INTRODUCCIÓN
– Las luxaciones dorsales son las más frecuentes.
– Las luxaciones simples son reducibles y se presentan con una postura en hiperextensión.
– En general se trata de subluxaciones, porque suele persistir cierto contacto entre la base de la falange proximal y la cabeza del metacarpiano.
– Es posible conseguir la reducción simplemente flexionando la articulación; hay que evitar ejercer una tracción longitudinal excesiva sobre el dedo, ya que esta maniobra puede interponer la placa volar. La flexión de la muñeca para relajar los tendones flexores suele ayudar en la reducción.
– El otro tipo de luxación metacarpofalángica es la luxación compleja, por definición irreductible, que habitualmente es resultado de la interposición de la placa volar.
– Las luxaciones complejas se producen con más frecuencia en el dedo índice.
– Un signo radiológico patognomónico de luxación compleja es la localización del sesamoídeo en el interior del espacio articular.
– La mayoría de las luxaciones dorsales son estables tras la reducción y no necesitan reparación quirúrgica de los ligamentos ni de la placa volar.
– Las luxaciones volares son más raras, pero resultan especialmente inestables.
– Las luxaciones volares presentan el riesgo de inestabilidad tardía, por lo que requieren la reparación de los ligamentos.
– Las luxaciones abiertas pueden ser reducibles o irreductibles.
Luxaciones metacarpofalángicas simple y compleja
Luxación de la articulación metacarpofalángica del pulgar
– La articulación metacarpofalángica del pulgar, además de su principal plano de movilidad (flexión y extensión), permite el movimiento de abducción-aducción y un ligero movimiento de rotación (pronación con la flexión).
– Con una lesión unilateral del ligamento colateral, la falange tiende a subluxarse en dirección volar con cierto grado de rotación, pivotando alrededor del ligamento lateral contralateral intacto.
– El ligamento colateral cubital puede presentar lesión en dos niveles: una fractura de la porción cubital de la base de la falange proximal junto con una avulsión del ligamento del fragmento óseo.
– Es de especial importancia el borde proximal de la aponeurosis del músculo aductor, ya que constituye la base anatómica de la lesión de Stener. El muñón del ligamento colateral cubital roto pasa a situarse dorsal a la aponeurosis y de esta forma se impide la cicatrización en su inserción anatómica, sobre la zona cubital y volar de la base de la falange proximal.
– La incidencia real de la lesión de Stener sigue siendo desconocida por la gran disparidad observada en la bibliografía.
Lesión de Stener
Luxación de la articulación interfalángica proximal
– Las luxaciones de la articulación interfalángica proximal frecuentemente pasan desapercibidas y son diagnosticadas como «esguinces».
– Aunque se produce un gran número de lesiones incompletas (especialmente en los deportes con balón), las roturas completas de los ligamentos colaterales y de la placa volar también son frecuentes (el 50% ocurren en el dedo medio, seguido en frecuencia por el anular).
– La congruencia en las proyecciones laterales es la clave para detectar una subluxación residual.
– Una inestabilidad residual es bastante rara en las luxaciones puras, a diferencia de lo observado en las luxofracturas, en las cuales es la mayor preocupación.
– Aparte de la lesión completa del ligamento colateral, otros patrones de luxación son la luxación dorsal, la luxación volar pura y la luxación volar rotatoria.
– Las luxaciones dorsales implican la lesión de la placa volar (normalmente distal, con o sin una pequeña pastilla ósea).
– En las luxaciones volares puras se produce, de forma constante, la lesión de la placa volar, de uno de los ligamentos colaterales y de la bandeleta central.
– Las luxaciones volares o laterales pueden ser irreductibles si la cabeza de la falange proximal pasa entre la bandeleta central y las bandeletas laterales, causando un efecto de nudo corredizo que impide la reducción.
– En las luxaciones puras, la rigidez es la principal preocupación. La rigidez puede aparecer después de cualquier tipo de lesión.
– Las luxaciones crónicas no diagnosticadas necesitan reducción abierta y es previsible que desarrollen cierto grado de rigidez articular.
Luxaciones de la articulación interfalángica distal y de la articulación interfalángica del pulgar
– Las luxaciones de estas articulaciones frecuentemente no se diagnostican inicialmente y se presentan de forma tardía.
– Se considera que estas lesiones son crónicas pasadas 3 semanas.
– Las luxaciones puras sin rotura tendinosa son raras y generalmente se producen durante la práctica de deportes con balón. Suelen ser dorsales y pueden asociarse a luxaciones de la articulación interfalángica proximal.
– Son frecuentes las heridas transversales en los pliegues cutáneos volares.
– En la articulación interfalángica distal, son raras la lesión de un único ligamento colateral y la lesión aislada de la placa volar.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
– Las luxaciones que son estables después de su reducción pueden comenzar de inmediato un rango de movilidad activo.
– Las raras luxaciones dorsales inestables deben inmovilizarse en 20° de flexión durante un período de hasta 3 semanas antes de iniciar los ejercicios activos de rango de movilidad.
– La duración de la inmovilización depende directamente de la evaluación de la estabilidad articular después de la reducción.
– Las lesiones completas del ligamento colateral deben protegerse de las desviaciones laterales durante al menos 4 semanas.
– En caso de inestabilidad recurrente puede ser necesaria una estabilización con agujas, para la cual es suficiente una única aguja de Kirschner longitudinal.
Tratamiento quirúrgico
– La presentación tardía (más de 3 semanas) o la subluxación pueden necesitar una reducción abierta para resecar el tejido cicatricial y permitir la reducción sin tensión.
– Las luxaciones abiertas requieren un desbridamiento cuidadoso para evitar la infección.
– La fijación con una aguja de Kirschner debe basarse en la evaluación de la estabilidad y no es necesario realizarla en todas las luxaciones abiertas.
– La duración de la osteosíntesis con agujas no debe ser superior a 4 semanas. Puede dejarse la aguja asomando a través de la piel para que sea más fácil retirarla.
Tratamiento según tipos específicos de luxación
Luxación de la articulación metacarpofalángica del pulgar:
– El tratamiento no quirúrgico (yeso o férula antebraquiopalmar incluyendo el pulgar durante 6 semanas) es la principal forma de tratamiento de las lesiones parciales de los ligamentos colaterales de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
– Si la articulación se abre más de 30°, o más de 15° con respecto al lado contralateral, la rotura del ligamento colateral es completa y está indicada la cirugía si el ligamento en cuestión es el colateral cubital, pero la indicación es más controversial si se trata del colateral radial. El ligamento puede repararse con un anclaje óseo. Si la lesión es crónica e irreparable, puede utilizarse un injerto tendinoso libre insertado a través de túneles óseos.
Luxación de la articulación interfalángica proximal:
– Una vez reducidas, las luxaciones volares rotatorias, las roturas aisladas de los ligamentos colaterales y las luxaciones dorsales que en la proyección lateral son congruentes en extensión completa pueden iniciar, de inmediato, un rango de movilidad activo manteniendo sujeto con tela adhesiva el dedo afectado al dedo adyacente.
– Las luxaciones dorsales que en las radiografías laterales están subluxadas en extensión requieren inmovilización con una férula que bloquee la extensión durante unas semanas.
– Las luxaciones volares con rotura de la bandeleta central necesitan de 4 a 6 semanas de inmovilización con la articulación interfalángica en extensión, seguido de una férula estática por la noche durante 2 semanas más. Hay que dejar libre la articulación interfalángica distal para poder realizar la flexión activa durante todo el periodo de recuperación.
– Las luxaciones dorsales abiertas suelen presentar una herida transversal en la piel, en el pliegue de flexión. Antes de reducir la luxación, es necesario desbridar la herida. COMPLICACIONES
– Consolidación en mala posición (malunión): una angulación puede modificar el equilibrio intrínseco y también ocasionar una prominencia de la cabeza de los metacarpianos en la palma, con dolor al agarrar objetos. La deformidad rotatoria y la angulación, especialmente del segundo y el tercer metacarpianos, puede dar lugar a trastornos funcionales y estéticos, lo que destaca la necesidad de mantener las relaciones lo más anatómicas posible.
– Pseudoartrosis: es poco frecuente, pero puede producirse si hay una importante pérdida ósea y de partes blandas, así como en las fracturas expuestas muy contaminadas y con infección. En ocasiones, necesita desbridamiento, injerto óseo y cobertura con un colgajo.
– Infección: las heridas muy contaminadas precisan un meticuloso desbridamiento y un tratamiento antibiótico apropiado en función de las circunstancias de la lesión (ej. contaminación agrícola, agua contaminada, mordeduras), cuidados locales de la herida con desbridamiento en caso necesario y posiblemente cierre diferido.
– Contractura metacarpofalángica en extensión: puede ser resultado de inmovilizar la lesión en una posición diferente a la de protección (es decir, las articulaciones metacarpofalángicas en más de 70°), lo que ocasiona una contractura de partes blandas.
– Rigidez: es secundaria a adherencias tendíneas, especialmente a nivel de la articulación interfalángica proximal.
– Artrosis postraumática: puede ser resultado de un fracaso en el restablecimiento de la congruencia articular.