rotura del bíceps distal puede no estar indicada en pacientes debilitados o con escasas demandas funcionales.
– No debe intentarse la reparación primaria de desgarros con importante retracción y cicatrización. En estos casos es más aconsejable la reconstrucción mediante autoinjertos o aloinjertos.
– Las roturas miotendinosas se tratan por métodos no quirúrgicos.
Técnicas quirúrgicas
Consideraciones generales:
– La reparación anatómica en la tuberosidad bicipital es preferible a la reparación no anatómica al braquial anterior, pues permite recuperar la fuerza de supinación.
– Las técnicas modernas de fijación con túneles transóseos, suturas de anclaje, botones corticales y tornillos de interferencia permiten fijaciones correctas e iniciar precozmente ejercicios en el rango de movilidad del codo y el antebrazo.
– Si se demora más de 6-8 semanas el tratamiento quirúrgico de los desgarros puede requerirse un injerto tendinoso por la contractura fija del músculo.
Desgarros parciales:
– La mayoría de los desgarros parciales se tratan por procedimientos no quirúrgicos.
– Si persisten los síntomas, cabe practicar desbridamiento y reinserción en la tuberosidad.
Reparación con incisión única:
– Las roturas del tendón distal del bíceps se han venido reparando históricamente mediante una única incisión amplia. La elevada incidencia de problemas neurovasculares llevó a desarrollar la técnica de doble incisión.
– Más recientemente han vuelto a popularizarse los procedimientos con incisión única menos invasivos utilizando las técnicas contemporáneas de fijación de los tendones.
– La fijación del tendón al hueso puede hacerse con suturas de anclaje, botón cortical o tornillos de interferencia.
Reparación con doble incisión:
– La técnica original de doble incisión se vio complicada por problemas de osificación heterotópica y sinostosis radiocubital, por lo que se propuso una versión modificada con separación muscular con la que la incidencia de sinostosis es menor.
– La fijación del tendón con las técnicas de doble incisión se hace con suturas reforzadas colocadas a través de túneles transóseos.
– La reparación con doble incisión permite recrear más fielmente la localización anatómica
del tendón en la cara posterior de la tuberosidad radial.
Desgarros crónicos:
– Puede intentarse la reparación anatómica directa hasta las 6-8 semanas.
– Para la reconstrucción de los desgarros crónicos con retracción se han utilizado autoinjertos o aloinjertos semitendinosos o aloinjertos de tendón de Aquiles.
– La reparación no anatómica al braquial anterior puede ser una alternativa, aunque no restablece la fuerza de supinación.
Rehabilitación
– Cuando se repara un tendón y queda con la tensión adecuada, puede permitirse la reanudación del rango completo de movimiento de codo y antebrazo a los pocos días de la operación
– Generalmente, tras un breve período de inmovilización pueden iniciarse progresivamente ejercicios en el rango de movilidad. Los ejercicios de fuerza se comienzan a los 2-3 meses de la operación
Resultados
– Con las técnicas de incisión única o doble se consigue recuperar la fuerza de flexión y supinación, sin diferencias significativas en los resultados.
– La mayoría de los estudios demuestran la recuperación de la fuerza y la resistencia en más del 90% de la normal comparada con el brazo sano.
– En un reciente estudio prospectivo randomizado de comparación entre la incisión única y doble para reparación del bíceps distal se encontró ligeramente una mayor fuerza de flexión final con la reparación con doble incisión y tasas claramente mayores de lesiones transitorias del nervio cutáneo antebraquial lateral con la reparación con incisión única.
Complicaciones
– Las re-roturas del tendón son poco frecuentes.
– Las dos complicaciones más frecuentes son el compromiso nerviosa transitoria y la formación de hueso heterotópico, que a veces limita la rotación del antebrazo y otras no.
– La lesión del nervio cutáneo antebraquial lateral puede darse con cualquiera de las técnicas, pero es más frecuente con la de única incisión debido a que se necesitan retracciones más profundas.
– La técnica de doble incisión puede provocar sinostosis radiocubital si se lesiona el periostio del cúbito; esta complicación es mucho menos frecuente si se usa la técnica de separación muscular.