Lesiones tipo SLAP y del tendón del bíceps proximal

INTRODUCCIÓN

– Una lesión anteroposterior del reborde superior del labrum glenoideo (SLAP) es el desprendimiento de la parte superior del labrum glenoideo (labrum superior) que abarca las zonas anterior y posterior.
– Puede estar acompañada o no de compromiso del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en su inserción en el tubérculo supraglenoideo
– Típicamente se produce en pacientes que llevan a cabo actividades repetitivas sobre la cabeza, sobre todo deportistas lanzadores, aunque también puede originarse tras un traumatismo

Anatomía
– El labrum glenoideo está formado por fibras de colágeno dispuestas en paralelo que circundan la cavidad glenoidea de la escápula.
– La parte superior del labrum glenoideo se inserta en el reborde glenoideo superior, medial al borde del cartílago articular, a través de una zona de transición fibrocartilaginosa.
– Es normal la presencia de un receso sinovial sublabral entre el labrum glenoideo superior meniscoide o triangular y la extensión del cartílago articular sobre el reborde glenoideo superior.
– La irrigación del labrum glenoideo procede de las arterias escapular, circunfleja escapular y circunfleja
humeral posterior a través de vasos capsulares o periósticos.
– El 40%-60% del tendón del bíceps se inserta en el tubérculo supraglenoideo 5 mm medial al reborde glenoideo superior; el resto se une directamente al labrum glenoideo en su parte superior.
– El tendón del bíceps se inserta completamente (tipo I) o de forma predominante (tipo II) en la zona posterior del labrum glenoideo superior. También hay casos en los que la inserción del tendón del bíceps puede hacerse a partes iguales entre la parte anterior y posterior (tipo III) o, menos frecuentemente, predominantemente en la parte anterior (tipo IV).
– El tendón del bíceps es una estructura intraarticular, pero extrasinovial en relación con la articulación glenohumeral.
– La irrigación del tendón del bíceps proviene fundamentalmente de la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior, que discurre por la corredera bicipital. Hay una zona avascular en su porción proximal, cerca del reborde glenoideo superior.
– El tendón del bíceps discurre por la corredera bicipital entre las tuberosidades mayor y menor del húmero. La estabilidad del bíceps en esta región la aporta la polea bicipital, formada por fibras procedentes de los siguientes elementos:
– Tendón del músculo subescapular.
– Tendón del músculo supraespinoso.
– Ligamento coracohumeral.
– Ligamento glenohumeral superior.

Fisiopatología
– El labrum glenoideo refuerza la estabilidad de la articulación glenohumeral al aumentar la superficie de la cavidad glenoidea y servir como punto de unión de los ligamentos glenohumerales.
– El complejo labrum glenoideo superior/polea bicipital sirve como segunda línea para restringir la traslación anterior en abducción y, la rotación externa.
– La cabeza larga del bíceps braquial se ha descrito como un mecanismo depresor estático de la cabeza humeral y estabilizador secundario de la traslación anterior y posterior, pero no se ha demostrado que ejerza ningún papel dinámico importante en la cinética ni en la estabilidad de la articulación.
– Se han descrito diversos mecanismos en la patogenia de los desgarros del labrum glenoideo, entre los que se incluyen tracción directa sobre el tendón del bíceps, pinzamiento interno y desprendimiento.
– Hay algunas particularidades de la cinética de la articulación glenohumeral en los atletas de lanzamiento relevantes para la etiología de los desgarros del labrum glenohumeral superior.
– La contractura de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior ejerce una fuerza hacia atrás sobre el ligamento, que ancla la cabeza del húmero y desplaza el punto de contacto glenohumeral en sentido posterosuperior en la posición mixta de abducción y rotación externa.
– Esta desviación posterosuperior permite la hiperrotación externa de la articulación glenohumeral evitando el pilar que supone la tuberosidad mayor contra la parte posterosuperior de la cavidad glenoidea y aumentando la redundancia de la zona anteroinferior de la cápsula.
– La desviación posterosuperior de la cabeza humeral y la consiguiente hiperrotación externa explican la exacerbación del pinzamiento interno del manguito rotador sobre el labrum glenoideo posterosuperior y el mecanismo de separación en los desgarros superiores.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica
– Pueden reconocerse antecedentes de traumatismo en forma de tracción o compresión bruscas de la extremidad afectada.
– Las lesiones tipo SLAP pueden asociarse con episodios de subluxación o luxación previos.
– El comienzo insidioso de los síntomas en las lesiones tipo SLAP es más común en deportistas lanzadores.
– El dolor provocado por un lesión tipo se localiza profundamente en la articulación glenohumeral y puede ir acompañado de síntomas mecánicos, fatiga o sensación de «brazo dormido» de la extremidad con los movimientos de lanzamiento, o de franca debilidad del manguito rotador si además hay un quiste sinovial paralabral.

Examen físico
– Se han descrito diversas pruebas de provocación para detectar las lesiones tipo SLAP y la patología del bíceps, aunque ninguna tiene suficiente precisión como para poder confirmar el diagnóstico.

Prueba de compresión activa de O’Brien:
– La extremidad afectada se coloca a 90° de elevación en anteposición, aducción ligera y rotación interna máxima; se indica al paciente que eleve el brazo contra resistencia. La prueba se repite bajo rotación externa máxima. La prueba es positiva si aparece dolor profundo en el hombro en la rotación interna máxima que mejora con la rotación externa.

Prueba de aprensión:
– La extremidad afectada se eleva hasta los 160° en el plano escapular. Se aplica fuerza axial a la extremidad a la vez que se rota pasivamente el húmero. La prueba es positiva si se reproducen el dolor, el chasquido o la sensación de bloqueo.

Pruebas de carga del bíceps I y II:
– La extremidad afectada se coloca en abducción de 90° a 120° y rotación externa máxima. El antebrazo se coloca en supinación máxima y el codo se flexiona contra resistencia. La prueba es positiva si empeora el dolor o la aprensión empeora con la flexión del codo contra resistencia.

Prueba del deslizamiento anterior: la mano de la extremidad afectada se coloca sobre la cadera con el pulgar hacia atrás. El explorador coloca una mano sobre el codo del paciente ejerciendo una fuerza axial y ligeramente anterior sobre la extremidad mientras el paciente intenta resistirse. La prueba es positiva si aparecen dolor, chasquido o crujido.

Prueba de Speed: la extremidad afectada se eleva hasta 90° en supinación máxima con el codo extendido. El paciente intenta resistirse al empuje hacia abajo que ejerce el explorador sobre la extremidad. La prueba es positiva si aparece dolor en la parte anterior del hombro o en la articulación glenohumeral.

Prueba de Yergason: la extremidad afectada se coloca en aducción al costado con el codo flexionado a 90° en pronación completa; el paciente entonces intenta la supinación contra resistencia.
La prueba es positiva si aparece dolor en la corredera bicipital o en la articulación glenohumeral.

– Las pruebas de Speed y Yergason tienen escasa sensibilidad, moderada especificidad y pobre rendimiento diagnóstico. La infiltración con finalidad diagnóstica de un anestésico local con o sin corticoides en la articulación glenohumeral o la corredera bicipital puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
– El rendimiento diagnóstico global mejora si se incluyen dos pruebas sensibles (compresión activa y aprensión) y una específica (prueba de Speed).
– El examen físico debe incluir el estudio de la fuerza del manguito rotador y la atrofia del músculo infraespinoso, con el fin de identificar a los pacientes que pueden tener compresión del nervio supraescapular por un quiste ganglionar paralabral.
– También debe estudiarse la inestabilidad.
– En el estudio de los deportistas lanzadores debe incluirse el arco total de rotación para identificar a los que tienen déficit de rotación interna glenohumeral.

Exámenes de imagen
– La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de elección.
– La precisión diagnóstica de la RM puede mejorar añadiendo contraste intraarticular o colocando el brazo en abducción y rotación externa.
– Los datos sobre la precisión diagnóstica de la RM son muy variables en los estudios disponibles. El diagnóstico se elabora según los resultados de la evaluación clínica y los hallazgos de la RM, pero no puede confirmarse hasta el momento de la intervención quirúrgica.
– La ecografía puede ser útil para la evaluación dinámica del tendón del bíceps.

CLASIFICACIÓN

– La clasificación original de las lesiones tipo SLAP correspondía a cuatro tipos:
– Tipo I: desflecado degenerativo con inserción bicipital intacta.
– Tipo II: inserción bicipital inestable separada de la cavidad glenoidea subyacente.
– Tipo lla: anterosuperior.
– Tipo llb: posterosuperior.
– Tipo llc: combinada anterior y posterior.
– Tipo III: desgarro en asa de balde con polea bicipital intacta.
– Tipo IV: desgarro en asa de balde con extensión al tendón del bíceps.
– Esta clasificación se amplió más tarde para incluir los tipos V a X.

– Es fundamental detectar las variantes anatómicas de la normalidad del labrum glenoideo anterosuperior que no son patológicas ni deben repararse mediante estudios de imagen y artroscopia. Entre ellas están:
– Foramen sublabral
– Foramen sublabral con ligamento glenohumeral medio en forma de cordón
– Ausencia de labrum glenoideo anterosuperior con ligamento glenohumeral medio en forma de cordón.
– La clasificación de la patología del tendón del bíceps es típicamente descriptiva:
– Desgarro o sinovitis.
– Extensión del desgarro en porcentaje respecto a la totalidad del tendón.
– Localización de la lesión.
– Presencia de subluxación o luxación del bíceps de la corredera bicipital.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico
– La infiltración con un anestésico local y un corticoides en la articulación glenohumeral o la corredera bicipital tiene valor diagnóstico y potencialmente terapéutico.
– La aspiración de los quistes espinoglenoideos puede aliviar la compresión del nervio supraescapular.
– La fisioterapia en los desgarros superiores consiste en fortalecimiento de los músculos del manguito de los rotadores y de los músculos periescapulares y estiramiento capsular posteroinferior.

Tratamiento quirúrgico
– Está indicado en pacientes que presentan síntomas a pesar de varios meses de tratamiento no quirúrgico.
– Los desgarros degenerativos de tipo I se presentan característicamente en forma de desflecado con la inserción bicipital intacta. En estos casos basta con el desbridamiento.
– Los desgarros de tipo II son inestables, porque está afectada la inserción bicipital. El tratamiento indicado en estos casos es la sutura del labrum glenoideo a la escotadura superior. En pacientes de más de 40 años puede ser preferible la tenodesis del bíceps a la reparación del desgarro SLAP, debido a la posibilidad de complicaciones como redesgarro y rigidez excesiva.
– Los desgarros de tipo III se tratan desbridando el desgarro en asa de balde inestable.
– Los desgarros de tipo IV se tratan según el estado del tendón del bíceps desgarrado. Si está afectado menos del 25% al 50% del tendón del bíceps, pueden desbridarse el desgarro y su extensión en el tendón. Si está afectado más del 25% al 50% del tendón del bíceps, lo indicado es tenodesis o tenotomía del bíceps con desbridamiento o reparación del labrum glenoideo.

Técnicas quirúrgicas
Portales de entrada:
– Visión: se utiliza el portal posterior estándar para visión.
– Trabajo: se utilizan los portales anterosuperior y anteroinferior. También puede usarse el portal de Neviaser para pasar el dispositivo lanzadera debajo del tejido labral (1 cm por dentro del acromion en su unión con la espina de la escápula y el borde posterior de la clavícula distal).
– Colocación de los anclajes: portal anterosuperior en el intervalo de los rotadores.
Puede añadirse el portal transmanguito rotador posterolateral para colocar los anclajes detrás del tendón del bíceps. A este fin también se ha utilizado el portal de Wilmington (perforación del manguito en la unión miotendinosa).
– El portal transmanguito rotador se ha usado de forma canulada para la colocación de los anclajes e introducir el dispositivo de sutura.

Fijación:
– Hay diversas técnicas de colocación de los anclajes y configuraciones de suturas para la reparación del labrum glenoideo. Debe evitarse apretar en exceso la inserción bici#tal.
– La colocación ideal de los anclajes depende de la anatomía de la inserción del bíceps sobre el labrum glenoideo superior y el tipo de desgarro.
– Los implantes sin nudos eliminan la necesidad de anudar las suturas con artroscopia y, si se disponen en forma de puntos de colchonero horizontales, reducen la posibilidad de abultamientos del material de sutura intraarticular.

Patología asociada:
– Quiste ganglionar paralabral: acompaña frecuentemente a las lesiones tipo SLAP y debe diagnosticarse antes de la intervención mediante RM; puede causar compresión del nervio supraescapular y debilidad del manguito rotador. Se descomprime mediante aspiración en el momento de la intervención.
– Bursitis subacromial: los procedimientos subacromiales conjuntos con la reparación del labrum glenoideo superior deben hacerse con precaución, pues pueden aumentar la rigidez postoperatoria.
– Desgarro del manguito rotador: en los pacientes con desgarro del manguito rotador y del labrum glenoideo superior, es obligado dilucidar si aquél es un hallazgo incidental o ambas lesiones contribuyen a los síntomas del paciente. De ser el caso, está indicada la reparación de ambos desgarros. En pacientes de más de .SO años se han obtenido mejores resultados reparando el manguito rotador y practicando tenotomía del bíceps.

Patología del tendón del bíceps:
– Las indicaciones quirúrgicas incluyen las lesiones tipo SLAP sintomáticos, los que afectan a más del 25%-50% del tendón, las subluxaciones o luxaciones del tendón por rotura de la polea o hallazgos operatorios de tenosinovitis o tendinosis concordantes con la evaluación y las técnicas de imagen preoperatorias.
– Los tratamientos de primera elección son la tenotomía o la tenodesis. En la inestabilidad del tendón del bíceps no se han conseguido resultados aceptables con la reparación o reconstrucción de la polea.
– Tenotomía del bíceps: argumentos a su favor son la facilidad técnica del procedimiento y de la rehabilitación postoperatoria y los resultados satisfactorios en pacientes ancianos y menos activos que, junto con los que tienen brazos grandes, es menos probable que se vean afectados negativamente por la deformidad estética, calambres o fatiga del bíceps.
– Tenodesis del bíceps: consiste en la extirpación de la porción intraarticular del tendón (causa de dolor) con reinserción más distal del mismo para mantener la relación longitud-tensión del bíceps. Preocupa el hecho de que con la tenodesis proximal se haya documentado alta incidencia de dolor persistente, debido a la conservación de un tendón y su membrana sinovial presumiblemente patológicos dentro de la corredera bicipital.
– La tenodesis distal por debajo del surco en la región suprapectoral o subpectoral retira el tendón del bíceps de la articulación y de la corredera bicipital y reduce el riesgo de dolor postoperatorio persistente.

– Fijación en tejidos blandos: el tendón del bíceps puede reinsertarse con diversos tipos de implantes. La técnica más sencilla se basa en la interferencia del tendón contra la entrada de la polea del bíceps o la fijación sobre el intervalo de los rotadores utilizando suturas.
– Fijación ósea: puede realizarse tenodesis mediante artroscopia o abierta con fijación más rígida del tendón al hueso, incluyendo suturas de anclajes, botones corticales o tornillos de interferencia, que tienen la mayor fuerza de fijación.
– La tenotomía se asocia a deformidades estéticas, calambres, fatiga y menor fuerza de supinación. No hay datos científicos que demuestren la superioridad de la tenodesis.

Rehabilitación
– Después de la operación, se protege la extremidad intervenida con un cabestrillo durante cuatro semanas.
– Inmediatamente se comienza un programa de recuperación gradual del rango de movilidad.
El rango completo de movilidad debe conseguirse en las primeras seis semanas.
– El fortalecimiento muscular comienza con la musculatura periescapular y sigue con el manguito rotador; se inicia habitualmente hacia la cuarta semana. Las actividades funcionales dinámicas se introducen a los tres meses y la vuelta a la actividad deportiva se retrasa por lo menos seis meses.
– El protocolo de rehabilitación debe modificarse según los tratamientos concomitantes de las patologías asociadas.

Resultados del tratamiento
– Las técnicas y los implantes modernos se han asociado a resultados favorables tras la reparación de las lesiones tipo SLAP tanto en lo referente al control del dolor como a la recuperación funcional. Es impredecible, sin embargo, la posibilidad de retornar a esfuerzos deportivos exigentes.
– En el tratamiento de las lesiones tipo SLAP hay algunos datos de que la tenodesis del bíceps ofrece resultados más favorables y tasas de complicadones más bajas que la reparación del desgarro, por lo que cabe contemplar esta opción en pacientes poco activos o mayores de 40 años.

Complicaciones
– Reparación del lesión tipo: redesgarro, rigidez, dolor persistente, desgarro del manguito rotador si se utiliza el portal transmanguito.
– Tenodesis del bíceps: rotura del tendón en la zona, dolor en la corredera bicipital en las tenodesis proximales, dolor en el bíceps sobre todo al sobreestirar el tendón, fractura de húmero.
– Tenotomía del bíceps: calambres, fatiga o debilidad a la flexión y la supinación, deformidad estética.