Lesiones ligamentarias de la rodilla

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Aspectos generales y epidemiología
– El ligamento cruzado anterior (LCA) se lesiona casi siempre en actividades deportivas, aunque puede haber casos de lesiones por traumatismos de alta energía o en las actividades de la vida diaria.
– Aproximadamente el 70% de los pacientes oyen o notan un chasquido en el momento de la lesión.
– Casi todos los pacientes notan una aumento de volumen de la rodilla en las primeras 6-12 horas de la lesión.
– Las lesiones del LCA se clasifican en lesiones por contacto o sin contacto.
– Las lesiones sin contacto generalmente se producen en movimientos deportivos bruscos al recortar o pivotar.
– También son frecuentes las lesiones del LCA en el esquí; no lo son tanto en el snowboard.
– Las mujeres deportistas tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de sufrir lesiones del LCA que los hombres a igualdad de nivel competitivo, edad y tiempo de exposición.
– La razón de esta mayor vulnerabilidad de las mujeres no está clara, aunque se cree debida a diferencias en los patrones de activación neuromuscular en los cuádriceps e isquiotibiales entre hombres y mujeres.
– Otros factores que pueden contribuir son aspectos biomecánicos, de alineación, fuerza muscular, factores hormonales y entrenamiento.

Fisiopatología
– La mayoría de las lesiones del LCA son roturas completas.
– En el paciente con madurez ósea completa, las zonas de rotura más habituales son la inserción femoral o la parte central del ligamento.
– En el paciente con madurez ósea incompleta es más frecuente un arrancamiento de la inserción tibial, con o sin un fragmento de hueso.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Una anamnesis detallada puede suscitar la sospecha de lesión del LCA.
– El paciente que durante la práctica deportiva sufre un traumatismo de la rodilla seguido de aumento de volumen rápida tiene que ser sometido a una evaluación cuidadosa en busca de una posible lesión del LCA.
– Los pacientes con lesiones crónicas del LCA pueden referir episodios repetitivos de lesiones de rodilla, síntomas mecánicos debidos a un desgarro meniscal secundario o inestabilidad franca.

Examen físico:
– El dolor muchas veces dificulta la evaluación de las lesiones agudas del LCA.
– El derrame articular se debe a la hemartrosis causada por el ligamento desgarrado vascularizado.
– La rodilla debe palparse con sumo cuidado, con especial atención a las líneas articulares y a los orfgenes e inserciones del ligamento lateral interno (LLI) y el ligamento cruzado posterior (LCP).
– Debe anotarse la posible aprensión del paciente al moverle la rótula, dado que los esguinces rotulianos agudos se presentan muchas veces con síntomas parecidos a los de las lesiones del LCA y, en el contexto agudo, ambas lesiones pueden confundirse.
– Los tendones del cuádriceps y rotuliano se deben evaluar en la fase aguda, dado que también las roturas de estos tendones pueden confundirse con las lesiones del LCA.
– La maniobra de Lachman es la más útil para diagnosticar lesiones del LCA en el contexto agudo. Para practicar esta prueba, la rodilla se coloca en flexión a 30° y el evaluador sujeta el fémur distal con una mano mientras mueve la tibia hacia adelante con la otra. La sensación de aumento de la movilidad y la ausencia de limitación final sólida indican lesión del LCA. Los grados de lesión según la maniobra de Lachman se presentan en la siguiente tabla.

– La prueba del cajón anterior se realiza con la rodilla a 90° de flexión. El desplazamiento anterior de la tibia se evalúa en relación con el fémur distal. Se evalúan la cantidad de movimiento y la cualidad del tope final. También hay que evaluar la estabilidad de los ligamentos laterales forzando en varo y en valgo.
– Se explora igualmente el LCP. Idealmente, la evaluación se practica con la rodilla a 90° de flexión; esta maniobra a veces es difícil de practicar en el contexto agudo a causa del dolor.
– Para descartar lesiones neurovasculares, se evalúan las funciones motora y sensitiva y los pulsos pedios.
– En las lesiones multiligamentosas causadas por traumatismos de alta energía puede haber compromiso vascular. En este tipo de lesiones, hay que sospechar luxación de rodilla. En las lesiones del complejo posterolateral con sobrecarga en varo puede encontrarse una lesión del nervio peroneo.
– La prueba de desplazamiento del pivote (pivot shift) es patognomónica de lesión del LCA. Es preferible hacerla en el contexto crónico. Se practica con la rodilla en extensión completa. El evaluador flexiona la rodilla a la vez que intenta forzar el valgo. El resultado es posiüvo cuando la tibia (que está subluxada hacia adelante sobre el fémur) se reduce con un desplazamiento visible de la línea articular externa a medida que la banda iliotibial pasa a estar posterior al eje de rotación de la rodilla aproximadamente a 15° de flexión de la rodilla. Los hallazgos en la rodilla lesionada siempre deben compararse con los de la contralateral, dado que a veces hay un cierto desplazamiento o pivot shift.

Lesiones parciales:
– El paciente cuya evaluación no señala claramente positiva una lesión aguda del LCA puede tener una lesión parcial, pese al hallazgo positivo en la resonancia magnética (RM).
– En las lesiones parciales del LCA se requieren criterios estrictos de evaluación y visualización.
– Las lesiones parciales puede que no soporten ulteriores traumatismos y, finalmente, facilitan que la rodilla ceda.
– Si en la evaluación se sospecha una lesión parcial, hay que practicar una artroscopia diagnóstica de la rodilla afectada antes de obtener o preparar los injertos.

Técnicas de imagen:
– Las radiografías son útiles en el contexto agudo para descartar fractura. La fractura más frecuente es la de Segond, que consiste en una pequeña mota de hueso separada del platillo tibial externo correspondiente al arrancamiento de la cápsula lateral.
– En el paciente con inmadurez ósea, hay que evaluar en las radiografías la apertura de las fisis, que puede influir sobre la elección del tratamiento quirúrgico.
– La RM no es necesaria para diagnosticar las lesiones del LCA, pero es útil para evaluar otras posibles lesiones ligamentosas asociadas, patología meniscal y fracturas subcondrales (contusión ósea).
– El patrón característico de edema en la RM, particularmente en el contexto agudo, se relaciona con fracturas transcondrales del platillo tibial posterolateral y el cóndilo femoral más anterolateral e indica que se ha producido un traumatismo con desplazamiento y probable lesión del LCA.
– En los planos sagital y coronal de la RM, las lesiones del LCA aparecen como roturas de las fibras del ligamento, que normalmente se ve negro en la RM.

Tratamiento
No quirúrgico:
– El tratamiento individualizado es apropiado para los pacientes con lesiones parciales del ligamento, incluyendo los que sufrieron accidentes de esquí a baja energía, que pueden tener una buena evolución sin necesidad cirugía.
– El tratamiento no quirúrgico incluye rehabilitación para fortalecer los isquiotibiales y el cuádriceps, así como entrenamiento propioceptivo.
– La modificación de la actividad (ej. evitar deportes que exijan recortar o pivotar) también es parte importante del tratamiento no quirúrgico, dado que la evitación de estos movimientos reduce el riesgo de que acabe por aparecer una inestabilidad de la rodilla.
– Hay en el mercado férulas deportivas para el LCA, pero no han demostrado que prevengan el desplazamiento anterior anormal de la tibia.
– Las férulas funcionales y las simples rodilleras mejoran la propiocepción, lo que da al paciente la sensación de mejor función y estabilidad.

Quirúrgico:
– Indicaciones: en el contexto agudo, la decisión de reconstruir el LCA generalmente se basa en el grado de actividad del paciente.
– Los pacientes mayores o menos activos fisicamente quizás prefieran modificar su actividad y evitar la intervención quirúrgica. Si el tratamiento no quirúrgico falla o persiste la inestabilidad de la rodilla, puede indicarse la cirugía.
– A los deportistas con lesiones del LCA que practican deportes que exigen recortar o pivotar (baloncesto, fútbol, fútbol americano, squash, balonmano) se les recomienda la intervención para evitar inestabilidad y lesiones secundarias del menisco o el cartílago articular.
– La decisión de si es precisa cirugía del LCA en un determinado paciente no siempre es tan clara. Muchos esquiadores aficionados que no necesitan hacer giros ni pivotes bruscos pueden funcionar bien sin cirugía.
– Los pacientes con trabajos que incluyen enfrentamientos físicos (militares, policías) o riesgos (bomberos) deben someterse a una reconstrucción el LCA para poder tener la autorización para reanudar esas actividades.
– La mayoría de las pacientes tienen una recuperación funcional buena y pueden practicar las actividades de la vida diaria sin inestabilidad tras una lesión completa del LCA. Algunos quedan con limitaciones incluso para actividades diarias sencillas por inestabilidad secundaria a la debilidad del LCA; estos pacientes pueden necesitar una corrección quirúrgica.

Contraindicaciones:
– Entre las contraindicaciones están la debilidad funcional del cuádriceps, enfermedades asociadas importantes e imposibilidad de tolerar la cirugía.
– Tras una lesión aguda no debe emprenderse la intervención hasta tanto no haya desaparecido el derrame y se hayan recuperado el rango de movilidad completo y la marcha normal, además de una buena función del cuádriceps. Los pacientes sometidos a una reconstrucción del LCA antes de que se haya disipado el aumento de volumen y recuperado la movilidad tienen mayor riesgo de artrofibrosis postoperatoria.
– La artrosis avanzada es una contraindicación relativa. Los pacientes que la presentan suelen experimentar dolor importante
después de la intervención a pesar de que la rodilla quede estable; por esta razón, muchos consideran que el resultado no ha sido satisfactorio.

Procedimientos quirúrgicos:
– El factor más decisivo es realizar correctamente la técnica, más que la técnica concreta elegida.
– Pueden elegirse injertos autólogos de tendón rotuliano con hueso, de tendones de los isquiotibiales o del cuádriceps o aloinjertos.
– No hay diferencias relevantes clínicas ni estadísticamente significativas en la laxitud de los injertos, los resultados subjetivos ni la fuerza del cuádriceps o los isquiotibiales entre los autoinjertos de tendón rotuliano o isquiotibial.
– Los aloinjertos se están utilizando cada vez más en Estados Unidos. Un metaanálisis ha mostrado que los pacientes mayores tratados con aloinjertos tienen más probabilidad de presentar una rotura del injerto y tener menos del 90% de fuerza en el lado operado respecto del contralateral en el test del salto sobre una pierna. Si se excluyen del análisis los injertos irradiados y procesados químicamente, no se encuentran diferencias significativas en los parámetros principales: roturas del injerto; reintervenciones; resultados en las pruebas clínicas como la escala International Knee Documentation Commitee (IKDC), la de Lachman, la de pivot shift y la de salto sobre una pierna; crepitación rotuliana, o retorno a la actividad deportiva.
– En un estudio de nivel I, se encontraron tasas de fallo del 20% en pacientes de 18 años con aloinjertos en comparación con el 6% en los que se utilizaron con autoinjertos. En pacientes de 40 años de edad, las tasas de rallos fueron del 3% con los aloinjertos y del 1% con los autoinjertos.
– No se encontraron diferencias clínicamente significativas en la reconstrucción del LCA con haz único o doble, aunque esta última técnica es más cara y precisa de mayor tiempo quirúrgico. Además, el tejido de los aloinjertos puede transmitir enfermedades.

Resultados de la cirugía:
– La reconstrucción del LCA generalmente obtiene resultados excelentes; no obstante, la mayoría de los pacientes tienen que reducir ligeramente su actividad previa.
– No hay diferencias en los resultados entre las técnicas con incisión única o doble.
– Las tasas de rotura publicadas varían entre el 1% y el 20%.
– Las pruebas con el artrómetro KT-1000 muestran diferencias de 1-2 mm en la laxitud de lado a lado, que no son clínicamente significativas.
– El riesgo de artrosis radiográfica futura tras reconstrucción del LCA es del 0%-13% tras un desgarro aislado del ligamento y del 21%-48% si el desgarro se acompaña de lesión meniscal.
– El rango de movilidad retorna a la normalidad.
– La fuerza isocinética se recupera hasta más del 90% de la normal.
– El 3%-6% de los pacientes presentarán desgarro del LCA contralateral.

Complicaciones
– Puede haber complicaciones anestésicas (ej. dolor o cefalea por la anestesia epidural o problemas respiratorios o alérgicos con la anestesia general).
– Las infecciones profundas tras reconstrucción del LCA son poco frecuentes (0,8%). Cuando aparecen, hay que practicar una nueva artroscopia para irrigación y desbridamiento, así como para extraer el material protésico y el injerto para erradicar la infección.
– Las infecciones profundas de la rodilla se tratan también con antibióticos por vía intravenosa durante seis semanas.
– La rigidez de la rodilla no es habitual y suele resolverse con fisioterapia. Es más común tras la cirugía reconstructiva multiligamentosa; en algunos casos es necesario reintervenir o practicar manipulación bajo anestesia.
– Las complicaciones tromboembólicas son raras, aunque en los pacientes con antecedentes familiares o hipercoagulabilidad cabe considerar una anticoagulación profiláctica.
– Si el material insertado en la tibia proximal cerca del túnel tibial provoca un dolor muy molesto, puede requerir una reintervención para su retiro.
– La pérdida de la extensión completa puede deberse a la cicatrización retráctil del injerto o que el remanente del LCA cicatriza y forma una «lesión de cíclope» (un nudo cicatricial que se forma en la escotadura intercondílea bloqueando la extensión). Esta lesión requiere una reintervención para retirar el tejido que bloquea la extensión máxima.

Cirugía de revisión
– Al evaluar los fracasos de la reconstrucción del LCA, el cirujano debe perseguir determinar la etiología del fallo.
– Los hilos de los injertos se clasifican en biológicos, traumáticos o debidos a errores técnicos.
– Las reintervenciones son técnicamente más difíciles por la presencia de túneles previos y material de osteosíntesis.
– Los resultados tras las reintervenciones del LCA parecen ser peores que los de la reconstrucción primaria. No se conoce la razón exacta.

Recomendaciones prácticas
– La colocación de los túneles es el aspecto más fundamental en las operaciones de reconstrucción del LCA.
– El error más frecuente es hacer los túneles tibial o femoral demasiado anteriores, lo que causa que el injerto quede pellizcado y acabe por fallar.
– Con la técnica de incisión única transtibial, el túnel tibial debe comenzar en la parte anterior de la inserción tibial del LCA, para permitir colocar el injerto oblicuamente sobre la escotadura intercondílea del fémur.
– Si el túnel tibial se taladra demasiado hacia adelante en la tibia, el injerto quedará colocado verticalmente, lo cual no es deseable. Es importante comprender que la dirección del túnel tibial influye sobre la del túnel femoral cuando se usa la técnica de incisión única (si el túnel femoral se taladra a través del tibial). Este problema puede evitarse taladrando el túnel femoral por un portal medial o utilizando la técnica de doble incisión (portal medial).

Rehabilitación
– Los estudios han demostrado que no es imperativo colocar una férula de inmovilización tras la operación.
– Tras las intervenciones con las técnicas de fijación modernas, los pacientes pueden ponerse de pie con muletas según toleren. Pueden caminar con las muletas hasta que sean capaces de hacerlo normalmente sin ellas, en general una semana después de la operación.
– Después, el paciente practica ejercicios de fortalecimiento en cadena cinética cerrada. Se permite la carrera ligera entre los tres y los seis meses de la operación si el entrenamiento ha progresado suficientemente.
– El retorno a la competición deportiva depende de la fuerza y la capacidad del paciente de realizar las tareas específicas demandadas. En la mayoría de los casos puede hacerse hacia los 6-12 meses, en función de la progresión con la rehabilitación.

Fase inicial tras un desgarro o la reconstrucción del LCA:
– Las pautas de rehabilitación inicial tras las lesiones y las reconstrucciones del LCA son similares, puesto que el objetivo en ambos casos es reducir el dolor y la inflamación y conseguir la recuperación funcional del cuádriceps y del arco de extensión completo de la rodilla.
– Se aplican hielo y compresión para aliviar el dolor y rebajar la inflamación, usando las bolsas comercializadas al efecto o hielo picado envuelto en un vendaje compresivo.
– La elevación también es importante para reducir el aumento de volumen, dado que si la extremidad está baja se acumula el edema en la parte distal.
– Los pacientes deben usar un dispositivo de ayuda para caminar hasta que se consiga una buena función del cuádriceps y la marcha antiálgica haya desaparecido.

Función del cuádriceps:
– Es fundamental normalizar la función del cuádriceps lo antes posible.
– El paciente debe contraer el cuádriceps lo más fuerte que pueda con la rodilla completamente extendida ya desde el mismo día del accidente o la intervención, con una almohadilla colocada bajo el tendón de Aquiles.
– Las elevaciones de la pierna extendida deben comenzarse cuando el paciente sea capaz de contraer con fuerza el cuádriceps, levantando ambos talones simétricamente, dado que, de lo contrario, la pierna puede elevarse incluso sin buena función del cuádriceps recurriendo a los flexores de la cadera.
– Algunos pacientes tienen una inhibición del cuádriceps grave. En estos casos, pueden ayudar a activar el músculo la electroestimulación de alta intensidad o los ejercicios asistidos de descenso de pierna.

Rango de movilidad:
– Hay que pretender que el rango de extensión de la rodilla afectada se equipare con el del lado sano lo antes posible.
– Los métodos más eficaces para conseguir la extensión completa son el fortalecimiento del cuádriceps y la deambulación precoz con carga de peso completo, pero algunos pacientes no la consiguen del todo.
– En estas circunstancias, los estiramientos a baja carga y larga duración flexibilizan los tejidos y aumentan la movilidad.
– Este ejercicio no debe provocar dolor, ya que el dolor induce una respuesta defensiva muscular contraproducente.
– En los casos más dificultosos, pueden ser útiles las férulas o los yesos de ayuda a la extensión.

Rehabilitación individualizada:
– Los programas de rehabilitación deben ser individualizados, aunque los principios generales se apliquen a todos los pacientes.
– La terapia acuática es útil.
– Son importantes la fuerza y el control de toda la extremidad inferior y del tronco.
– Como las lesiones y reconstrucciones del LCA tienen especial repercusión sobre la función del cuádriceps, este grupo de músculos debe tratarse de forma especialmente enérgica.
– El planteamiento óptimo incluye la combinación de ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada.
– Los ejercicios de cadena cinética cerrada deben ser el método primordial de entrenamiento de la fuerza.
– Los ejercicios de rehabilitación deben hacerse con los valores adecuados de volumen, intensidad y frecuencia para poder estimular el aumento de la fuerza.
– El entrenamiento neuromuscular mediante el uso de plantillas, discos, tablas de equilibrio, ejercicios propioceptivos o artilugios comerciales se practica para mejorar progresivamente la estabilidad dinámica de la articulación.
– Se aconseja el entrenamiento cardiovascular para mejorar el estado de salud general y aportar el máximo flujo arterial posible a los tejidos en cicatrización.

Retorno a la actividad deportiva:
– La decisión sobre cuándo autorizar la vuelta al entrenamiento o a comenzar a correr se basa en condicionantes individuales.
– En general, es seguro comenzar a correr a las 8-12 semanas tras la lesión o intervención, siempre que la carrera se haga en línea recta y la progresión sea gradual.
– Los ejercicios de agilidad y el entrenamiento multidireccional se dan inicio generalmente hacia las 12 semanas tras la lesión o intervención.
– Algunos estudios han mostrado que los programas de rehabilitación acelerada que permiten el retorno a la actividad deportiva aproximadamente a las 20 semanas son seguros y no causan mayor proporción de laxitud de la rodilla o riesgo de nuevas lesiones comparados con los programas tradicionales no acelerados, que permiten el retorno a la actividad deportiva aproximadamente a las 30 semanas. De todos modos, el momento de retomar la competición sigue siendo tema de discusión y debe decidirse consensuadamente entre el paciente, el fisioterapeuta y el cirujano.
– La decisión se toma en función de un conjunto de datos, entre ellos el logro de los objetivos por el paciente, la evaluación y los indicadores del estado neuromuscular como las pruebas funcionales y los estudios de fuerza.
– Los umbrales para las pruebas de fuerza y de salto sobre una pierna deben considerarse según el estado físico general del paciente; de todas maneras, estudios recientes han puesto de relieve que dichos umbrales deben ser más altos de lo que se pensaba, quizás incluso hasta un 90% respecto del lado opuesto.
– Los datos disponibles actualmente no apoyan la antigua creencia de que los déficits de fuerza persistentes y la cinemática anormal observados en el momento del retorno a la competición deportiva se normalizarán rápidamente una vez reanudados los entrenamientos y partidos habituales. Se ha visto que tales alteraciones persisten durante años a menos que se traten mediante intervenciones específicas.
– Los estudios biomecánicos permiten detectar la cinemática anormal: la cinética de la cadera en el plano transversal y la cinemática de la rodilla en el plano frontal al pisar, los movimientos de la rodilla en plano sagital al tocar el suelo y los defectos de estabilidad postural; todos estos factores son predictores independientes de una segunda lesión del LCA. Hacen falta más datos para aseverar si las modificaciones de los citados factores reduce el riesgo de futuras lesiones del LCA.

Prevención de las lesiones del ligamento cruzado anterior
– La incidencia de lesiones del LCA entre dos y ocho veces mayor en las mujeres deportistas que en los hombres.
– La intervención quirúrgica no cambia la probabilidad de desarrollar artrosis de la rodilla tras la lesión.
– Los investigadores han desarrollado métodos de identificar qué deportistas tienen mayor riesgo de sufrir lesiones del LCA y han comenzado a aplicar programas de entrenamiento especial diseñados para su prevención.
– La prevención de las lesiones del LCA en las mujeres pasa por concentrarse en los factores que influyen en su mayor susceptibilidad a padecerlas (ej. mayor valgo dinámico de la rodilla y tendencia a pisar o caer con menor flexión de la rodilla) y en desarrollar intervenciones que contribuyan a evitarlas.
– En un metaanálisis de Hewett y colaboradores se combinaron cuantitativamente los resultados de seis estudios independientes recogidos de la bibliografía sobre las intervenciones por lesión del LCA en mujeres deportistas.
– Los tres estudios que incluían pliometría de alta intensidad mostraban un menor riesgo de lesiones del LCA, lo cual no sucedía con los que no incluían dicha técnica.
– Del metaanálisis se desprende que el entrenamiento neuromuscular puede ayudar a reducir las lesiones del LCA en mujeres deportistas bajo las siguientes condiciones: se incluyen la pliometría y el entrenamiento de la técnica al protocolo de entrenamiento omnicomprensivo; se complementa éste con ejercicios de equilibrio y fortalecimiento, que por sí solos no son eficaces, y las sesiones de entrenamiento se practican más de una vez por semana durante un mínimo de seis semanas.LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Aspectos generales y epidemiología
– El LCP es la sujeción principal del desplazamiento posterior de la tibia en la rodilla intacta.
– Del 5% al 20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla involucran al LCP; se piensa que muchas de estas lesiones no se diagnostican en la fase aguda.
– Las lesiones del LCP pueden ser aisladas o combinarse con diversas lesiones capsuloligamentosas de la rodilla.
– El diagnóstico de una lesión combinada del LCP puede ser sencillo en una rodilla que ha sufrido un traumatismo de alta energía, pero las lesiones aisladas del ligamento pueden ser menos evidentes, porque la inestabilidad a veces es sutil o, incluso, pasa desapercibida.

Fisiopatología
– La causa más frecuente de las lesiones del LCP es un golpe directo sobre la cara proximal de la tibia.
– En los deportistas, el mecanismo de la lesión generalmente corresponde a una caída sobre la rodilla flexionada con el pie en flexión plantar, que aumenta las fuerzas posteriores en la tibia y, subsiguientemente, provoca la rotura del LCP.
– En los traumatismos de alta energía, como los accidentes de tráfico, el LCP suele lesionarse a la vez que otras estructuras capsuloligamentosas.
– Cuando se lesionan tres o más estructuras ligamentosas, hay que considerar el caso como una luxación de rodilla y evaluar el estado vascular de la extremidad accidentada.
– La historia natural de estas lesiones no se conoce por completo, pero hay datos que indican que ciertas lesiones del LCP (especialmente las combinadas) progresan hasta inestabilidad, dolor y artrosis de la rodilla.

Diagnóstico
Anamnesis:
– El relato del accidente ayuda a diferenciar entre los traumatismos de alta y de baja energía.
– Las luxaciones, los déficits neurológicos y otras lesiones añadidas basadas en el mecanismo causal pueden ayudar al diagnóstico.

Examen físico:
– El examen físico se fundamenta en la prueba del cajón posterior; también son importantes para distinguir las lesiones aisladas de las combinadas la prueba de Lachman para la lesión del LCA, el varo y el valgo forzados, las pruebas de rotación externa interna y las diferencias de rotación entre las dos extremidades.
– En una rodilla con una lesión aislada del LCP, la prueba del cajón posterior será positiva a 90° (más de 10-12 mm de desplazamiento posterior con la rodilla en rotación neutra o 6-8 mm con la rodilla en rotación interna).
En una lesión combinada del LCP y capsuIoligamentosa (es decir, lesión del LCP junto con lesión de otras estructuras, como el LCA, el complejo posterolateral o el complejo posteromedial), habrá más de 15 mm de desplazamiento posterior con la rodilla a 90° y en rotación neutra y más de 10 mm con la rodilla en rotación interna.

Técnicas de imagen:
– Las radiografías simples son importantes inicialmente para descartar fracturas y arrancamientos.
– La clave está en recordar que cuando la rodilla está centrada (LCA y LCP indemnes) en el plano sagital, la tibia es anterior a los cóndilos femorales.
– La RM complementa los hallazgos de la anamnesis y la evaluación y ayuda a confirmar la zona de lesión y la continuidad del LCP. Los hallazgos de la RM también influyen sobre las decisiones de tratamiento.

Clasificación
– Las lesiones del LCP se dan aisladas o combinadas con otras.
– Los tipos de lesiones del LCP se enumeran en la siguiente tabla.

Tratamiento

No quirúrgico:
– El tratamiento no quirúrgico se reserva para las lesiones del LCP aisladas o combinadas en pacientes poco colaboradores.
– El LCP puede cicatrizar sin necesidad de intervención; el tratamiento consiste en inmovilización relativa (ejercicios diarios en el rango de movilidad durante un período breve) en extensión durante un mes seguida de rehabilitación, en particular fortalecimiento del cuádriceps.

Quirúrgico:
– Indicaciones: la intervención está indicada en las lesiones crónicas aisladas del LCP cuando persisten los síntomas de inestabilidad (especialmente al subir y bajar escaleras y al inclinarse) y en las lesiones combinadas del LCP y capsuloligamentosas.

Procedimientos quirúrgicos:
– El LCP puede repararse (arrancamientos) y alargarse o reconstruirse.
– La reconstrucción puede hacerse a través de un túnel femoral con incrustación tibial o con un único túnel en el fémur y en la tibia.
– Además, se han hecho comunes las técnicas de túnel femoral único (anterolateral) o doble (anterolateral/posteromedial). Para ambos tipos de reconstrucción se usan aloinjertos. Lo más habitual es emplear tendón de Aquiles, pero también son alternativas válidas el tendón rotuliano con hueso a ambos lados y el tendón de los isquiotibiales.
– No hay datos clínicos que demuestren la superioridad de una de las técnicas sobre las demás.
– Además de las diferentes alternativas (hacer un túnel femoral o dos; perforar un túnel en la tibia o incrustar el tendón en el hueso), hay controversia sobre cuál es el mejor tejido para la reconstrucción.
– Las posibilidades son:
– injerto autólogo del tercio medio del tendón rotuliano con hueso
– injerto autólogo de tendón del cuádriceps con hueso
– aloinjerto de tendón rotuliano hueso-tendón-hueso
– aloinjerto de tendón de Aquiles con hueso
– tendones del semitendinoso y el gracilis.
– La preferencia de un injerto sobre los otros se basa en la experiencia y la disponibilidad, dado que no se cuenta con datos de resultados comparativos.

Rehabilitación
– Los objetivos de la rehabilitación se concentran en fortalecer el cuádriceps y reducir el dolor rotuliano.

Complicaciones
– Pueden quedar dolor o artritis patelofemoral (debilidad crónica del LCP) como consecuencia de mayor estabilización dinámica por el cuádriceps.
– Las complicaciones neurovasculares pueden ser catastróficas.
– No reconocer la referencia de la tibia en relación con el fémur puede confundir el diagnóstico.

Recomendaciones prácticas
– La inestabilidad de la rodilla es menos frecuente tras las lesiones aisladas del LCP que del LCA.

LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL INTERNO Y DEL COMPLEJO POSTEROMEDIAL

Aspectos generales y epidemiología
– El ligamento lateral interno (LLI) en su inserción tibial es el ligamento de la rodilla que se lesiona con más frecuencia. Dado que las lesiones de grado leve no suelen quedar registradas, la incidencia real puede resultar infraestimada.
– Se dan concomitantemente otras lesiones ligamentosas (en el 95% de los casos se trata del LCA) en el 20% de las lesiones de grado I, en el 52% de las de grado II y en el 78% de las de grado III.
– Hay también lesiones meniscales hasta en el 5% de las lesiones aisladas del LLl.

Anatomía
– El complejo capsuloligamentoso medial comprende un manguito formado por tres estratos de estabilizadores estáticos y dinámicos que se extienden desde la línea media en dirección anterior y posterior.

Estabilizadores estáticos:
– El LLI superficial.
– El ligamento oblicuo posterior.
– El LLI profundo (también llamado ligamento medial profundo o ligamento capsular medio).

Estabilizadores dinámicos: aportan estabilidad a la abducción bajo condiciones dinámicas:
– El complejo semimembranoso (que tiene cinco inserciones).
– El grupo muscular de la pata de ganso (músculos sartorio, gracilis y semitendinoso).
– El vasto medial.
– El retináculo medial.

Biomecánica
– La función principal de este complejo es oponerse a las cargas en valgo y en rotación externa.
– El LLI es el principal estabilizador de la carga en valgo.
– El ligamento oblicuo posterior, el LLI profundo y los ligamentos cruzados son estabilizadores secundarios de la carga en valgo.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Las distensiones del LLI leves se deben a fuerzas en valgo y rotación externa sin contacto.
Las roturas completas suelen deberse a un golpe directo sobre la cara externa de la rodilla.
– Ocasionalmente, el paciente nota un chasquido.
– La posibilidad de seguir andando o continuar la actividad deportiva depende del grado de rotura, de la posición en el momento de la lesión y de la presencia de otras lesiones simultáneas.

Examen físico:
– En la rodilla deben buscarse equimosis, dolor localizado y derrame.
– Las maniobras de abducción forzada deben practicarse con la rodilla a 0° y a 30° de flexión.
– El LLI superficial se explora forzando en valgo a 30° de flexión.
– La laxitud patológica viene indicada por la magnitud del bostezo articular medial comparado con la rodilla opuesta (grado I: 1 a 4 mm; grado II: 5 a 9 mm; grado III: >10 mm).
– La laxitud en valgo con la rodilla en extensión máxima o cuasimáxima implica lesión coincidente de la cápsula posteromedial o de los ligamentos cruzados.
– Si es estable a 0° de extensión, se trata de una lesión de grados I o II (tratamiento no quirúrgico).
– Si la laxitud aumenta a 00, la lesión es de grado III y está afectada la cápsula posteromedial (considerar lesiones añadidas del LCA o LCP).

Evaluación de lesiones asociadas:
– Las pruebas de Lachman y del cajón anterior se practican para descartar lesión del LCA.
– La prueba de pivot shift muchas veces arroja resultados falsos negativos en presencia de distensiones de grado III del LLI.
– La lesión del LCP se evalúa palpando el escalón en el cóndilo tibial y con la prueba del cajón posterior (en ambos casos con la rodilla en flexión a 90°), la prueba de extensión activa del cuádriceps y la observación de la caída tibial posterior.
– La aprensión rotuliana y el dolor a la palpación de la rótula y del retináculo medial indican una posible luxación rotuliana.
– El diagnóstico de las lesiones aisladas del menisco interno se sospecha por la presencia de dolor sobre la línea articular interna, la ausencia de dolor al forzar en valgo y el aumento del dolor en la prueba de flexiónrotación (maniobra de McMurray).

Técnicas de imagen:
– Radiografías estándar: las radiografías simples suelen ser normales, aunque hay que buscar fracturas, arrancamientos capsulares laterales (fractura de Segond) y lesiones de Pellegrini-Stieda (que indican lesión previa del LLI).
– La RM es la técnica de imagen de elección para evaluar las lesiones del LLI. Ventajas: identifica la localización y extensión de las lesiones y permite descartar lesiones meniscales, condrales y de los ligamentos cruzados. Desventajas: más cara, interpretación dependiente de la experiencia, puede sobrestimar el grado de lesión.

Clasificación
– Las distensiones del LLI se clasifican en función del grado de rotura del ligamento y la consiguiente laxitud patológica de la articulación.

Tratamiento no quirúrgico
Indicaciones:
– Todas las lesiones de grados I y II aisladas.
– Las lesiones de grado III estables en extensión sin compromiso de los ligamentos cruzados.

Contraindicaciones:
– Gran laxitud al forzar en valgo a 0° y, a veces, a 30° de flexión, que implica que hay lesión asociada capsular o del LCA o del LCP (lesiones combinadas).
– Lesiones de grado III con el ligamento desplazado al interior de la articulación.

Procedimientos/protocolo terapéutico:
– Muletas, hielo, compresión, elevación y medicación analgésica-antiinflamatoria.
– En las lesiones de grado I no es necesario utilizar férulas; las muletas se utilizan a demanda.
En las lesiones de grados II y III, se recomienda inmovilizar la rodilla (para mayor comodidad) o una férula articulada (para caminar).
– Los ejercicios de cuádriceps y de estiramiento de la pierna se inician inmediatamente en todos los casos.
– Los ejercicios de bicicleta y de resistencia progresivos se inician en el momento en que se toleren.
– Los ejercicios de aducción del muslo deben practicarse por encima del nivel de la línea articular.
– En las lesiones de grados II y IR, se utiliza una férula de bisagra abierta de perfil bajo a medida que aumenta la actividad y para facilitar el retorno a la actividad deportiva.

Complicaciones:
– Las lesiones proximales se asocian a una mayor dificultad de conseguir movilidad completa. Las lesiones distales se asocian a una laxitud residual.
– La laxitud residual asintomática se ve frecuentemente en las lesiones de grados II y III tras tratamiento no quirúrgico.
– La inestabilidad rotatoria residual de la rodilla en las actividades de recortar o pivotar se debe a lesión no diagnosticada del LCA.
– Las lesiones de Pellegrini-Stieda (calcificación de la inserción femoral del LLI) son frecuentes y pueden doler al presionar directamente sobre el hueso.

Recomendaciones prácticas:
– Las lesiones de grado I provocan muy poco derrame y aumento de volumen; la presencia de derrame importante implica que la lesión es de grado li o que, además, hay lesiones ligamentosas o cartilaginosas. Las lesiones de grado III se acompañan de rotura de la cápsula articular, que permite que el derrame acumulado escape a los tejidos blandos y se pueda palpar el aumento de volumen.
– La RM está indicada si hay un derrame importante, signos exploratorios de los
ligamentos cruzados no concluyentes o sospecha de compromiso del cartílago o los meniscos.
– El momento de retornar a la competición deportiva depende del grado de la lesión (grado I: 5-7 días; grado II: 2-4 semanas; grado III: 4-8 semanas).
– Si además de la lesión del LLI hay que plantear una reconstrucción del LCA, esta segunda operación debe retrasarse según el grado de la lesión del lateral hasta su cicatrización (aproximadamente, grado I: 3-4 semanas; grado II: 4-6 semanas; grado IR: 6-8 semanas).

Rehabilitación:
– Las actividades deportivas progresan según se van alcanzando determinados logros: correr, ejercicios de agilidad, actividades particulares de la especialidad deportiva y vuelta a la competición.
– El deportista debe estar libre de dolor antes de progresar al siguiente escalón terapéutico.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Lesiones de grado III aisladas con inestabilidad persistente pese a una rehabilitación supervisada y férula.
– Lesiones de grado III con laxitud en valgo en extensión completa (más de 10 mm de separación del espacio articular medial).
– Atrapamiento del ligamento en el compartimento medial.
– Inestabilidad en valgo crónica con debilidad asociada de los ligamentos cruzados.
– Lesiones de grado III con compromiso del LCP o de los dos cruzados.

Contraindicaciones:
– Todas las lesiones de grados I y II aisladas.
– Lesiones de grado III estables al forzar en valgo en extensión máxima.

Procedimiento quirúrgico para la reparación aguda:
– Se recomienda realizar una artroscopia diagnóstica para descartar lesiones asociadas.
– Los arrancamientos ligamentosos deben reimplantarse mediante suturas de anclaje con la rodilla a 30″ de flexión.
– Tras reparar el LLI, se avanza el ligamento oblicuo posterior hacia delante y hacia arriba al tubérculo aductor del fémur y distalmente a la metáfisis de la tibia.
– Procedimiento quirúrgico para la reconstrucción crónica.
– Si el tejido residual es insuficiente o el ligamento está distendido, puede aplicarse un autoinjerto de semitendinoso para reconstruir el LLI mediante una fijación isométrica al epicóndilo interno con tomillo y arandela.
También pueden usarse aloinjertos de isquiotibial, tibial anterior o tendón de Aquiles.

Complicaciones:
– La complicación más frecuente tras la operación es una pérdida de movilidad (flexión y extensión).
– Las lesiones del nervio safeno pueden ser transitorias (neuroapraxia), si son por estiramiento, o permanentes (axonotmesis), si se corta el nervio.
– El injerto de reconstrucción se debe tensar con la rodilla aproximadamente a 20° a 30° de flexión, para remedar la elasticidad del LLI nativo.

Recomendaciones prácticas:
– La RM es útil para planificar una exposición quirúrgica limitada según la localización de la lesión (proximal o distal).
– En las reparaciones primarias, se debe comprobar el movimiento de la rodilla después de colocar cada sutura. La limitación del movimiento o el desgarro del punto de sutura indican que éste no está colocado isométricamente.

LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO Y DEL COMPLEJO POSTEROLATERAL

Aspectos generales y epidemiología
– Las lesiones del ligamento lateral externo (LLE) y del compartimento posterolateral (complejo posterolateral) se presentan con menos frecuencia que las del lado medial de la rodilla, en parte debido a que pasan más desapercibidas.
– El complejo ligamentoso lateral es la localización del 7%-16% de las lesiones ligamentosas en la rodilla.

Anatomía
– El compartimento lateral de la rodilla está sustentado por estabilizadores dinámicos y estáticos.
– Los estabilizadores dinámicos son el bíceps femoral, la banda iliotibial, el músculo poplíteo y el gastrocnemio lateral.
– El complejo estabilizador ligamentoso estático (arcuato) está formado por el ligamento lateral peroneo (lateral), el tendón poplíteo y el ligamento arcuato.
– El complejo capsular lateral en la cara externa de la rodilla se divide en tercios.
– El tercio anterior se une al menisco externo por delante del LLE.
– El tercio medio se une proximalmente al epicóndilo femoral y distalmente a la tibia proximal.
– El tercio posterior está por detrás del LLE.

Biomecánica
– El LLE es el principal estabilizador del varo forzado entre 5° y 25° de flexión de la rodilla; supone el 55% de la restricción a 5° y el 69% a 25°.
– El poplíteo limita el desplazamiento posterior de la tibia, la rotación externa y la desviación en varo.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Las lesiones del ligamento lateral de la rodilla están causadas la mayoría de las veces por accidentes de tráfico y por traumatismos deportivos.
– Las lesiones del ligamento lateral se deben a golpes directos o al hecho de violentar la rodilla cargando peso con un movimiento forzado en varo, rotación externa de la tibia o hiperextensión.
– El mecanismo más frecuente es una fuerza dirigida posterolateralmente sobre la cara interna de la tibia con la rodilla extendida.
– Las lesiones aisladas de las estructuras laterales y posterolaterales son menos frecuentes que las combinadas con lesiones de los ligamentos cruzados.
– Los pacientes activos suelen notar inestabilidad con la rodilla cercana a la extensión máxima. Pueden encontrar dificultad para subir y bajar escaleras y en los movimientos de recorte o de pivote.
– También puede haber dolor en la línea articular externa.

Examen físico:
– La sobrecarga en aducción se practica con la rodilla en flexión a 0° y 30°. La laxitud presente sólo a 30° es compatible con lesión del LLE. La laxitud presente a 0° y a 30° se ve cuando además hay lesión del LCA, el LCP o el complejo arcuato.
– La prueba del cajón posterolateral es específica de la lesión rotatoria del complejo posterolateral. La rodilla se mantiene a 90° de flexión con el pie apoyado plano sobre la mesa de evaluación. La rodilla se desplaza y se mueve posterolateralmente, con lo que la tibia se subluxa en dirección posterior y lateral en relación con el fémur. La prueba es positiva si el tope final no es firme y hay más de 3 mm de diferencia respecto de la rodilla contralateral sana.
– La prueba se practica con la rodilla en flexión a 30° y a 90°. El resultado positivo a 30° es muy concordante con una lesión posterolateral. Si el resultado es más positivo a 90° de flexión, significa que, además, hay una lesión del LCP.
– La prueba del giro (dial test), practicada tanto a 30° como a 90° de flexión, se considera positiva cuando el pie y el tobillo del lado afectado muestran más de 10° de rotación externa en comparación con el lado sano. El resultado positivo a 30° indica una lesión del complejo posterolateral, y a 90o, una lesión del complejo posterolateral combinada con el LCP.
– La prueba de recurvatum en rotación externa se practica levantando ambos dedos gordos con las rodillas en máxima extensión. Se considera positiva si hay hiperextensión lateral de la rodilla y rotación externa de la tibia.
– En la prueba de pivot shift, se mueve la rodilla desde la flexión hasta la extensión con el pie mantenido en rotación externa a la vez que se aplica fuerza en valgo. El resultado es positivo cuando la tibia se reduce con un deslizamiento o salto desde su posición subluxada posterior a 20° a 30° de flexión.
– En las lesiones crónicas, es importante observar la marcha para apreciar apoyo en varo o hiperextensión.
– Los diferentes tipos de lesiones de los ligamentos de la rodilla se acompañan de alteraciones neurovasculares (ej. lesiones del nervio peroneo común acompañando a desgarros del LLE y del complejo posterolateral o lesiones de los vasos poplíteos en las luxaciones de rodilla). El diagnóstico de la patología neurovascular es obligado, porque el nervio peroneo está comprometido hasta en el 29% de los pacientes con lesiones agudas del complejo posterolateral.

Técnicas de imagen:
– Deben practicarse radiografías a todos los pacientes con sospecha de compromiso del complejo posterolateral para descartar fractura osteocondral asociada, arrancamiento de la cabeza del peroné, arrancamiento del tubérculo de Gerdy o fractura de la meseta tibial.
– La fractura de Segond (arrancamiento capsular lateral) se ve frecuentemente en las lesiones del LCA.
– La inestabilidad posterolateral crónica puede mostrar cambios degenerativos tibiofemorales o patelofemorales laterales.
– La RM es la técnica de imagen de elección para evaluar el estado del LLE, el tendón poplíteo y los ligamentos cruzados. Esta técnica aporta información sobre la severidad (distensiones ligeras o desgarros completos) y la localización (arrancamiento o rotura central) de la lesión.

Clasificación
– La inestabilidad puede ser lineal o rotatoria, en función del grado de laxitud patológica asociada.
– Las lesiones aisladas del LLE que provocan laxitud en el plano coronal (inestabilidad lineal) son raras.
– La inestabilidad rotatoria que provoca laxitud multiplanar se ve en las lesiones combinadas del LLE con el LCA y el tercio medio del ligamento capsular (inestabilidad anterolateral) o con el ligamento arcuato, el tendón poplíteo y el ligamento fabeloperoneo (inestabilidad posterolateral).
– Los patrones de inestabilidad combinados pueden deberse a lesiones agudas o crónicas. La lesión crónica aislada del LLE es rara; la mayoría de los pacientes con lesión crónica aislada del LLE eventualmente desarrollan lesiones en las demás estructuras posterolaterales.
– Las lesiones del complejo posterolateral se clasifican según sea el desgarro del ligamento: mínimo (grado I), parcial (grado lI) o completo (grado III).
– Una clasificación más precisa se basa en la cuantificación del bostezo articular lateral (en comparación con la rodilla contralateral normal) al forzar en varo, la cual se muestra en la siguiente tabla.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico de las lesiones ligamentosas de la cara lateral de la rodilla se circunscribe a las lesiones aisladas parciales (grados I y H) del LLE sin compromiso del complejo arcuato. Estos pacientes tienen poca inestabilidad funcional, especialmente si la alineación de la rodilla es en valgo.
– El tratamiento no quirúrgico consiste en inmovilización limitada con protección de carga de peso durante las primeras dos semanas. A continuación se inician ejercicios progresivos en el rango de movilidad, fortalecimiento del cuádriceps y rehabilitación funcional a tolerancia.
– Se consideran contraindicaciones para el tratamiento no quirúrgico las lesiones completas (grado III) o los arrancamientos del LLE y la inestabilidad rotatoria combinada con compromiso del LLE y las estructuras del compartimento posterolateral.
– La complicación más frecuente del tratamiento no quirúrgico es la laxitud progresiva en varo/hiperextensión debido a lesiones asociadas no diagnosticadas de las estructuras posterolaterales.
– La reanudación de la actividad deportiva puede plantearse a las 6-8 semanas.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Lesiones completas o arrancamientos del LLE.
– Inestabilidades rotatorias con compromiso del LLE y el ligamento arcuato, el tendón poplíteo y el ligamento fabeloperoneo.
– Patrones de inestabilidad combinada con compromiso del LLE y las estructuras del compartimento posterolateral y del LCA o el LCP.

Procedimiento quirúrgico para las lesiones agudas:
– Las opciones quirúrgicas para las lesiones agudas incluyen reparación primaria de las estructuras desgarradas o arrancadas y reconstrucción si la calidad del tejido nativo es insuficiente.
– Se suele recomendar que se practique la intervención en las primeras dos semanas de la lesión, para evitar que se forme tejido cicatricial y se distorsionen los planos titulares, que entorpecerían la reparación directa.
– Se recomienda comprobar mediante artroscopia el diagnóstico de todas las estructuras desgarradas y de las posibles lesiones de meniscos o cartílago.
– Pueden usarse suturas de anclaje para reparar las estructuras arrancadas.
– La reparación mediante sutura directa se utiliza en desgarros de la parte central del ligamento.

Procedimiento quirúrgico para las lesiones crónicas del LLE y la insuficiencia del complejo posterolateral:
– Se ha usado material de donante humano para formar injertos de una sola hebra (tendón rotuliano unido a hueso en ambos extremos) y reconstruir el LLE aislado o injertos bífidos para reconstruir anatómicamente varias estructuras dañadas como el LLE, el tendón poplíteo y el ligamento fabeloperoneo.

Complicaciones:
– La laxitud persistente en varo o hiperextensión es frecuente al adelantar las estructuras laterales y posterolaterales distendidas en las lesiones crónicas.
– El nervio peroneo se puede lesionar durante la exposición quirúrgica del cuello del peroné o al taladrar o pasar el injerto por un túnel transperoneo.
– La pérdida de movilidad de la rodilla usualmente se da en las reconstrucciones de múltiples ligamentos, especialmente el LCA.
– La irritación por el material implantado suele manifestarse en la zona del cóndilo
femoral externo.

Recomendaciones prácticas:
– La cirugía practicada agudamente tiene mejores resultados que la practicada por laxitud crónica.
– Deben tratarse todas las deficiencias ligamentosas para prevenir la inestabilidad rotatoria persistente.
– Los métodos previamente descritos de adelantamiento del fémur (procedimiento de Hughston) o de recesión del complejo arcuato debilitado ya no se recomiendan para tratar la inestabilidad crónica.
– No debe emplearse el tendón del bíceps femoral como injerto de reconstrucción en la inestabilidad lateral crónica, dado que no impide la rotación externa de la Ub/a y se pierde la acción del citado músculo como estabilizador lateral dinámico de la rodilla.
– La reconstrucción del LLE debe incluir la colocación del injerto directamente en la cabeza del peroné y no en la cara externa de la tibia, para conseguir la máxima isometría del injerto.
– El nervio peroneo se identifica mejor en su inicio justo detrás de la cabeza del peroné, desde donde se rastrea en dirección proximal.
– Se recomienda un yeso o una férula rígida hasta el muslo con base de pie amplia durante las primeras cuatro semanas tras la operación, para evitar la rotación externa de la tibia que puede darse con las férulas articuladas de rodilla simples.
– En los pacientes con inestabilidad crónica deben hacerse radiografías de miembro completo con peso de ambas extremidades para evaluar si hay desviación del eje mecánico en varo. En tales casos, debe corregirse mediante osteotomía de la tibia proximal antes de la reconstrucción de los ligamentos.

LESIONES MULTILIGAMENTOSAS DE RODILLA

Aspectos generales y epidemiología
– Las lesiones de rodilla multiligamentosas habitualmente se deben a traumatismos de alta energía y se consideran a todos los efectos como luxaciones de rodilla.
– Menos frecuentes son las causadas por traumatismos de baja o muy baja energía en pacientes obesos.
– Las lesiones de ambos ligamentos cruzados o multiligamentosas de la rodilla que afectan a tres o más ligamentos deben asimilarse a una luxación de rodilla reducido espontáneamente.
– Las luxaciones de rodilla se deben catalogar como una lesión con riesgo de perder la extremidad, por lo que es obligada la monitorización del estado vascular tras la lesión.

Fisiopatología
– Las lesiones multiligamentosas de la rodilla usualmente suponen roturas parciales o completas de ambos ligamentos cruzados.
– Se han publicado casos aislados de luxación de rodilla con uno de los ligamentos cruzados indemne.
– Casi siempre hay también compromiso de los compartimentos medial o lateral de la rodilla.
– Tras traumatismos de alta energía, no es infrecuente que la lesión de ambos ligamentos cruzados se acompañe de lesiones de los compartimentos medial y lateral.
– También pueden estar afectados la arteria poplítea (32% aprox.) o el nervio peroneo (20%-40%).
– Pueden también formar parte de este cuadro lesiones del aparato extensor (tendón del cuádriceps o rotuliano) o la luxación de la rótula.
– Las fracturas asociadas pueden complicar el tratamiento de las rodillas con lesiones multiligamentosas; la fijación definitiva de las fracturas inestables puede practicarse como primer paso de un procedimiento por etapas o simultáneamente con la intervención sobre los ligamentos.

Diagnóstico
Anamnesis:
– Ante la lesión de tres o más ligamentos, debe sospecharse que se trate de una luxación de rodilla reducida.
– Son factores importantes para el diagnóstico el mecanismo de la lesión, la posición de la rodilla en el momento del accidente y el tiempo transcurrido hasta su evaluación.
– Los antecedentes de lesiones o intervenciones de rodilla previas y la función actual también son relevantes, al igual que la edad, el nivel de actividad y los antecedentes quirúrgicos o traumáticos.

Examen físico:
– La evaluación vascular es fundamental en la rodilla con luxación aguda.
– Se deben evaluar con atención los pulsos y determinar el índice tobillo/brazo (ITB).
– Un ITB <0,90 (y sobre todo si es <0,80) debe considerarse anormal.
– Si hay la más mínima duda sobre la situación vascular tras la evaluación, es prudente practicar una arteriografía.
– Si se aprecia una asimetría o bien la ausencia de pulsos tras la reducción de la luxación, debe consultarse inmediatamente con un cirujano vascular y, a continuación, practicar una evaluación intraoperatoria.
– Las lesiones vasculares en una luxación de rodilla (32% aprox.) ponen en peligro la extremidad y deben corregirse en las primeras 6-8 horas para evitar la amputación.
– La evaluación neurológica también es esencial, porque en las roturas multiligamentosas es frecuente que esté afectado el nervio peroneo, sobre todo si hay lesiones asociadas del complejo lateral/posterolateral.
– Se debe evaluar y controlar el aumento de volumen.
– También hay que evaluar la rótula para comprobar la indemnidad y la estabilidad del aparato extensor.
– Hay que documentar el rango de movilidad.
– Las pruebas de estabilidad son fundamentales y deben incluir las pruebas de cajón anterior y posterior, el signo de la caída tibial posterior, la prueba de Lachman, las maniobras forzadas en varo y valgo a 0° y a 30° y la prueba del giro a 30° y a 90o.

Técnicas de imagen:
– Las radiografías estándar son esenciales para el diagnóstico inicial de las lesiones multiligamentosas de rodilla.
– Las fracturas asociadas, entre ellas la de la cabeza del peroné y el arrancamiento del LCP de la meseta tibial, pueden influir sobre el momento de practicar la intervención; la reducción abierta con fijación interna precoz de estas fracturas mejora las probabilidades de consolidación.
– En las rodillas con lesiones multiligamentosas traumáticas hay que obtener placas de miembro entero de gran formato con carga, para evaluar la alineación de la extremidad.
– Las radiografías pueden poner de manifiesto una subluxación posterior de la tibia en las proyecciones laterales o un ensanchamiento del espacio articular medial o lateral en las placas anteroposteriores o posteroanteriores.
– Resonancia magnética: es útil para planificar la cirugía en las lesiones multiligamentosas, dado que ayuda a determinar la localización y la extensión de la rotura de los ligamentos (ej. distal o proximal de los laterales o arrancamientos de los cruzados). Es todavía más importante disponer de este estudio en las lesiones más graves, dado que el examen físico no siempre es fácil por el dolor y la defensa voluntaria del paciente.

Clasificación
– Se basa en la dirección de la luxación de la tibia y la zona anatómica afectada.
– Dirección de la luxación (dirección del desplazamiento tibial): anterior, posterior, lateral, medial, posterolaretal.
– Las luxaciones posterolaterales suelen ser irreductibles, a consecuencia del atrapamiento del cóndilo interno del fémur en la zona medial de la cápsula, lo que da lugar al conocido como «signo de la escotilla».
– La clasificación anatómica de las luxaciones de rodilla se muestra en la siguiente tabla.

Tratamiento no quirúrgico
– En las lesiones multiligamentosas que se presentan como una luxación de rodilla es imperativa la reducción cerrada inmediata, seguida de entablillado o férula. La reducción debe confirmarse radiológicamente.

Indicaciones:
– El desarrollo de las técnicas reconstructivas contemporáneas ha confinado los métodos no quirúrgicos en las lesiones multiligamentosas a los ancianos con escasas demandas físicas, pacientes con enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirúrgico o presencia de otras lesiones (incluyendo lesiones vasculares o craneales, síndrome compartimental o fracturas asociadas).
– Preferencia del paciente por el planteamiento no quirúrgico.
– Lesiones multiligamentosas parciales o incompletas con una estabilidad aceptable de la rodilla.

Contraindicaciones:
– El tratamiento no quirúrgico está contraindicado en presencia de lesiones asociadas como las descritas anteriormente (luxaciones irreductibles, compromiso neurovascular).
La estabilización quirúrgica debe plantearse como procedimiento sucesivo tras la curación de las fracturas asociadas o las suturas o anastomosis vasculares.

Complicaciones:
– Inestabilidad persistente de la rodilla.
– Rigidez o pérdida de movilidad (si el movimiento se limita durante largo tiempo como parte del tratamiento no quirúrgico).

Recomendaciones prácticas:
– El tratamiento debe incluir un período breve de inmovilización en extensión completa, seguido de movimientos protegidos, preferiblemente con una férula de rodilla articulada que aporte estabilidad en varo/ valgo.
– También debe incluir movilizaciones de la rótula para evitar su atrapamiento y la artrofibrosis.
– Es importante analizar la marcha periódicamente para evitar patrones de inestabilidad dinámica crónica como el apoyo en varo.
– En las fracturas que requieren estabilizaciones óseas, los fijadores externos se deben colocar coordinadamente con el equipo traumatológico para no comprometer eventuales intervenciones de estabilización de los ligamentos.
– Si se precisa una reparación vascular, los equipos vascular y ortopédico deben coordinarse en relación con las incisiones previstas, el momento oportuno para futuras reconstrucciones ligamentosas y las limitaciones del movimiento necesarias.
– Pueden presentarse complicaciones tales como inestabilidad persistente de la rodilla, artrofibrosis y alteración de la marcha, como deformidad fija o apoyo en varo.

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Lesión de dos o más ligamentos (definición de lesión multiligamentosa) que provoca inestabilidad de la rodilla.
– Imposibilidad de desempeñar las tareas ordinarias sin inestabilidad de la rodilla.
– Capacidad y voluntad de cumplir el protocolo de rehabilitación postoperatoria.
– Fracturas asociadas que requieren fijación estable.
– Indicaciones de cirugía urgente: luxación de rodilla irreductible que precisa reducción abierta, luxación abierta, lesión vascular o síndrome compartimental.

Contraindicaciones:
– Lesiones concomitantes que impiden la reconstrucción o reparación quirúrgica de los ligamentos afectados: lesión vascular, síndrome compartimental, ciertas fracturas asociadas (a veces pueden tratarse a la vez), fracturas expuestas o traumatismo craneal.
– Incapacidad de cumplir los requisitos del protocolo de rehabilitación postoperatoria.
– Otras patologías médicas que disuaden de la cirugía, como, por ejemplo, angina inestable.

Procedimientos quirúrgicos:
– Se han descrito muchos métodos quirúrgicos para las lesiones multiligamentosas.
– En la actualidad no se dispone de datos contrastados sobre los que basar unas recomendaciones definitivas acerca del tratamiento quirúrgico.

Puntos de controversia actuales sobre el método quirúrgico de elección para las lesiones multiligamentosas:
– Momento de la cirugía: aguda (restablece antes la estabilidad de la rodilla, permite reiniciar el arco de movimientos protegidos antes) o diferida (recobra la movilidad, deja tiempo a que disminuyan el aumento de volumen y la inflamación).
– Tipo de injerto: autoinjerto (mejor cicatrización y ligamentización de los injertos) o aloinjertos (menor morbilidad, al haber muchas estructuras que requieren reconstrucción).
– Abordaje quirúrgico: abierto (mejor visualización y ausencia de síndrome compartimental por el líquido de la artroscopia) o artroscópico (menor morbilidad).
– Elección de ligamentos: reconstruir todos los ligamentos de una vez (recuperación más rápida de la estabilidad de la rodilla, permite reiniciar el arco de movimientos protegidos antes) o reconstruir sólo algunos de entrada y hacerlo en etapas con los
demás (restablecimiento gradual de la estabilidad reduciendo la morbilidad de cada procedimiento y permitiendo la recuperación de la movilidad entre cada uno).
– Reparación (se refiere a las lesiones agudas de los compartimentos medial y lateral, usualmente en las primeras dos a tres semanas) o reconstrucción de los ligamentos desgarrados (se refiere al LCA, al LCP o a la reconstrucción o elongación diferida de los laterales para ganar estabilidad).
– Movilización protegida desde el principio (se recupera antes la movilidad) o inmovilización inicial (protege la cicatrización de los ligamentos reparados o reconstruidos).
– Estabilización inicial con férula (permite iniciar precozmente el arco de movimientos, aunque puede originar subluxación posterior) o con fijación externa (permite reducción anatómica de la articulación femorotibial, pero la artrofibrosis puede limitar sustancialmente el arco de movimientos y el trayecto de los pernos dificultar futuras intervenciones de ligamentos), en particular si hay problemas vasculares o cuando se opta por un tratamiento no quirúrgico o la reconstrucción quirúrgica se demora por la presencia de contraindicaciones.

Complicaciones:
– Artrofibrosis con pérdida de la movilidad.
– Inestabilidad recidivante.
– Infección.
– Lesiones neurovasculares, en concreto de la arteria poplítea y del nervio peroneo.

Recomendaciones prácticas:
– Los datos clínicos parecen señalar que las reconstrucciones precoces tienen mejores desenlaces que las practicadas por patología crónica.
– En las lesiones de la zona lateral, se recomienda reparar o reconstruir los ligamentos precozmente, antes de las dos semanas o todo lo más en las tres primeras. Pasado este tiempo, las estructuras laterales/posterolaterales están tiesas y retraídas y frecuentemente necesitan una reconstrucción específica.
– Si se practica una artroscopia en las intervenciones muitiligamentosas, hay que cuidar especialmente la presión de la bomba y vigilar los compartimentos de la pierna para evitar extravasaciones y un posible síndrome compartimental. Suele recomendarse esperar 7-10 días antes de practicar la operación, para permitir que cicatricen las lesiones capsulares que con frecuencia acompañan a las multiligamentosas. Es preferible introducir el líquido por gravedad que a presión.
– En los pacientes con lesiones del nervio peroneo cabe esperar contracturas del pie o del tobillo.
– Las lesiones del complejo posterolateral desapercibidas aumentan la probabilidad de fallo de las reconstrucciones de los ligamentos cruzados anterior y posterior. En todas las lesiones combinadas de ambos o
del LCP hay que evaluar a fondo esta posibilidad.
– Habitualmente se recomienda la movilidad precoz protegida, porque la artrofibrosis es frecuente tras la reconstrucción quirúrgica. De todos modos, esta cuestión debe sopesarse con todo cuidado, dado que la laxitud o la inestabilidad recidivantes pueden complicar los protocolos de rehabilitación intensivos. Se aconseja supervisar de cerca la marcha de la rehabilitación.