INTRODUCCIÓN
Terminología y definiciones
– Luxación: episodio traumático durante el cual la rótula se desplaza de su posición en la tróclea femoral.
– Subluxación: episodio activo durante el cual la rótula se desplaza parcialmente fuera de los confines de la tróclea femoral.
– Desplazamiento (lateral/mediaI): posición pasiva de la rótula en relación con la tróclea. El término se utiliza para describir la posición de la rótula en las radiografías o su situación pasiva en la evaluación.
– Basculación: posición de la rótula en el plano horizontal o axial. El término se utiliza para describir la posición de la rótula en las radiografías o en la evaluación.
– Alineación del miembro: reflejo de la geometría tridimensional de la extremidad inferior.
Las fuerzas ejercidas sobre la articulación patelofemoral dependen de la alineación de la ex
Epidemiología
– Los estudios epidemiológicos son escasos; la luxación de rótula parece darse con más frecuencia en la segunda y la tercera décadas de la vida.
– La luxación de la rótula es más frecuente en las mujeres por la laxitud fisiológica, así como en pacientes con hipermovilidad y trastornos del tejido conectivo (ej. síndromes de Ehlers-Danlos y de Marfan).
– Las luxaciones laterales primarias (primer episodio) se dan con igual frecuencia en hombres que en mujeres.
– Las luxaciones recidivantes son más frecuentes en mujeres; las razones aducidas no son claras.
Factores de riesgo
– Patela alta.
– Displasia troclear.
– Excesiva basculación lateral (glide) de la rótula (medida en extensión máxima).
– Excesiva distancia entre la tuberosidad de la tibia y el centro del surco troclear femoral (medida en extensión máxima) que se conoce como distancia tibio-troclear.
Anatomía
– El «ángulo Q» se define como el formado por una línea que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la rótula y una segunda línea que une el centro de la rótula con la tuberosidad anterior de la tibia. El ángulo Q asegura que el vector de tracción resultante de la acción del cuádriceps tenga una dirección lateral; este momento de dirección lateral normalmente está contrarrestado por las estructuras de conexión patelofemorales, tibiorrotulianas y por los retináculos, así como por la interdigitación de la rótula con el surco troclear. Un aumento del ángulo Q predispone a la luxación de la rótula.
– Las luxaciones se asocian a rótula alta, anomalías congénitas de la rótula o de la tróclea, hipoplasia del vasto medial e hipertrofia del retináculo lateral.
Mecanismo de lesión
– Luxación lateral: el mecanismo más frecuente es la rotación interna forzada del fémur sobre la tibia fija en el suelo en rotación externa y la rodilla en flexión. El paciente puede sentir que la rótula se desplaza de su sitio, lo que le lleva a contraer el cuádriceps instintivamente, maniobra que frecuentemente reduce la rótula de nuevo a su posición en la tróclea.
– Es frecuente que se desarrolle un gran derrame hemático articular (hemartrosis) con desgarro de los estabilizadores del retináculo medial.
– El ligamento patelofemoral medial es el principal estabilizador pasivo del desplazamiento lateral de la rótula; en las luxaciones laterales se desgarra.
– En el 5% de los casos, se asocia a fracturas osteocondrales.
– La inestabilidad medial es rara y generalmente iatrogénica, congénita, traumática o asociada a atrofia del cuádriceps.
– Luxación intraarticular: es poco frecuente, pero puede ocurrir en los traumatismos en la rodilla, generalmente en los adolescentes varones. Se produce una avulsión de la rótula desde el tendón del cuádriceps, con rotación de la rótula alrededor del eje horizontal, de forma que el polo proximal se sitúa en la escotadura intercondílea.
– Luxación superior: se produce en personas ancianas por hiperextensión forzada de la rodilla. La rótula queda alojada sobre los osteofitos de la cara anterior del fémur.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
– Los pacientes con una luxación de rótula no reducida presentan hemartrosis, incapacidad para flexionar la rodilla y un desplazamiento de la rótula fácilmente palpable.
– Las luxaciones laterales también pueden producir dolor sobre el retináculo medial.
– La primera luxación patelofemoral traumática se presenta con un gran derrame articular y dolor en la parte interna de la rodilla a lo largo de las estructuras del retináculo medial desgarradas. El dolor en la cara externa frecuentemente es variable.
– Los pacientes con una luxación de rótula reducida o crónica pueden presentar una «prueba de aprensión» positiva, en la cual, si se ejerce una fuerza de dirección lateral sobre la rótula cuando la rodilla está en extensión, se reproduce la sensación de una luxación inminente y ocasiona dolor y contracción del cuádriceps para limitar la movilidad de la rótula.
– La ausencia de inflamación tras una luxación implica que las estructuras del retináculo medial están tan laxas que la rótula puede desplazarse lateralmente fuera de la tróclea sin desgarrar dichas estructuras. Esto ocurre cuando hay luxaciones recidivantes o en pacientes con hiperlaxitud (ej. síndrome de Ehlers-Danlos).
– El bloqueo del cuádriceps es muy frecuente en las luxaciones patelofemorales tanto agudas como recidivantes. El paciente muestra resistencia a estirar la pierna o tiene dificultades para hacerlo.
– Una maniobra exploratoria importante es el excesivo desplazamiento de la rótula en las direcciones medial y lateral.
– La movilidad de la rótula se mide en cuadrantes de desplazamiento, siendo el cero la línea media sobre la rótula. El desplazamiento lateral del borde interno de la rótula sobre el borde externo del surco supone dos cuadrantes de desplazamiento lateral pasivo.
– La movilidad normal es de menos de dos cuadrantes de desplazamiento medial y lateral; no obstante debe compararse con el lado contrario, sobre todo si en este lado no ha habido lesión actual ni antigua.
– Durante esta maniobra, el desplazamiento lateral pasivo a veces es doloroso o el paciente se resiste a ello. Este signo se conoce como aprensión rotuliana lateral.
– El desplazamiento lateral excesivo no permite confirmar la presencia de luxación, porque puede ser normal. Pero, por el contrario, no puede darse luxación patelofemoral en ausencia de desplazamiento lateral excesivo, por lo que este signo exploratorio es de gran valor diagnóstico.
– Basculación rotuliana lateral (glide test): el borde externo de la rótula no puede elevarse en horizontal. Esta prueba es cualitativa y difícil de cuantificar en el examen físico. La basculación lateral de la rótula sugiere tensión del retináculo lateral.
– Ángulo cuadricipital (ángulo Q): el ángulo Q está formado por la intersección de una línea trazada desde la cresta ilíaca anterosuperior al centro de la rótula y otra desde el centro de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia. La variabilidad intraobservador e interobservadores en la medición del ángulo Q es considerable; además, hay discrepancias sobre cuál es su valor normal. Por tanto, utilizar este ángulo como criterio para el diagnóstico es difícil. En promedio el ángulo Q es mayor en las mujeres (15° ± 5°) que en los hombres (10° ± 5°).
– El ángulo tibio-troclear representa la relación entre el centro del surco troclear y la tuberosidad de la tibia. A 90° de flexión, este ángulo debe ser de 0°; es decir, la tuberosidad de la tibia cae directamente sobre el centro del fémur. Éste es un método más fiable de evaluar la excesiva lateralización de la tuberosidad de la tibia en el examen físico que a 0 ° de flexión.
– Se han publicado varios métodos de cuantificación, pese a los cuales no se ha extendido el uso del ángulo tibio-troclear para cuantificar la posición excesivamente lateral de la tuberosidad de la tibia.
– La anteversión femoral de la extremidad se debe evaluar en todas las lesiones no agudas de la articulación patelofemoral. Se explora mejor con el paciente en decúbito prono; el exceso de rotación interna respecto de la externa sugiere anteversión femoral.
– La rotación tibial se mide por el ángulo entre los ejes bicondíleos femoral y tibial.
– Signo de la J invertida: desplazamiento lateral excesivo de la rótula en la máxima extensión. En la flexión activa, la rótula «salta» dentro de la tróclea. Este fenómeno con frecuencia se asocia con patela alta.
Evaluación por imágenes
– La articulación patelofemoral puede estudiarse en tres planos: coronal (desde la parte frontal), sagital (desde un lado) y axial (sección transversal).
Proyecciones en el plano coronal:
– Son útiles para evaluar la alineación de la rodilla y de la extremidad.
– La rodilla en varo/valgo se suele estudiar en las radiografías de rodilla con carga de peso.
– La alineación de la extremidad en el plano coronal se aprecia en las radiografías largas con carga panorámicas que representan a la vez la cadera, la rodilla y el tobillo.
Proyecciones en el plano sagital:
– Son útiles para medir la altura de la rótula y la geometría de la tróclea.
– La altura de la rótula se mide mejor en la radiografía lateral.
– Las medidas varían según si hay o no contractura del cuádriceps. Casi siempre se usa una radiografía con carga, que presupone que el cuádriceps está relajado.
– Se han descrito más de una docena de métodos de medir la altura de la rótula. Los más usados son los de Insall-Salvati y Caton-Deschamps.
– Relación Insall-Salvati: es el cuociente entre la longitud del tendón rotuliano (desde el polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia) y la longitud de la rótula (diagonal mayor de la rótula). Este cuociente debe ser igual a 1,0. Un cuociente de 1,2 indica una rótula alta, mientras que un cuociente de 0,8 indica una rótula baja.
– Se han criticado los métodos de evaluación de la altura rotuliana porque no tienen en cuenta la relación entre la rótula y la tróclea, que define mejor el grado de vinculación funcional de rótula y tróclea al inicio de la flexión. No hay ningún método que permita medir esta relación en las radiografías simples tradicionales que haya sido consensuado para el uso. En las imágenes de tomografía computarizada (TAC) o de resonancia magnética (RM), en cambio, esta relación puede describirse mediante la distancia tibio-troclear.
– Hay una correlación positiva entre la patela alta y la inestabilidad, la artrosis y el dolor de la articulación patelofemoral.
– La morfología de la tróclea se determina en una radiografía lateral verdadera con carga, en la que los bordes posteriores de los cóndilos interno y externo se superponen exactamente. Pueden verse por delante tres líneas de contorno, que representan las curvas anteriores de los cóndilos interno y externo y el suelo del surco troclear. Con estas líneas se define la profundidad de la tróclea; el signo del cruce (si la línea troclear cruza el contorno femoral en una radiografía lateral estricta) ayuda a caracterizar la longitud y profundidad de la tróclea y el espolón supratroclear.
– La displasia troclear se da con más frecuencia en la región de la tróclea proximal, que no se ve bien en las proyecciones axiales obtenidas en flexión profunda.
Proyecciones axiales:
– Ayudan a evaluar la rotación de la extremidad y la posición de la rótula (desplazamiento y basculación).
– La basculación rotuliana o tilt se estudia en las radiografías simples axiales. Se aprecia mejor a grados de flexión de la rodilla bajos (30° aprox.), antes de que la rótula se encaje profundamente en la tróclea.
– Varios autores han descrito diferentes proyecciones axiales:
– con la rodilla flexionada 55° (proyección de Hughston): permite medir el ángulo del surco y el índice rotuliano.
– con la rodilla flexionada 45° (proyección de Merchant): permite medir el ángulo del surco y el ángulo de congruencia.
– con la rodilla flexionada 20° (proyección de Laurin): permite medir el índice patelofemoral y el ángulo patelofemoral.
– Las mediciones de la basculación rotuliana en la TAC y la RM se hacen en los cortes axiales en relación con la línea intercondílea posterior. Valores mayores de 20° se consideran como basculación rotuliana lateral excesiva.
– La rotación de la extremidad se suele apreciar comparando los cortes de la TAC a diferentes niveles: el fémur al nivel del trocánter mayor, el fémur distal y la tibia proximal y distal.
– Es normal la anteversión de 15° del femur en adultos; valores de anteversión de más de 10° por encima de los normales se consideran susceptibles de corrección quirúrgica si los síntomas lo merecen. No está bien definida la magnitud de la torsión externa de la tibia que justifica la corrección quirúrgica.
– Con la TAC suele medirse también la distancia tibio-troclear. Más de 20 mm de desplazamiento lateral se considera excesivo y susceptible de corrección.
A. Proyección de Hughston. B. Proyección de Merchant. C. Proyección de Laurin.
Técnica de Insall-Salvati para determinar la altura de la rótula.
CLASIFICACIÓN
Clasificación
– Reducida versus no reducida.
– Congénita versus adquirida.
– Aguda (traumática) versus crónica (recurrente).
– Lateral, medial, intraarticular, superior. TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Reducción e inmovilización con yeso u órtesis con la rodilla en extensión, con o sin artrocentesis para aliviar las molestias.
– La conveniencia de la inmovilización en las luxaciones rotulianas primarias es discutida y no hay ninguna directriz establecida.
– La deambulación debe modificarse hasta que se recupere un patrón de marcha funcional con activación adecuada del cuádriceps.
– Se ha puesto la atención en conseguir el rango normal de movilidad !o antes posible y proteger la carga al deambular mediante muletas o inmovilización en extensión sólo si la función del cuádriceps limita la deambulación.
– Sólo debe practicarse punción-aspiración si hay un derrame a tensión. La presencia de glóbulos de grasa en el derrame serosanguinolento indica la presencia de fractura.
– Las fracturas osteocondrales se producen cuando la rótula luxada se reduce. En este mecanismo, la carilla articular medial de la rótula contacta con el cóndilo externo femoral. En este sitio es donde debe buscarse fragmentación ósea; se reconoce más fácilmente en las radiografías axiales. Las pequeñas fracturas osteocondrales y condrales se identifican más fácilmente en la RM.
– Debe practicarse RM en toda luxación rotuliana traumática con derrame importante.
– El paciente puede caminar con la rodilla bloqueada en extensión durante 3 semanas. A continuación se inician la flexión progresiva de la rodilla y los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Después de un total de 6 a 8 semanas puede retirarse la órtesis según se tolere.
– La fisioterapia centrada en la estabilidad del tronco y el fortalecimiento de la cadera es la base del tratamiento.
– En la luxación aguda podría estar indicada la cirugía según el grado de actividad, con reparación del ligamento patelofemoral medial. La cirugía también está indicada si hay una fractura osteocondral desplazada.
– Las luxaciones intraarticulares requieren una reducción bajo anestesia.
– Los vendajes funcionales descritos en la literatura de fisioterapia presentan unos resultados moderados.
Tratamiento quirúrgico
– Si hay cuerpos libres evidentes en los estudios de imagen, la evaluación artroscópica es el siguiente paso apropiado. Dependiendo del tamaño y la localización del fragmento, se recomienda desbridamiento o reducción con fijación.
– El ligamento patelofemoral medial es la principal estructura desgarrada en las luxaciones patelofemorales laterales. Aunque la reparación aguda de este ligamento va ganando adeptos, no hay ningún estudio clínico que apoye la reparación aguda frente al tratamiento no quirúrgico en las luxaciones primarias. Hay algunos datos de que la reparación primaria del ligamento patelofemoral medial si está arrancado del fémur puede acompañarse de tasas mayores de fallo.
– El tratamiento quirúrgico se utiliza principalmente en las luxaciones recurrentes.
– Ninguna técnica quirúrgica permite corregir todos los problemas de alineación de la rótula; hay que tener en cuenta la edad del paciente, el diagnóstico, el grado de actividad y la situación de la articulación patelofemoral.
– El tratamiento de la inestabilidad patelofemoral se debe orientar a la corrección de todos los problemas de alineación.
– Los cambios articulares degenerativos influyen en la elección de la técnica de realineación.
Opciones quirúrgicas:
– Liberación lateral: indicada en casos de inclinación lateral (tilt) de la rótula con dolor patelofemoral, en casos de rótula lateralizada con dolor en el retináculo lateral y en el síndrome de compresión lateral de la rótula. Puede hacerse por artroscopia o como cirugía abierta. Esta técnica tiene cada vez menos aceptación por la inestabilidad lateral secundaria al procedimiento.
– Plicatura medial: se realiza en el momento de la liberación lateral para centrar la rótula.
– Realineamiento proximal de la rótula: está indicada una medialización de la zona de tracción proximal de la rótula cuando la liberación lateral con plicatura medial no consigue centrar la rótula. Se liberan las estructuras laterales proximales tensas y se refuerza la tracción de las estructuras de soporte medial, especialmente del vasto medial oblicuo, para intentar disminuir el roce rotuliano lateral y mejorar la congruencia de la articulación patelofemoral. Sus indicaciones incluyen la luxación recurrente de la rótula que no responde al tratamiento no quirúrgico y la luxación aguda en el paciente joven, deportista, en especial si hay fracturas por avulsión de la zona media de la rótula o una subluxación/angulación lateral en las radiografías después de la reducción cerrada.
– Realineamiento distal de la rótula: está indicado reorientar el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia en el paciente adulto con luxación recidivante de rótula y dolor patelofemoral asociado a mala alineación del aparato extensor. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con fisis abiertas y con un ángulo Q normal. Está diseñada para avanzar y medializar la tuberosidad anterior de la tibia y de esta forma corregir la rótula alta y normalizar el ángulo Q.
Factores de riesgo y corrección quirúrgica aconsejada:
– Patela alta: transposición distal de la tuberosidad de la tibia.
– Lateralización excesiva de la tuberosidad de la tibia: transposición medial de la tuberosidad de la tibia.
– Displasia troclear grave: trocleoplastia.
– Rotación excesiva del miembro: osteotomía femoral/tibial desrotatoria.
– La luxación medial de la rótula y la artrosis patelofemoral medial son complicaciones importantes de la sobrecorrección de la luxación rotuliana lateral.
– La luxación medial de la rótula se debe casi exclusivamente a una intervención quirúrgica previa.
Fisioterapia/rehabilitación
– Cuando la lesión aguda se acompaña de derrame articular, se recomiendan reposo, hielo, vendaje compresivo y elevación de la extremidad para recuperar la movilidad articular.
– La inmovilización sólo está recomendada cuando la función del cuádriceps limita la deambulación.
– La displasia del músculo vasto medial se asocia con la inestabilidad patelofemoral. Se explora viendo el abultamiento del vasto medial y su posición en relación con la rótula. No hay estudios disponibles que avalen la utilidad de los métodos de fortalecimiento selectivo del vasto medial.
– Los estudios publicados han puesto de manifiesto la utilidad del fortalecimiento de la musculatura de la rodilla y de la extremidad para mejorar la función patelofemoral; de ahí que se siga recomendando como tratamiento de primera línea en la patología de esta articulación.
– Los ejercicios de fortalecimiento de la extremidad distal a la pelvis constituyen el método de fortalecimiento más útil para el tratamiento de los problemas de la articulación patelofemoral, incluyendo la inestabilidad. Incluye fortalecer la musculatura troncal (glúteos y abdominales), así como los utilizados en la extensión y aducción de la cadera.
– Se recomienda usar una rodillera de estabilización rotuliana para sostener la posición de la rótula y controlar el derrame.
– También es preciso recuperar la propiocepción y el equilibrio.
– Las órtesis se aplican en el pie flexible pronado.
Complicaciones
– Recidiva de la luxación: el riesgo es mayor en los pacientes menores de 20 años en el momento del primer episodio. La luxación recurrente es una indicación de intervención quirúrgica.
– Pérdida de la movilidad de la rodilla: puede ser el resultado de una inmovilización prolongada. La intervención quirúrgica puede dar lugar a adherencias con la consiguiente artrofibrosis. Esto indica la necesidad de realizar una fisioterapia intensa para aumentar el tono del cuádriceps y mantener la alineación de la rótula y la movilidad de la rodilla.
– Dolor patelofemoral: puede ser resultado de la rotura del retináculo en el momento de la luxación o de la existencia de lesiones condrales.