Luxación del hombro

Diagnóstico específico / Tratamiento completo / Seguimiento: Derivación

Introducción y epidemiología

La luxación glenohumeral o de hombro es una lesión frecuente, especialmente en individuos jóvenes. Esto se debe al extenso rango de movilidad de esta articulación. La incidencia de la luxación se estima entre el 1 al 2% de la población siendo la luxación más frecuente del esqueleto.

El concepto de inestabilidad anterior de hombro se refiere a la condición patológica que se manifiesta como dolor producto de una traslación anterior excesiva de la cabeza humeral en relación a la glenoides durante el movimiento activo. Puede presentarse como episodios de subluxación y la máxima expresión de inestabilidad es la luxación, siendo la anterior la más frecuente en esta articulación (90%).

Se distingue a grandes rasgos dos tipos de pacientes con luxación de hombro:

Hay que considerar que esta clasificación de Thomas y Madsen es una simplificación de entidades más complejas.

Etiopatogenia

El mecanismo más habitual de luxación anterior de hombro es el mecanismo de abducción + rotación externa. Ejemplo: caída hacia atrás con apoyo de mano en supinación. También puede producirse por golpe directo por posterior.

En el caso de luxaciones posteriores es justamente lo contrario: aducción + rotación interna. Ejemplo: mioclonías de extremidades superiores producto de crisis convulsiva o shock eléctrico. También puede producirse por golpe directo por anterior o una fuerza axial con la extremidad en flexión anterior y aducida (ej.: choque conduciendo un auto).

Clasificación

• – según mecanismo: traumática (TUBS), atraumática (AMBRI)
• – según grado de inestabilidad: sensación de aprensión, subluxación, luxación.
• – según cronología: congénita, aguda (< 3 semanas desde la lesión), crónica (> 3 semanas) y recurrente. – según dirección: anterior (90%), posterior, inferior y superior (las últimas dos son poco habituales).

Diagnóstico

Se basa en la anamnesis (mecanismo), examen físico e imágenes complementarias. Las luxaciones deben objetivarse con radiografías de urgencia ya que es la forma de confirmarlas y descartar fracturas asociadas.

Anamnesis: son fundamentales los siguientes puntos:

• – Mecanismo: ya mencionados en la etiopatogenia, lo más habitual es abducción + rotación externa.
• – Edad del primer episodio: existe un aumento exponencial del porcentaje de recidiva mientras menor sea el paciente al momento del primer episodio. La mayoría de los episodios de recurrencia ocurren dentro de los 2 primeros años.

• – Número de episodios anteriores: a mayor número de episodios, mayor es el riesgo de tener un nuevo episodio de inestabilidad.
• – Actividades deportivas: los pacientes que practican deportes de contacto, tienen un 80% de recurrencia al ser tratados en forma conservadora.

Examen físico: junto con el examen del hombro deben examinarse las estructuras adyacentes en los casos de mecanismo traumáticos (clavícula, articulación acromioclavicular, húmero, escápula, etc.) El examen del hombro va a depender de la dirección de la luxación y si está reducida o no.

1. Luxación anterior aguda no reducida: dolor intenso con sensación de que “algo se salió de su sitio” e impotencia funcional sin posibilidad de realizar ningún movimiento.

Extremidad en aducción y rotación interna, codo en flexión y la otra mano afirmándose la extremidad afectada.

“Hombro en charretera” es el signo de pérdida del aspecto redondeado del hombro producto de la luxación, haciéndose prominente el acromion. A la palpación puede notarse el vacío ocasionado por el desplazamiento de la cabeza humeral al introducir los dedos por debajo del acromion.

Examen neurológico: es importante evaluar nervio axilar ya que es susceptible de daño en las luxaciones anteriores dada su posición relativamente fija bajo la cabeza humeral en relación al cuello quirúrgico. Se compromete en el 18% de los casos de luxación anterior. La función motora no es evaluable en una luxación ya que debería evaluarse función del deltoides a través de la abducción de hombro, por lo que se evalúa la función sensitiva: sensibilidad en la cara lateral del brazo proximal.

2. Luxación posterior aguda no reducida: dolor menos intenso, impotencia funcional parcial, extremidad en abducción y rotación externa. El signo de la charretera es menos claro y el nervio axila puede verse igualmente afectado.

3. Luxación reducida: se debe ser precavido con la aplicación de los tests específicos ya que ellos ponente a prueba la estabilidad de la articulación y si son mal aplicados pueden producir una luxación aguda.

– Aprensión: el paciente es ubicado en decúbito supino, se realiza una abducción de 90° y se efectúa una rotación externa suave. Es positivo si el paciente refiere sensación de luxación inminente.

– Recolocación: se repite la maniobra anterior pero ubicando una mano del examinador en la región anterior de la cabeza humeral. Es positivo si el paciente no experimenta la sensación de luxación inminente.

– Cajón anterior y posterior: el paciente se pone en la misma posición que los test anteriores, pero el hombro es abducido 70° y luego flectado 45° a 50° realizándose una carga axial hacia la articulación. Luego, la cabeza humeral es tomada entre el índice y el pulgar realizándose una traslación hacia anterior y posterior.

El cajón se puede graduar comparándolo con el hombro contralateral en +, ++, +++. Pacientes con ++ o +++ comparado con el hombro contralateral, son buenos candidatos a estabilización artroscópica.

– Test de Sulcus: se realiza con paciente sentado y el brazo afectado colgando. Se tracciona el brazo y se evalúa la traslación inferior. Esta se gradúa en centímetros de traslación (1cm, 1-2 cms y >2 cms). El sulcus debe disminuir al rotar a externo el brazo, si esto no pase, debe sospecharse una lesión del intervalo de los rotadores e inestabilidad multidireccional.

Imágenes

– Radiografías: se deben solicitar radiografías de hombro en proyecciones AP-axial y axilar, para documentar el episodio de luxación y comprobar una adecuada reducción, para evaluar la presencia de fracturas y para ver los defectos óseos asociados a la inestabilidad de hombro. En el caso de que el paciente no pueda tomarse una proyección axilar (por dolor), se debe pedir una proyección de Velpeau. Es el único examen de imagen necesario en un episodio agudo.

– TAC: puede ayudar a determinar versión y morfología de la glenoides. Es el examen de elección para evaluar la magnitud de los defectos óseos y planificar su cirugía.

– RM (artroRM aumenta la sensibilidad en la detección de estas lesiones): ayuda en el diagnóstico de lesiones labrales (superiores e inferiores), lesiones del manguito rotador y lesiones del cartílago articular.

Lesiones asociadas frecuentes

En las luxaciones glenohumerales se producen lesiones asociadas del labrum y cabeza humeral que son frecuentes.

• – Lesión de Bankart: desinserción del labrum. En las anteriores es habitualmente en la zona anteroinferior. Se denomina Bankart óseo cuando hay asociada una fractura del reborde de la glenoides. Se produce sobre el 90% de los casos de luxaciones anteriores traumáticas.
• – Lesión de Hill-Sachs: fractura por impactación de la cabeza humeral producto de la presión del reborde de la glenoides durante la luxación. Si la luxación es anterior el Hill Sachs es posterior y viceversa (denominado Hill Sachs reverso). Ocurre entre el 70 y 90% de los casos.
• – Fractura del troquíter: se produce en la luxación anterior y cuando el fragmento es grande suele quedar interpuesto el tendón del bíceps.
• – Roturas del manguito rotador, que se produce en el 20% de las luxaciones agudas. Más frecuente en ancianos. – Fracturas del cuello del húmero: constituyendo las luxofracturas de húmero proximal.
• – Lesiones nerviosas: la más frecuente es el nervio axilar y con menor frecuencia nervio musculocutáneo.

Tratamiento no quirúrgico

– Luxación glenohumeral anterior aguda pre-reducción: reducción cerrada.

La reducción se consigue con el paciente con sedación o anestesiado y buena relajación muscular y para ello existen varias maniobras que se pueden realizar entre ellas destacamos:

– Maniobra de “FARES” (Fast, Reliable and Safe): paciente recostado en supino con la extremidad afectada en neutro.

El operador tracciona suavemente sin contratación al mismo tiempo que abduce gradualmente. A medida que abduce con leve tracción, realiza movimientos verticales (antero-posteriores en relación al paciente) de 5 cms de rango aprox y dos a tres veces por segundo. A los 90º de abducción se realiza rotación externa y se mantienen las oscilaciones. La reducción debería lograrse al llegar a los 120º de abducción. Luego se deja la extremidad en posición de reposo, aducción y rotación interna.

– Maniobra de Kocher: se realizan cuatro pasos: tracción en el eje del miembro con el brazo en ligera abducción, posteriormente realizar un movimiento de rotación externa y seguido de adducción máxima hasta llevar el codo a la línea media del cuerpo y por último una rotación interna del miembro.

– Maniobra de Milch: es similar a la maniobra de Kocher pero empujando además la cabeza humeral hacia posterior.

– Maniobra de Hipócrates: se trata de realizar tracción en el eje del miembro y como contratracción utilizar el pie del cirujano en la axila del paciente. Aunque efectiva tiene grandes riesgos de provocar una lesión neurológica o vascular.

– Tracción-contratracción: similar a la maniobra de Hipócrates pero colocando una sábana alrededor de la axila para un operador que tracciona desde cefálico y desde el lado contrario a la extremidad comprometida, al mismo tiempo que el operador que reduce tracciona la extremidad en su eje con abducción y rotación externa.

– Stimson: paciente decúbito prono y se coloca la extremidad afectada colgando hacia el suelo con peso

– Luxación glenohumeral posterior aguda pre-reducción: reducción cerrada. La reducción se consigue con tracción en el eje del miembro hacia el cenit en aducción y rotación interna. Para mantener la reducción se debe inmovilizar en rotación externa.

– Luxación glenohumeral aguda post-reducción: inmovilización y rehabilitación kinésica posterior. La inmovilización se realiza por 3 semanas en pacientes jóvenes y 1-2 semanas en pacientes mayores. La rehabilitación se enfoca en el control neuromuscular óptimo de los músculos del manguito rotador, deltoides, pectoral mayor y músculos escapulares. En la fase inicial se le pide al paciente que use su hombro solo en las posiciones más estables, en aquellas en las que se eleva el humero en el plano de la escápula. Al mejorar la coordinación y la confianza se intentan en forma progresiva la adopción de posiciones intrínsecamente menos estables.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado en la siguientes situaciones: Absolutas:

• – Luxación irreductible de forma cerrada
• – Fractura de húmero proximal asociada que requiere resolución quirúrgica
• – Bankart óseo con defecto glenoídeo > 25%
• – Hill Sachs con compromiso > 25% de la superficie articular Relativas:
• – Primer episodio con edad < 20 años
• – Práctica de deportes de forma competitiva que sean de contacto y/o con lanzamientos o movimientos sobre la cabeza
• – Falla del tratamiento conservador