INTRODUCCIÓN
Epidemiología
– La luxación traumática de la rodilla es una lesión poco frecuente que puede comprometer la viabilidad de la extremidad; se debe tratar, por lo tanto, como una urgencia ortopédica.
– Su incidencia real probablemente esté infravalorada.
– Del 20% al 50% se reducen de forma espontánea.
– La mayor parte de las luxaciones de rodilla son consecuencia de lesiones de alta energía, tales como accidentes de tránsito o laborales. También se producen en traumatismos de baja energía, como los que ocurren durante las actividades deportivas.
Anatomía
– La articulación de la rodilla es una articulación en bisagra formada por tres articulaciones: 1) femorrotuliana, 2) femorotibial y 3) tibioperonea proximal.
– Bajo cargas cíclicas fisiológicas, la rodilla puede soportar hasta cinco veces el peso corporal en cada paso.
– Su rango de movilidad es de 0° de extensión a 140° de flexión, con 8° a 12° de rotación a través del arco de flexo-extensión.
– La estabilidad dinámica y estática de la rodilla la proporcionan, principalmente, las partes blandas (ligamentos, músculos, tendones y meniscos), además de las superficies articulares.
– Para que se produzca una luxación de la rodilla es necesaria una importante lesión de las partes blandas, con rotura de al menos tres de los cuatro ligamentos principales. En la mayoría de los casos, se rompen los ligamentos cruzados anterior y posterior, con un grado variable de lesión de los ligamentos colaterales, los elementos capsulares y los meniscos.
– El paquete vascular poplíteo discurre a través de un túnel fibroso a nivel del hiato de los aductores. En la fosa poplítea emite cinco ramas, las arterias geniculadas y a continuación las estructuras vasculares pasan por debajo del sóleo a través de otro canal fibroso. Esta fijación a los anillos fibrosos hace que los vasos poplíteos sean vulnerables, especialmente en el momento de la luxación.
– Por su frecuencia, deben sospecharse fracturas asociadas de la eminencia tibial, de la tuberosidad anterior de la tibia, de la cabeza o del cuello del peroné y avulsiones capsulares.
Mecanismo de lesión
– Alta energía: un accidente de tránsito con una lesión por «choque contra el salpicadero» ejerce una carga axial sobre la rodilla en flexión.
– Baja energía: lesiones deportivas y caídas. Las caídas se producen generalmente en pacientes obesos.
– La hiperextensión, con o sin cargas en varo/valgo, ocasiona una luxación anterior.
– La flexión asociada a una fuerza en dirección posterior produce luxaciones posteriores (lesión por choque contra el salpicadero).
– Las lesiones asociadas incluyen fracturas del fémur, del acetábulo y del platillo tibial.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes se presentan con una distorsión evidente de la rodilla, a menos que la lesión se haya reducido de forma espontánea. Es necesaria una reducción inmediata, sin esperar a hacer las radiografías. El aporte vascular tiene una importancia crucial, pasando a segundo plano el estado neurológico.
– Los pacientes que sufren una luxación de rodilla que se ha reducido de forma espontánea pueden presentar una apariencia normal de la rodilla. Los únicos signos sutiles pueden ser leves abrasiones, un derrame mínimo o dolor en la rodilla.
– La gravedad de las lesiones de los ligamentos se relaciona con el grado de desplazamiento. El ligamento se lesiona cuando hay un desplazamiento mayor del 10% al 25% de su longitud en reposo. Tras la reducción, puede haber una inestabilidad evidente.
Evaluación de los ligamentos:
– Ligamento cruzado anterior (LCA): Test de Lachman a 30°.
– Ligamento cruzado posterior (LCP): Cajón posterior a 90°.
– Ligamento colateral lateral (LCL)/esquina posterolateral (EPL):
– Estrés en varo a 30° y en extensión completa.
– Aumento de la rotación externa de la tibia a 30°.
– Aumento de la traslación tibial posterior a 30°.
– Ligamento colateral medial (LCM): Estrés en valgo a 30°.
Evaluación combinada de los ligamentos:
– LCL + EPL + LCA + LCP: aumento del varo en extensión completa y a 30°.
– LCM + LCA + LCP: aumento del valgo en extensión completa y a 30°.
– LCP + EPL: aumento de la rotación externa de la tibia a 30° y 90°, y aumento de la traslación tibial posterior a 30° y 90°.
– Estabilidad en extensión completa: excluye una lesión importante del LCP o de la cápsula.
Evaluación neurovascular:
– Es fundamental realizar una evaluación neurovascular minuciosa, tanto antes como después de la reducción y posteriormente seriada, porque es posible que se produzca un vasoespasmo o una trombosis como resultado de una rotura no sospechaba de la íntima, que puede ocasionar una isquemia tardía, horas o incluso días después de la reducción.
– Lesión vascular, rotura de la arteria poplítea (20% al 60%): la arteria poplítea se encuentra en riesgo durante las luxaciones traumáticas de la rodilla por el efecto de cuerda de arco producido en la fosa poplítea debido a sus adherencias proximales y distales. En estudios en cadáver, la hiperextensión de la rodilla durante una luxación anterior ocasiona una rotura capsular posterior con una hiperextensión de 30° y una rotura de la arteria poplítea con una hiperextensión de 50°. Aunque pueden mantenerse los pulsos distales y el relleno capilar gracias a la circulación colateral, ésta es insuficiente para mantener la viabilidad de la extremidad.
– El mecanismo de lesión arterial varía según el tipo de luxación. Cuando una luxación anterior lesiona la arteria, suele ser por tracción, que ocasiona un desgarro de la íntima. Por contra, las lesiones vasculares asociadas a luxaciones posteriores con frecuencia son roturas arteriales completas.
Evaluación vascular:
– Deben evaluarse las arterias pedia dorsal y tibial posterior.
– Ausencia de pulsos: considerar una reducción cerrada inmediata. Si los pulsos todavía están ausentes, realizar una evaluación quirúrgica. Si los pulsos se restablecen, considerar si hacer una angiografía o mantener en observación. El tiempo máximo de isquemia es de 8 h.
– Presencia de pulsos: si el índice tobillo-brazo es mayor de 0,9, mantener en observación al paciente. Si el índice tobillo-brazo es 0,9, realizar una angiografía y/o una evaluación quirúrgica.
Lesiones vasculares
Principios:
– Es necesario evaluar y documentar la situación vascular (pulsos de la arteria pedia dorsal y de la arteria tibial posterior y relleno capilar) en todo paciente con una luxación de rodilla demostrada o sospechada.
– Una vez reducida la luxación se debe evaluar de nuevo el estado de la circulación.
– La revascularización se debe realizar en las primeras 8 h.
– La arteriografía no debe retrasar la reparación vascular.
– Es inaceptable sugerir que un espasmo vascular es la causa de la disminución o la falta de pulsos en un intento de justificar una actitud expectante.
– Si hay una insuficiencia o una alteración de la perfusión arterial, hay una lesión vascular.
– La lesión de la arteria se trata con escisión del segmento dañado y colocación de un injerto invertido de vena safena.
– Debe consultarse con un cirujano vascular experto que verifique los hallazgos clínicos e interprete los estudios.
Recomendaciones:
– Extremidad isquémica tras la reducción: está indicada una evaluación quirúrgica inmediata. La lesión y su localización son predecibles. Está indicada una arteriografía sólo si hay una lesión proximal asociada.
– Situación vascular anormal: extremidad viable. Se observa una disminución de la onda de los pulsos. También se observa una disminución del relleno capilar. El índice tobillo-brazo es menor de 0,9. Está indicada una arteriografía «urgente».
– Situación vascular normal: no se va a realizar una reconstrucción de los ligamentos o una cirugía sobre la extremidad. El relleno capilar y los pulsos de la arteria pedia dorsal y de la arteria tibial posterior son normales. El índice tobillo-brazo es mayor de 0,9. Debe mantenerse una cuidadosa observación, con exploraciones seriadas. Deben estar «disponibles» un cirujano vascular y un radiólogo intervencionista. Deben realizarse una RM y una angio-RM para evaluar la posible existencia de una lesión no oclusiva de la arteria (lesión de la íntima). La sensibilidad y la especificidad de estas pruebas son variables. Si los resultados de la angio-RM son anormales, debe realizarse una arteriografía.
– Situación vascular normal: puede que se realice, o que ya esté planificada, una reconstrucción de los ligamentos u otra intervención quirúrgica en la extremidad. El relleno capilar y los pulsos de la arteria pedia dorsal y de la arteria tibial posterior son normales. El índice tobillo-brazo es mayor de 0,9. Está indicada una cuidadosa observación, con exploraciones seriadas. Deben estar «disponibles» un cirujano vascular y un radiólogo intervencionista. La RM y la angio-RM forman parte de la evaluación preoperatoria. Debe hacerse una arteriografía en las primeras 24 h a 48 h. Si se aprecia una lesión de la íntima, es necesario administrar anticoagulantes. No debe utilizarse el manguito de isquemia. Considerar la posibilidad de diferir la cirugía (10 a 14 días). Durante la reconstrucción artroscópica del LCP no debe realizarse -por artroscopia- el túnel tibial.
Lesiones neurológicas:
– Lo más frecuente es la lesión del nervio peroneo (10% al 35%), con frecuencia asociadas a luxaciones posterolaterales.
– Varían desde una neuroapraxia (frecuente) hasta una sección completa (rara).
– La evaluación con reparación o injerto primarios no es eficaz; la evaluación secundaria a los 3 meses tiene malos resultados.
– Las deficiencias musculares resultantes pueden tratarse mediante órtesis y/o transferencias tendíneas.
Evaluación por imágenes
– Una luxación de rodilla es una lesión que puede poner en peligro la viabilidad de la extremidad. Debido a la alta incidencia de lesiones neurovasculares se recomienda la reducción inmediata, antes de realizar ningún estudio radiológico. Tras la reducción, deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral de la rodilla, para evaluar la reducción y evaluar las lesiones asociadas. Un ensanchamiento del espacio articular puede indicar la interposición de partes blandas y la necesidad de una reducción abierta.
Radiografías simples:
– Proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha una fractura asociada, solicitar proyecciones oblicuas a 45° y/o una proyección del platillo.
– Hallazgos:
– Luxación evidente.
– Espacio articular irregular/asimétrico.
– Signo del arrancamiento capsular lateral (Segond).
– Avulsiones.
– Defectos osteocondrales.
Arteriografía:
– La realización de una arteriografía en todos los casos de luxación de la rodilla es controversial. El compromiso vascular es una indicación para la cirugía. Identificar roturas de la íntima en una extremidad con una evaluación neurovascular normal puede no ser necesario porque, en la mayoría de los casos, no ocasionan trombosis ni oclusiones vasculares. Algunos autores son partidarios de realizar arteriografías selectivas sólo si el índice tobillo-brazo es 0,9. Independientemente de ello, el paciente se debe monitorizar cuidadosamente para descartar una insuficiencia vascular.
RM:
– Es una valiosa herramienta diagnóstica para:
– La planificación preoperatoria.
– La identificación de avulsiones de los ligamentos (LCM, poplíteo, LCL, bíceps).
– El diagnóstico de la patología del menisco: un menisco luxado al interior de la escotadura es una indicación de cirugía precoz.
– El diagnóstico de las lesiones del cartílago.
CLASIFICACIÓN
Clasificación descriptiva
– Se basa en el desplazamiento de la porción proximal de la tibia respecto a la porción distal del fémur. También se debe evaluar las luxaciones expuestas versus cerradas y reducibles versus irreductibles. Cuando la luxación de la rodilla se sigue de su reducción espontánea, puede clasificarse como oculta.
– Anterior: Hiperextensión forzada de la rodilla superior a -30°; la más frecuente (30% al 50%); asociada a rotura del LCP (y probablemente del LCA), con una incidencia de rotura de la arteria poplítea que aumenta con el grado de hiperextensión.
– Posterior: Fuerza en dirección posterior que actúa sobre la tibia proximal estando la rodilla en flexión (25%); lesión por «choque contra el salpicadero»; se acompaña de rotura del LCA y del LCP, así como de lesión de la arteria poplítea según aumenta el desplazamiento de la tibia proximal.
– Lateral: Fuerza valguizante (13%); rotura de las estructuras de soporte medial, frecuentemente de ambos ligamentos cruzados.
– Medial: Fuerza varizante (3%); rotura de las estructuras laterales y posterolaterales.
– Rotatoria: Fuerza en varo/valgo con componente rotatorio (4%); en general el cóndilo medial perfora y forma un ojal en la cápsula articular.
Utilidad de la clasificación anatómica
– Obliga al cirujano a centrarse en las estructuras dañadas.
– Dirige el tratamiento hacia las estructuras lesionadas.
– Permite una discusión precisa de las lesiones entre los especialistas.
– Permite comparar lesiones similares dentro del gran espectro de las luxaciones de rodilla.
TRATAMIENTO
– Es esencial la reducción cerrada inmediata, incluso sobre el terreno, sobre todo si está comprometida la viabilidad de la extremidad. Ha de evitarse ejercer presión directa en el espacio poplíteo durante o después de la reducción. Hay maniobras específicas de reducción para cada tipo de luxación.
– Anterior: se combina la tracción axial sobre la extremidad con la elevación de la porción distal del fémur.
– Posterior: a la tracción axial sobre la extremidad se asocia extensión y elevación de la porción proximal de la tibia.
– Medial/lateral: tracción axial sobre la extremidad junto con traslación lateral/medial de la tibia.
– Rotatoria: tracción axial sobre la extremidad junto con desrotación de la tibia. Se cree que la luxación posterolateral es «irreductible» porque el cóndilo femoral medial forma un ojal en la cápsula medial, lo que ocasiona el signo del hoyuelo en la cara medial de la pierna; requiere reducción abierta. Hay que inmovilizar la rodilla en 20° a 30° de flexión. La rodilla debe estar perfectamente reducida en la férula.
– Fijación externa: este abordaje es mejor para las rodillas gravemente inestables. Protege la reparación vascular. Permite el cuidado de la piel en las lesiones expuestas.
Consideraciones terapéuticas generales
– La mayoría de los autores recomiendan reparar las estructuras lesionadas.
– El tratamiento no quirúrgico se ha asociado a malos resultados.
– Períodos de inmovilización: cortos períodos de inmovilización consiguen una mejor movilidad, pero con laxitud residual. Períodos largos de inmovilización mejoran la estabilidad, pero limitan la movilidad.
– Estudios recientes han observado mejores resultados con el tratamiento quirúrgico, aunque con mayores tasas de osificación heterotópica.
– No se dispone de ningún estudio prospectivo, controlado y randomizado que compare los resultados de lesiones similares.
– La rotura completa de las estructuras de la EPL tiene mejores resultados cuando se realiza una reparación abierta precoz. La reconstrucción tardía es difícil.
– Es importante reconstruir las estructuras de la EPL: permite el alineamiento femorotibial y la cirugía de los ligamentos colaterales y del LCA depende de la reconstrucción de las estructuras de la EPL. Nunca está indicado reconstruir el LCA antes que las estructuras de la EPL.
Tratamiento no quirúrgico
– Inmovilización en extensión durante 6 semanas.
Fijación externa:
– Si la lesión es «inestable» o se subluxa en la órtesis.
– Pacientes obesos.
– Pacientes politraumatizados.
– Traumatismos encéfalo-craneanos.
– Cuando se ha realizado una reparación vascular.
– Si se ha realizado una fasciotomía o hay heridas abiertas.
– El fijador se retira bajo anestesia.
Artroscopia:
– Para aumentar la flexión.
– Evaluación de la laxitud residual.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
– Incapacidad para conseguir una reducción cerrada.
– Interposición residual de partes blandas.
– Fracturas expuestas.
– Lesiones vasculares.
– Las lesiones vasculares requieren un fijador externo y su reparación mediante injerto invertido de vena safena extraído de la pierna contralateral; con un retraso de más de 8 h con compromiso vascular documentada, se han observado tasas de amputación de hasta el 86%. Si la extremidad ha permanecido en isquemia durante más de 6 h, se debe realizar una fasciotomía en el momento de la reparación vascular.
– La reparación de los ligamentos es controversial: la literatura actual apoya la reparación aguda de los ligamentos laterales, con movilidad precoz en una órtesis funcional. El momento de la reparación quirúrgica depende de las condiciones tanto del paciente como de la extremidad. Las lesiones del menisco también deben tratarse en el momento de la cirugía.
Recomendaciones quirúrgicas para los patrones específicos de lesión
LCA + LCM (luxación de rodilla de tipo I):
– LCM: probablemente cicatrizará espontáneamente.
– Inmovilización con órtesis en extensión durante 2 semanas. Luego órtesis articulada que permita el rango de movilidad.
– Reconstrucción diferida del LCA: una vez restablecida la movilidad, en función de la laxitud residual y del nivel de actividad deseado.
LCA + LCL/EPL (luxación de rodilla de tipo I):
– Se retrasa la cirugía 14 días para lograr cicatrización de la cápsula y favorecer la identificación de las estructuras laterales.
– Reparación artroscópica del LCA (fijación femoral). Requiere instrumental y experiencia con las reparaciones abiertas. En primer lugar se realiza la fijación femoral. Luego se realiza reparación/reconstrucción abierta de las estructuras posterolaterales. La fijación tibial del injerto de LCA se realiza una vez reconstruidos/reparados el LCL y las estructuras de la EPL.
LCA + LCP (luxación de rodilla de tipo II):
– Ligamentos colaterales íntegros.
– Se utiliza órtesis articulada con bloqueo en extensión a 0° y se inicia rango de movilidad precoz.
– Reconstrucción artroscópica después de 6 semanas, sólo del LCP en la mayoría de los casos. LCA + LCP en los pacientes con altas demandas funcionales. Pacientes sedentarios: tratamiento no quirúrgico.
LCA + LCP + LCM (luxación de rodilla de tipo IIIM):
– Inmovilización en extensión.
– Cirugía precoz (2 semanas):
– Se realiza evaluación bajo anestesia y artroscopia diagnóstica limitada o RM.
– Cirugía se realiza a través de una única incisión longitudinal pararrotuliana medial. Reconstrucción o reparación abierta del LCP + reparación del LCM.
LCA + LCP + LCL/EPL (luxación de rodilla de tipo IIIL):
– Inmovilización en extensión.
– Se retrasa la cirugía 14 días.
– Se realiza artroscopia diagnóstica, reconstrucción o reparación, artroscópica o abierta, del LCP y reparación abierta del LCL y de las estructuras de la EPL.
– Es muy importante evitar las incisiones en la línea media. LCP: usar incisión medial (abierta o artroscópica). EPL: recta posterolateral.
COMPLICACIONES
– Rigidez: es la complicación más frecuente, relacionada con la formación de cicatrices y bridas capsulares. Refleja el equilibrio entre una inmovilización suficiente para alcanzar la estabilidad versus una movilización para restablecer el rango de movilidad. Si la rigidez es muy limitante, puede hacerse una artrólisis para recuperar el rango de movilidad.
– Laxitud e inestabilidad de los ligamentos: la recidiva de la luxación es poco frecuente, en especial después de reconstruir los ligamentos y con una inmovilización adecuada.
– Compromiso vascular: puede producir atrofia cutánea, hiperalgesia, claudicación y contracturas musculares. Es de vital importancia reconocer el diagnóstico de la lesión de la arteria poplítea, en particular tras 24 h a 72 h de la lesión inicial, cuando puede pasarse por alto una trombosis tardía debida a una lesión de la íntima.
– Lesión nerviosa por tracción: una lesión que ocasiona trastornos sensitivos y motores tiene mal pronóstico porque la evaluación en fase aguda (24 h), subaguda (1 a 2 semanas) o diferida (3 meses) se asocia a malos resultados. Puede ser necesario utilizar órtesis o realizar transferencias tendíneas para mejorar la función.