Lumbago mecánico

Introducción

El síndrome de dolor lumbar corresponde a una de las patologías más prevalentes que el médico debe enfrentar, es causa de grandes costos en salud y una de las más discapacitantes.

El mecanismo etipatogénico de esta enfermedad no está comprendido en su totalidad, pudiendo obedecer a múltiples etiologías, afectando a la misma columna o como dolor referido de patología visceral, sin embargo la gran mayoría es de causa inespecífica, también llamado dolor lumbar mecánico.

En cuanto a su diagnóstico juegan roles fundamentales la historia entregada por el paciente y el examen físico acucioso, cobrando especial importancia al ser realizados en la atención de urgencia, pues determina si se seguirá un tratamiento médico sintomático con la posibilidad de realizar estudios complementarios posteriores o si el tratamiento deberá ser agresivo y de urgencia e incluso quirúrgico.

Definiciones

1. Síndrome de dolor lumbar puro o mecánico:

Dolor sin irradiación ni asociación a déficit neurológico. Las causas más frecuentes son disrupción discal interna y desgarros musculares, pero en la mayoría de casos no se precisa. Se puede desencadenar en relación a traumatismos repetitivos en el trabajo o actividades de la vida diaria.

2. Síndrome de dolor radicular:

Dolor con irradiación topográfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, con o sin déficit neurológico. Frecuencia de 1-2% en adultos y es multifactorial. Causas más frecuentes: HNP, raquiestenosis lumbar y espondilolistesis. Menos frecuente es la manifestación clínica de un tumor, infección o patologías extraespinales

• • Lumbociática: corresponde al patrón más característico de irradiación del dolor. Es a través de la extremidad inferior hasta distal a la rodilla, habitualmente por posterior en el muslo y por lateral por la pierna y el pie. Corresponde a compromiso de raíces lumbares bajas.
• • Lumbocruralgia: corresponde a un patrón de irradiación a la extremidad inferior hasta proximal a la rodilla por la cara anterior del muslo. Corresponde a compromiso de raíces lumbares altas. Menos frecuente.

3. Síndrome de dolor lumbar facetario

Dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo, sin superar la rodilla, generalmente unilateral y eventualmente alternante, sin topografía radicular y que aumenta con la extensión lumbar.

4. Síndrome de dolor lumbar miofascial

Dolor lumbar propagado a glúteo y/o muslo, que presenta característicamente puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste.

5. Síndrome de dolor lumbar atípico

Dolor lumbar sin las características típicas precedentes de patrones de propagación. Tienen origen orgánico y/o psicógeno (presencia de signos de Wadell – ver examen físico).

6. Dolor lumbar referido

Puede ser de origen abdominal, pelviano o torácico (úlcera gastroduodenal, pielonefritis, pleuritis, aneurisma aórtico abdominal).

Epidemiología

La prevalencia de vida de lumbago llega hasta un 84% y el sd dolor lumbociático fluctúa entre un 15 y 45%, en promedio 30%. La recurrencia es en promedio una vez al año. La progresión a dolor lumbar crónico se ha identificado en un 15% de los pacientes.

La población afectada corresponde a adultos jóvenes, en edad productiva, entre los 35 y 55 años, sin preferencia por género. Es esta una de las causas del impacto en salud pública, pérdida de días laborales pues se estima que la fuerza laboral afectada corresponde a un 2 a 8% con días de ausencia variable entre 9 y 40 días anuales según país. Se estima que hasta un 28% de los trabajadores tendrá dolor lumbar en algún momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Dadas estas cifras, se explica que el 40% de todos los días de trabajo perdidos respondan a lumbago.

Factores de riesgo

• • Factores psicosociales: estrés, patología del ánimo como estados de ansiedad, depresión y somatización.
• • Actividad laboral: se ha asociado a actividades como levantar peso, trabajos con maniobras como empujar, tirar, caminatas prolongadas o permanecer de pie. Se ha asociado a trabajos como chofer o el uso de máquinas de vibración.
• • Peso corporal: se ha asociado habitualmente el IMC o la obesidad, sin embargo la evidencia sólo presenta una asociación débil entre ambos, contando pocos estudios que lo vinculan a su relevancia sólo en mujeres.
• • Tabaquismo: se ha visto asociado en un 34 a 64% de estudios.
• • Edad mayor de 55 años.

Etiología

Sólo en el 15% de los pacientes con dolor lumbar es posible hacer un diagnóstico etiológico claro, lo cual no influye en poder manejarlo adecuadamente, teniendo en cuenta que el objetivo inicial es aliviar el dolor y excluir patología de gravedad.

El diagnóstico diferencial es muy amplio, sin embargo la gran mayoría de hasta un 70% de los pacientes es catalogado como dolor lumbar inespecífico (lumbar strain sprain).

NEJM 2001

Etiología del sd dolor lumbociático:

Actualmente se entiende la etiopatogenia del sd dolor lumbociático como una combinación de un factor de compresión mecánica de la hernia sobre la raíz nerviosa y por otro lado un efecto químico asociado a factores inflamatorios entre los que destacan TNF alfa, IL1 e IL6.

Como se menciona previamente las causas graves de dolor lumbar son la minoría y es posible definir a través de la anamnesis y del examen físico los signos de alarma que hacen probable una patología subyacente que requiera tratamiento o seguimiento agresivo o de urgencia.

Patologías asociadas a los signos de alarma

• Síndrome de cauda equina: de escasa incidencia (0.04% de los casos de dolor lumbar), referido como una historia con eje central en la disfunción vesical, es decir, retención urinaria e incontinencia por rebalse, disfunción intestinal con incontinencia fecal y un examen neurológico característico con dolor irradiado a ambas extremidades, anestesia en cara medial de muslos, en silla de montar, y un tacto rectal con anestesia perianal e hipotonía esfinteriana. La causa subyacente puede ser tan variada como tumores, abscesos epidurales, sin embargo la principal causa es la HNP masiva central.

• Fracturas vertebrales: es de importancia historia de traumatismo, aunque su ausencia no excluye la posibilidad de una fractura compresiva (historia de trauma: S: 30%. E: 85%). Corresponde hasta al 4% de los casos de dolor lumbar. La edad es un factor pronóstico importante para su ocurrencia siendo en menores de 50 años muchos menos probable que en un paciente mayor de 70. Finalmente el dato más relevante en cuanto este diagnóstico es el uso de corticoides en forma crónica.

• Tumores: la enfermedad maligna alcanza al 0,7% de los pacientes. Es relevante el antecedente de baja de peso mayor a 4.5 kg en 6 meses lo que se considera relevante. El antecedente personal de cáncer es el dato más importante, siendo necesario su descarte en todo paciente que presente el síntoma, sin importar la data de la enfermedad maligna. También es parte de la historia la falta de alivio en el reposo acostado. Para su estudio las radiografías no son suficientes muchas veces por su baja sensibilidad.

• Infecciones: las infecciones en columna son el 0.01% de lumbagos. Debe interrogarse por uso de drogas e.v., ITU, cateterismo, infecciones de piel, los que en conjunto alcanzan una sensibilidad de 40%. En cuanto al examen físico lo más relevante es el hallazgo de fiebre, poco sensible pero de alta sensibilidad.

Historia natural

El dolor lumbar tiende a la resolución espontánea. El plazo en que puede ocurrir es sumamente variable y es por esto que resulta relevante en su pronóstico algunos factores que predisponen a desarrollar dolor lumbar en forma crónica, los cuales veremos más adelante.

Dentro de la evolución, un 50% de los pacientes recupera en 2 semanas y hasta un 90% lo hace en 6 semanas. El 1% de los pacientes persiste crónicamente incapacitado por síntomas lumbares. Se ha visto que si un paciente se mantiene más de 2 años sin trabajar por problemas lumbares, es probable que nunca logre reintegración laboral.

Signos asociados a una barrera psicosocial para la mejoría (yellow flgs – banderas amarillas): – creencia que dolor y actividad son nocivos

• • “comportamiento de enfermedad” como reposo prolongado
• • ánimo negativo, socialmente retraído
• • demandas médico legales o compensaciones asociadas – problemas en trabajo, baja satisfacción laboral
• • trabajo pesado
• • familia sobreprotectora o falta de soporte social

Examen físico

La inspección, palpación y examen neurológico juegan un rol fundamental en el diagnóstico, complementado con pruebas especiales para evaluar signos de irritación radicular.

Clásicamente se presentan con dolor invalidante, dificultad a la marcha, posición antiálgica y pérdida de la lordosis fisiológica. Los rangos de movilidad se encuentran muy disminuidos por el dolor, especialmente la flexión en que se puede aumentar el dolor. El dolor facetario aumenta con la extensión.

Signos de irritación radicular:

• • Lasègue: paciente en decúbito supino y con flexión de la cadera y rodilla en 90o, se inicia la elevación de la pierna hasta la reproducción de la radiculopatía. Es de valor antes de los 60o-70o de elevación. El Lasègue por si solo tiene una sensibilidad de 88 a 100% y una especificidad no mayor a 20%. Si es (+) a menos de 30o su especificidad sube sobre el 90%.
• • Tepe (test de elevación de la pierna extendida): es similar en significado, sensibilidad y especificidad al Lasègue. S: 0,85; E: 0,52
• • Tepe cruzado o Contra Tepe: dolor de la pierna comprometida al aplicar el test en la contralateral, lo que se produce cuando existe una hernia ubicada en la “axila” de la raíz en su salida por la forámina. Tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de radiculopatía de 23 a 44%, pero una especificidad de 88%.
• • Gowers: con tepe (+), bajar la pierna hasta cese del dolor radicular y realizar extensión del pie lo que hace reaparecer el mismo dolor.
• • O’Conell: Paciente en decúbito prono con la rodilla flectada, se tracciona axialmente la pierna reproduciendo dolor radicular.

Son de utilidad en la diferenciación de un dolor orgánico o funcional los signos de Wadell. Estas pruebas normalmente no son dolorosas en pacientes con alteración anatómica evidenciada como fuente de dolor lumbar. Hallazgos positivos en 3 de estas 5 categorías se ven pacientes con cuadros no orgánicos, en la mayoría de los casos.

• Hipersensibilidad cutánea no topográfica al tacto superficial – Dolor a la compresión axial con el paciente de pie

• Contra-TEPE negativo (ver examen físico)

• Déficit neurológico no topográfico

• Sobre-reacción al examen Examen motor y ROT: músculos claves para la clasificación del nivel motor y reflejos osteotendíneos

Escala motora (Highet)

Examen sensitivo

Escala sensitiva

Evaluación neurológica de raíces más frecuentemente afectadas:

Relación entre nivel de raíz afectada y ubicación de HNP

Las raíces nerviosas definen su nombre según el pedículo vertebral proximal a ésta. Por ejemplo la raíz que sale justo distal al pedículo derecho de la vértebra L4 será la raíz L4 derecha. Las hernias definen su nombre según la ubicación entre los cuerpos vertebrales. Por ejemplo la hernia entre las vértebras L4 y L5 sería la HNP L4-L5.

Según la ubicación de la hernia, ésta puede comprometer distintas raíces y a distintos niveles. Según el plano axial, la hernia puede ser central, posterolateral (subarticular), foraminal (pedicular) o extraforaminal.

Las hernias posterolaterales comprimen las raíces que salen por el pedículo más distal. Por ejemplo una HNP L4-L5 posterolateral compromete la raíz L5.

Las hernias extraforaminales comprimen las raíces que salen por el pedículo más proximal. Por ejemplo una HNP L4- L5 extraforaminal compromete la raíz L4.
Las hernias centrales, dependiendo del nivel, pueden comprometer S1 (hernias lumbares centrales bajas) o la cauda equina (hernias lumbares centrales altas).

Imágenes

Se recomienda solicitarlos sólo en presencia de signos de alarma ya que estudios en atención primaria muestran que los exámenes sin indicación aumentan consultas a los 3 meses y aumentan los diagnósticos basados en imágenes y no en la clínica. Ejemplo de esto es el diagnóstico de anomalías facetarias o HNP que se presentan con igual frecuencia en consultantes que en asintomáticos. Por ejemplo se ha demostrado que en pacientes asintomáticos menores de 60 años el hallazgo en RM de HNP es de 22%, protrusión discal 54% y discos degenerativos 46%. En mayores de 60 años esto aumenta un tercio e incluso al doble en los casos de discos degenerativos.

El uso de imágenes más sofisticadas como la TC y RM es indicado en sospecha de HNP sintomática, infección, cáncer o su antecedente, déficit neurológico persistente, dolor persistente, en candidatos a cirugía. Dentro de estos, la RM detecta con más precisión infección y metástasis.

Sin embargo estos estudios son también más sensibles para hallazgos incidentales y sobrediagnóstico por lo que deben utilizarse con precaución y considerando la anamnesis y examen físico.

Tratamiento

1. Fármacos: los AINEs han demostrado ser mejores que placebo, sin diferencia entre ellos ni tampoco concluyendo una dosis adecuada. Esto tendría efectividad similar a paracetamol asociados a opioides.

Se ha concluido que tanto los inhibidores de COX y COX-2 selectivos son efectivos en el manejo del dolor lumbar agudo y dolor lumbar crónico sin ciática, sin embargo se observan menores complicaciones gastrointestinales con inhibidores COX-2, aunque éstos muestran cierto riesgo de complicaciones cardiovasculares en población de riesgo con el uso crónico.

El uso de benzodiacepinas se ha avalado en un curso corto, sólo si paracetamol y AINEs no son efectivos. Sin embargo, el rol del espasmo muscular en la patogénesis del dolor lumbar es controversial, aunque se ha considerado que el dolor lumbar es una perpetuación del ciclo dolor-espasmo. Se concluye que los relajantes musculares son efectivos en el manejo del dolor lumbar inespecífico, teniendo como factor negativo las potenciales complicaciones a su uso. No se ha comparado en efectividad frente a AINEs.

2. Reposo: el reposo en cama no es efectivo para el tratamiento del dolor lumbar, siendo menos efectivo el manejo al guardar reposo en cama que manteniendo al paciente en actividad.

3. Terapia física.: el propósito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar. En presencia de ciática no hay diferencia entre reposo en cama y actividad, de todas maneras, reposo de 2 días es mejor que de 7 días.

4. Soporte lumbar: la evidencia es controversial sobre el uso de soporte lumbar, lo cual no se evidencia como peor que no tratar, sin embargo la evidencia es escasa y puede influir en la decisión de reposo del paciente, por lo que no es indicado.

5. Información al paciente: en forma verbal y escrita, se relaciona con el buen pronóstico influyendo en una adecuada relación médico-paciente. Esta información puede ser entregada sin necesidad de contar con radiografías, en pacientes sin patología de base, privilegiando mantenerse activo y haciendo hincapié en los factores biopsicosociales.

Estudios respecto a esto muestran que sesiones educativas de 2.5 horas son beneficiosas en el tratamiento de dolor lumbar agudo y en la vuelta al trabajo. Esto se ha visto no ser efectivo como terapia única o de menor tiempo, sin embargo se debe privilegiar la información al paciente ya que es un recurso de bajo costo e inocuo.

En los pacientes que presentan HNP sintomáticas sin compromiso neurológico significativo ni progresivo se puede plantear además la infiltración epidural con corticoides.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está reservado para los siguientes casos: – sd cauda equina

• • sd dolor lumbociático con compromiso neurológico significativo (M<3)
• • sd dolor lumbociático con compromiso neurológico progresivo o persistente (>6 semanas)
• • HNP sintomáticas que no responden a tratamiento conservador e infiltraciones después de 6-12 semanas.

En estos casos el paciente debe ser derivado a un especialista de columna para su resolución definitiva, cuyo tratamiento actual es la discectomía.

En el caso de diagnosticarse sd cauda equina, la resolución quirúrgica es urgente. La demora en su tratamiento puede producir un déficit neurológico persistente.