INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– Hasta el 50% de los pacientes que sufren una luxación de cadera presentan fracturas concomitantes en otra zona.
– Los ocupantes de un automóvil que no llevan ningún sistema de sujeción presentan un riesgo de sufrir una luxación de cadera mucho mayor que los que sí lo llevan.
– Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera y el resto corresponde a luxaciones posteriores.
– La incidencia de osteonecrosis de la cabeza del fémur se sitúa en el 2% al 17% de los pacientes, mientras que el 16% desarrolla artrosis postraumática.
– El nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones posteriores.
A. Atrapamiento del nervio ciático durante una luxación posterior de la cabeza del fémur.
B. Atrapamiento del nervio ciático por el fragmento posterior de una fractura de acetábulo en una luxofractura de cadera.
Anatomía
– La articulación de la cadera es una enartrosis cuya estabilidad viene determinada por la configuración ósea y por los restrictores ligamentosos, así como por la congruencia de la cabeza del fémur dentro del acetábulo.
– El acetábulo está formado por la confluencia del isquion, del ilion y del pubis en el cartílago trirradiado.
– El 40% de la cabeza del fémur está cubierta por el hueso acetabular en cualquier posición de la cadera. El efecto del labrum es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación.
– La cápsula articular de la cadera está formada por gruesas fibras longitudinales suplementadas por unas condensaciones ligamentosas más resistentes (los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral), que se extienden con una trayectoria espiroídea y evitan la extensión excesiva de la cadera.
– La irrigación principal de la cabeza del fémur proviene de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello del fémur, se forma un anillo vascular extracapsular que emite ramas cervicales ascendentes que perforan la articulación de la cadera a nivel de las inserciones capsulares. Estas ramas se extienden a lo largo del cuello del fémur y penetran en el hueso inmediatamente por debajo del cartílago articular de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir al aporte vascular de la región epifisaria de la cabeza del fémur.
– El nervio ciático sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. Hay cierto grado de variabilidad en las relaciones del nervio con el músculo piriforme y los músculos rotadores externos cortos de la cadera. Lo más frecuente es que el nervio ciático salga de la pelvis por debajo del vientre muscular del piriforme.
La cápsula articular de la cadera con sus ligamentos vista desde anterior (A) y posterior (B)
Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).
Mecanismo de lesión
– Las luxaciones de cadera casi siempre se producen en traumatismos de alta energía, como accidentes de tránsito, caídas desde una altura o accidentes industriales. La fuerza se transmite a la cadera desde una de estas estructuras:
– La superficie anterior de la rodilla flexionada al golpear contra un objeto.
– La planta del pie, con la rodilla ipsilateral extendida.
– El trocánter mayor.
– Con menos frecuencia, la fuerza que produce la luxación se aplica a la parte posterior de la pelvis, actuando el pie o la rodilla ipsilaterales como puntal.
– La dirección de la luxación (anterior versus posterior) está determinada por la dirección de la fuerza aplicada y la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.
Luxaciones anteriores
– Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera.
– Son el resultado de una rotación externa con abducción de la cadera.
– El grado de abducción de la cadera determina que la luxación anterior sea de tipo superior o inferior:
– La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la rotación externa y la flexión simultáneas de la cadera.
– La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión simultáneas de la cadera.
Luxaciones posteriores
– Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera.
– Ocurren en traumatismos con la rodilla flexionada (ej. la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos grados de flexión:
– Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que se produzca una luxación sin fractura del acetábulo.
– Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se produce una fractura asociada de la porción posterosuperior del reborde del acetábulo.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Es esencial una evaluación traumatológica completa porque se trata de una lesión de alta energía. Muchos pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan al servicio de urgencias como resultado de las lesiones asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales y torácicas, así como otras lesiones musculoesqueléticas, tales como fracturas del acetábulo, de la pelvis o de la columna.
– Los pacientes con una luxación de cadera no pueden mover la extremidad inferior y tienen un dolor importante.
– Los pacientes con una luxación posterior de cadera se presentan con importante dolor y con la cadera en posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior mantienen la cadera en marcada rotación externa, con ligera flexión y abducción. La apariencia y la alineación de la extremidad, sin embargo, pueden estar muy alteradas en caso de lesiones ipsilaterales.
– Es esencial realizar una evaluación neurovascular minuciosa porque puede producirse una lesión del nervio ciático o de las estructuras neurovasculares femorales en el momento de la luxación. La lesión del nervio ciático ocurre por elongación del nervio en dirección posterior sobre la cabeza del fémur luxada y también pueden lesionarlo los fragmentos posteriores de la pared del acetábulo. Generalmente se afecta la porción peronea del ciático, sin llegar a lesionarse, con ninguna o mínima disfunción del nervio tibial. En raras ocasiones, como resultado de una luxación anterior se produce una lesión de la arteria, de la vena o del nervio femorales. Son frecuentes las fracturas ipsilaterales de rodilla, de rótula y de fémur. Deben evaluarse las fracturas de la pelvis y de la columna.
Evaluación por imágenes
– Son esenciales una proyección anteroposterior de la pelvis y una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada.
– En la proyección anteroposterior de la pelvis:
– Las cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares han de ser simétricos en toda su extensión. En las luxaciones posteriores, la cabeza del fémur afectada puede aparecer más pequeña que la otra normal. En las luxaciones anteriores, la cabeza del fémur aparece ligeramente mayor que la normal debido a su magnificación sobre el chasis de rayos X.
– La línea de Shenton debe ser regular y continua.
– La apariencia relativa de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación patológica, interna o externa, de la cadera. También es preciso observar la posición en abducción o aducción de la diáfisis del fémur.
– Hay que evaluar el cuello del fémur para descartar su fractura antes de realizar las maniobras de reducción.
– Una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada puede ayudar a distinguir las luxaciones posteriores de las anteriores.
– Las proyecciones oblicuas a 45° (Judet) son útiles para evaluar la presencia de fragmentos osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares. También pueden identificarse depresiones y fracturas de la cabeza del fémur.
– Tras reducir la luxación de cadera, se realiza una TAC. Si no puede hacerse una reducción cerrada y se ha planificado una reducción abierta, debe obtenerse una TAC para detectar la presencia de fragmentos intraarticulares y descartar posibles fracturas asociadas del fémur y del acetábulo.
– No está establecido el papel de la RM en la luxación de cadera; suele ser útil para evaluar la integridad del labrum y de la irrigación de la cabeza del fémur.
CLASIFICACIÓN
– Las luxaciones de la cadera se clasifican según:
– la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo.
– la existencia o no de fracturas asociadas.
Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera
– Tipo I: Luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior.
– Tipo II: Luxación asociada a un único gran fragmento de la pared posterior.
– Tipo III: Luxación con un fragmento conminuto de la pared posterior.
– Tipo IV: Luxación simple con una fractura del suelo del acetábulo.
– Tipo V: Luxación con una fractura de la cabeza del fémur (clasificación de Pipkin).
Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera
– Tipo I: Luxaciones superiores, incluyendo la luxación púbica y la subespinosa.
– IA: Sin fractura asociada.
– IB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.
– IC: Asociadas a una fractura del acetábulo.
– Tipo II: Luxaciones inferiores, incluyendo la luxación obturatriz y la perineal.
– IIA: Sin fractura asociada.
– IIB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.
– IIC: Asociadas a una fractura del acetábulo.
Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las luxaciones de cadera
TRATAMIENTO
– Es necesario reducir la cadera de forma inmediata para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fémur; sigue siendo controversial si debe hacerse con una técnica cerrada o abierta. La mayoría de los autores recomiendan un intento inmediato de reducción cerrada, pero algunos consideran que todas las luxofracturas deben tratarse con cirugía urgente para retirar los fragmentos de la articulación y reconstruir las fracturas.
– El pronóstico a largo plazo es peor si la reducción (cerrada o abierta) se retrasa más de 12 h. Las fracturas asociadas del acetábulo o de la cabeza del fémur pueden tratarse en la fase subaguda.
Reducción cerrada
– Independientemente de la dirección de la luxación es posible intentar la reducción mediante tracción en el eje de la extremidad con el paciente en decúbito supino. Es preferible realizar la reducción cerrada bajo anestesia general, pero si no es posible puede hacerse con sedación consciente. Hay tres métodos habituales de reducción de la cadera:
Método de Allis:
– Consiste en aplicar tracción en el sentido de la deformidad.
– El paciente se coloca en decúbito supino, con el cirujano de pie por encima del paciente sobre la mesa quirúrgica o la camilla.
– Inicialmente, el cirujano aplica tracción en el eje mientras el ayudante ejerce contratracción estabilizando la pelvis del paciente.
– Conforme aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexión hasta alcanzar unos 70°.
– Unos movimientos suaves de rotación sobre la cadera, así como una ligera abducción, frecuentemente ayudan a que la cabeza del fémur supere el reborde del acetábulo.
– Si se aplica una fuerza de dirección lateral sobre la parte proximal del muslo, se facilita la reducción.
– La presencia de un chasquido audible es signo de que se ha conseguido la reducción.
Técnica de reducción de Allis
Técnica de la gravedad de Stimson:
– El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito prono con la pierna afectada por fuera, lo cual sitúa la extremidad en 90° de flexión de la cadera y 90° de flexión de la rodilla.
– En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza en dirección anterior sobre la parte proximal de la pantorrilla.
– Una rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción.
– Esta técnica es difícil de realizar en el servicio de urgencias.
Técnica de reducción de Stimson
Maniobras de Bigelow y de Bigelow invertida:
– Estas técnicas se han asociado a fracturas iatrogénicas del cuello del fémur y no se utilizan con frecuencia.
– En la maniobra de Bigelow, el paciente se coloca en decúbito supino y el cirujano ejerce tracción longitudinal sobre la extremidad.
– Entonces, el muslo en aducción y rotación interna es flexionado al menos 90°.
– A continuación, la cabeza del fémur se introduce en el acetábulo mediante abducción, rotación externa y extensión de la cadera.
– En la maniobra de Bigelow invertida, que se utiliza en las luxaciones anteriores, igualmente se aplica tracción en línea con la deformidad.
– A continuación, la cadera se coloca en aducción y se aplican súbitamente rotación interna y extensión.
– Tras la reducción cerrada debe obtenerse una radiografía anteroposterior de la pelvis para confirmar la reducción. Mientras el paciente continúa sedado o bajo anestesia, es necesario evaluar la estabilidad de la cadera. Si hay una fractura de acetábulo con un gran fragmento desplazado no debe evaluarse la estabilidad.
– La estabilidad se comprueba flexionando la cadera 90° en posición neutra. A continuación se aplica una fuerza en dirección posterior. Si se percibe cualquier sensación de subluxación, habrá que realizar estudios diagnósticos adicionales y posiblemente una evaluación quirúrgica o un tratamiento complementario con tracción.
– Tras conseguir la reducción cerrada y evaluar la estabilidad debe hacerse una TAC.
Reducción abierta
Indicaciones:
– Luxación irreductible de manera cerrada.
– Reducción no concéntrica.
– Fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur que requiera escisión o reducción abierta y fijación interna.
– Fractura ipsilateral del cuello del fémur.
Abordajes:
– El abordaje posterior estándar (Kocher-Langenbeck) permite evaluar el nervio ciático, retirar los fragmentos posteriores incarcerados, tratar la mayor parte de las roturas del labrum y la inestabilidad y reparar las fracturas posteriores del acetábulo.
– Se recomienda la vía anterior (Smith-Peterson) en las fracturas aisladas de la cabeza del fémur. Uno de los principales problemas cuando se utiliza la vía anterior en las luxaciones posteriores de cadera es la posibilidad de que se produzca una lesión vascular completa. Es posible preservar la arteria circunfleja lateral si se despega la cápsula del lado acetabular, dejando intactas sus inserciones en el cuello del fémur y los trocánteres.
– El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es útil para la mayoría de las luxaciones anteriores y cuando hay una fractura de la cabeza o del cuello del fémur asociada a la luxación.
– El abordaje lateral directo (Hardinge) expone las estructuras anteriores y posteriores con la misma incisión.
– En caso de fractura ipsilateral del cuello del fémur, desplazada o no desplazada, no debe intentarse la reducción cerrada de la cadera. La fractura de cadera debe estabilizarse provisionalmente a través de un abordaje lateral. A continuación se realiza una reducción suave seguida de la fijación definitiva del cuello del fémur.
– Después de la reducción, cerrada o abierta, el tratamiento varía desde cortos períodos de reposo en cama hasta una tracción esquelética de duración variable. No hay correlación entre la carga precoz de peso y la osteonecrosis y por lo tanto se aconseja una carga parcial.
– Si la reducción es concéntrica y estable, tras un corto tiempo de reposo en cama se permite la carga protegida durante 4 a 6 semanas.
– Si la reducción es concéntrica pero inestable, se coloca una tracción esquelética durante 4 a 6 semanas que se continúa con carga protegida.
Pronóstico
– Los resultados tras una luxación de cadera oscilan desde una cadera prácticamente normal hasta una articulación muy dolorosa y con cambios degenerativos.
– La mayoría de los autores comunican resultados buenos o excelentes en el 70% al 80% de las luxaciones posteriores simples. Sin embargo, cuando la luxación posterior se asocia a una fractura de la cabeza del fémur o del acetábulo, generalmente ésta es la que dicta el resultado.
– Se ha observado que las luxaciones anteriores de cadera tienen una mayor incidencia de lesiones asociadas de la cabeza del fémur (osteocondrales o por hundimiento). Los únicos pacientes con resultados excelentes en la mayoría de las series son aquellos sin fractura asociada de la cabeza del fémur.
COMPLICACIONES
– Osteonecrosis: se produce en un 5% al 40% de las lesiones, con mayor riesgo según aumenta el tiempo hasta la reducción (mayor de 6 h a 24 h); no obstante, algunos autores sugieren que la osteonecrosis resultaría de la lesión inicial y no de la duración de la luxación. La osteonecrosis puede ponerse clínicamente de manifiesto varios años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción también pueden aumentar su incidencia.
– Artrosis postraumática: es la más frecuente complicación a largo plazo de las luxaciones de cadera. Su incidencia es especialmente alta si la luxación se asocia a una fractura del acetábulo o a fracturas transcondrales de la cabeza del fémur.
– Luxación recurrente: es rara (2%), aunque los pacientes que presentan una disminución de la anteversión del fémur pueden sufrir luxaciones posteriores recurrentes, mientras que aquellos con un aumento de la anteversión pueden ser propensos a las luxaciones anteriores recurrentes.
– Lesión neurovascular: el nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones de cadera, generalmente por elongación debido al desplazamiento posterior de la cabeza luxada o por un fragmento desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de los autores observan una recuperación completa en el 40% al 50% de los casos. Está indicado realizar estudios electromiográficos a las 3 o 4 semanas para obtener información inicial y una orientación pronóstica. Si no hay mejoría clínica o eléctrica al año de la lesión, debe considerarse una evaluación quirúrgica. Si la lesión del nervio ciático aparece tras la reducción cerrada, es probable que se haya producido un atrapamiento del nervio y está indicada una evaluación quirúrgica. Se han reportado casos de lesión del nervio femoral y de las estructuras vasculares femorales en luxaciones anteriores de cadera.
– Fracturas de la cabeza del fémur: ocurren en el 10% de las luxaciones posteriores (fracturas por cizallamiento) y en el 25% al 75% de las luxaciones anteriores (fracturas por hundimiento).
– Osificaciones heterotópicas: se observan en el 2% de los pacientes y están relacionadas con la lesión muscular inicial y la formación de un hematoma. La cirugía aumenta su incidencia. Puede realizarse profilaxis con indometacina durante 6 semanas o radioterapia.
– Enfermedad tromboembólica: puede aparecer después de una luxación de cadera debido a una lesión de la íntima por tracción de los vasos. Debe pautarse una profilaxis adecuada, consistente en medias elásticas, dispositivos de compresión neumática secuencial y fármacos, en especial si los pacientes están en tracción.