Luxación y luxofractura de codo

Epidemiología
– El codo es la segunda articulación que más se luxa en los adultos y la primera en los niños.
– Las luxaciones de codo suponen un 11% a un 28% de las lesiones del codo.
– Es más frecuente la luxación posterior.
– La incidencia anual de luxaciones de codo es de 6 a 8 casos por 100.000 personas y año.
– La luxación posterior es el tipo predominante y supone entre el 80% y el 90% de todas las luxaciones del codo.
– Las luxaciones simples son puramente ligamentosas.
– Las luxaciones complejas son las que se asocian a una fractura y representan casi el 50% de las luxaciones del codo.
– La mayor incidencia se observa entre los 10 y los 20 años de edad, asociada a lesiones deportivas; la luxación recidivante es poco frecuente.

Anatomía
– El codo es una «bisagra modificada» que posee una gran estabilidad intrínseca debido a la congruencia articular, a la tensión contrapuesta ejercida por el tríceps y los flexores y a las restricciones ligamentosas.
– Está formado por tres articulaciones diferenciadas:
– Húmero-cubital (bisagra).
– Condilorradial (rotación).
– Radiocubital proximal (rotación).
– Estabilidad: la estabilidad de la articulación del codo la proporcionan distintas restricciones estáticas y dinámicas.

Estabilizadores estáticos primarios:
– La articulación humerocubital.
– La banda anterior del ligamento colateral medial.
– El complejo ligamentoso colateral lateral, que incluye el ligamento colateral lateral cubital.

Estabilizadores estáticos secundarios:
– La cápsula articular (principal estabilizador con el codo en extensión).
– La articulación humerorradial (importante estabilizador secundario en valgo).
– Inserciones de los tendones flexores y extensores comunes.

Estabilizadores dinámicos:
– La limitación dinámica la aportan los músculos que atraviesan la articulación del codo (ancóneo, tríceps y braquial anterior).
– Estos músculos ejercen fuerza compresiva.

Estabilizadores según dirección de la fuerza:
– Anteroposterior: tróclea-fosa del olécranon (extensión); fosa coronoidea, articulación entre el cóndilo y la cabeza del radio (capitelo-radial), bíceps-tríceps-braquial (flexión).
– Valgo: ligamento colateral medial. El fascículo anterior del ligamento colateral medial es el estabilizador primario en flexión y extensión. La cápsula anterior y la articulación capitelo-radial funcionan en extensión.
– Varo: el ligamento colateral lateral es un estabilizador estático, mientras que el músculo ancóneo es un estabilizador dinámico.

Función del ligamento colateral medial:
– Es el estabilizador medial primario, especialmente su fascículo anterior.
– La extensión completa proporciona un 30% de la estabilidad en valgo.
– Con el codo en 90° de flexión, se obtiene más del 50% de la estabilidad en valgo.
– La sección del fascículo anterior ocasiona una gran inestabilidad excepto en extensión.

Ligamentos laterales:
– Impiden la subluxación posterior y la rotación del cúbito con respecto al húmero cuando el antebrazo está en supinación (inestabilidad rotatoria posterolateral).

Rango de movilidad:
– Rango normal de movilidad: 0° a 150° de flexión, 85° de supinación y 80° de pronación.
– Rango funcional de movilidad: arco de 100°, desde 30° hasta 130° de flexión, 50° de supinación y 50° de pronación.

Mecanismo de lesión luxación simple
– El mecanismo clásico es la combinación de carga axial, rotación externa del antebrazo (supinación) y fuerza en valgo (valgo posterolateral). Hay una rotura circular progresiva de los tejidos blandos.
– Un estudio biomecánico reciente señala que también puede haber luxación posterolateral del codo con la combinación de carga axial, rotación externa del antebrazo y fuerza en varo.
– Con mayor frecuencia la lesión se produce por una caída con la mano o el codo en extensión, lo que resulta en un brazo de palanca que desplaza el olécranon con respecto a la tróclea, combinado con una traslación de las superficies articulares para producir la luxación.
– Luxación anterior: una fuerza directa golpea contra la parte posterior del antebrazo cuando el codo está en flexión.
– La mayoría de las luxaciones y luxofracturas del codo ocasionan una lesión de todos los estabilizadores capsuloligamentosos del codo. Las excepciones son las luxofracturas transolecraneanas y las lesiones asociadas a fracturas de la coronoides, que afectan casi por completo a la apófisis coronoides.
– La lesión capsuloligamentosa progresa de lateral a medial (círculo de Hori); puede producirse una luxación total del codo y permanecer intacto el fascículo anterior del ligamento colateral medial. Se observa una lesión asociada, de grado variable, de la musculatura flexora y extensora.
– El complejo ligamentoso colateral lateral está desgarrado en todas las luxaciones del codo. Algunos autores, no todos, creen que el ligamento colateral medial también está afectado en toda luxación de codo.

Círculo de Hori, el cual muestra el orden de lesión de las estructuras capsuloligamentosas del codo, desde lateral a medial.

Tipos de inestabilidad del codo
– La inestabilidad del codo se produce en varias fases, siendo la luxación la última etapa.
– Los patrones de inestabilidad más frecuentes son:
– Inestabilidad rotatoria posterolateral (luxación del codo con o sin fractura asociada).
– Inestabilidad rotatoria posteromedial en varo (fractura de la cara anteromedial de la apófisis coronoides).
– Luxofractura anterior del olécranon.

Inestabilidad rotatoria posterolateral:
– Puede oscilar entre una inestabilidad capitelo-radial hasta una luxación húmero-cubital completa.
– Una caída sobre el brazo extendido ocasiona una fuerza en valgo, compresión axial y rotación posterolateral. El radio sufre una supinación que lo separa del húmero y lo luxa en dirección posterior. Esto también puede producirse de forma iatrogénica durante el abordaje lateral a la articulación del codo si se secciona el ligamento colateral lateral y no se repara.
– Pueden lesionarse la cabeza del radio o la coronoides.
– La lesión de partes blandas se extiende de lateral a medial y el fascículo anterior del ligamento colateral medial es la última estructura que se lesiona.
– Es posible luxar el codo estando íntegro el fascículo anterior del ligamento colateral medial.

Inestabilidad rotatoria posteromedial en varo:
– Se produce por una caída sobre el brazo en extensión que genera una fuerza en varo, compresión axial y rotación posteromedial aplicada al codo.
– Esto ocasiona una fractura de la cara anteromedial de la apófisis coronoides y una lesión del ligamento colateral lateral, una fractura del olécranon o una fractura adicional de la apófisis coronoides en su base.

Luxofractura anterior del olécranon:
– Es el resultado de un traumatismo directo sobre el codo flexionado.
– Algunos autores sugieren que esta lesión puede producirse por el mismo mecanismo que habitualmente causa la luxación del codo, especialmente en los ancianos con osteopenia.

Luxofractura de codo “tríada terrible”
– Corresponde a una luxación posterior del codo asociado a una fractura de la coronoides, aunque sea de pequeño tamaño, y a una fractura de la cabeza del radio.
– Esta combinación de lesiones aumenta drásticamente la inestabilidad y los posibles problemas.
– En el contexto de una luxofractura de olécranon, la fractura de coronoides puede estar constituida por un gran fragmento único, presentar dos o tres grandes fragmentos (cara anteromedial, central y escotadura sigmoidea menor), con o sin un fragmento de la punta, o presentar una mayor conminución.
– No todas las tríadas terribles son inestables, pero puede ser difícil pronosticar cuáles van a generar inestabilidad.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
– El paciente típicamente se sujeta la extremidad lesionada, que presenta un grado variable de inestabilidad y aumento de volumen.
– Es fundamental realizar una evaluación neurovascular minuciosa, la cual debe practicarse antes de obtener las pruebas de imagen y de cualquier manipulación.
– Después de manipular o reducir la lesión, debe repetirse la evaluación para evaluar la situación neurovascular.
– Es necesario realizar exploraciones neurovasculares seriadas cuando hay una gran inflamación en la región antecubital o si se considera que el paciente presenta riesgo de desarrollar un síndrome compartimental.
– Puede ser necesaria una angiografía para evaluar el compromiso vascular.
– Tras la reducción, si no se restablece el flujo arterial y la mano continúa con una mala perfusión, debe prepararse al paciente para una reconstrucción arterial con injerto de vena safena.
– Cuando hay compromiso vascular, la angiografía debe realizarse en el pabellón para no retrasar la operación.
– El pulso radial puede estar presente aunque haya una lesión de la arteria braquial, gracias a la circulación colateral.
– La ausencia de pulso radial en una extremidad caliente y ya sea perfundido implica, probablemente, la existencia de un espasmo arterial.

Lesiones asociadas
– Las fracturas asociadas generalmente afectan a la cabeza del radio y/o a la apófisis coronoides del cúbito. Son menos frecuentes las fracturas por cizallamiento del cóndilo y/o de la tróclea.
– Son poco frecuentes las lesiones neurovasculares agudas; las estructuras que se afectan con más frecuencia son el nervio cubital y la rama interóseo anterior del nervio mediano.
– Puede lesionarse la arteria braquial, especialmente en las luxaciones abiertas.

Evaluación por imágenes
– Deben obtenerse las radiografías anteroposterior y lateral estándar del codo.
– Hay que revisar ya sea las radiografías para descartar una fractura asociada alrededor del codo.
– La TAC resulta útil para identificar fragmentos óseos que no pueden verse en las radiografías simples.

CLASIFICACIÓN

Según fractura asociada
– Simples (no asociadas a fracturas).
– Complejas (asociadas a fracturas).

Según la dirección del desplazamiento del cúbito con respecto al húmero
– Posterior.
– Posterolateral.
– Posteromedial.
– Lateral.
– Medial.
– Anterior.

Patrones de lesión de las luxaciones complejas
– Las luxofracturas del codo generalmente se producen siguiendo uno de los siguientes patrones de lesión:
– Luxación posterior con fractura de la cabeza del radio: se produce hasta en el 5% al 10% de los casos.
– Luxación posterior con fractura de la coronoides: se produce también hasta en el 5% al 10% de los casos, secundaria a la avulsión por el músculo braquial.
– Luxación posterior con fractura de la cabeza del radio, fractura de la apófisis coronoides y desgarro del complejo ligamentoso colateral lateral. Esta lesión se conoce como la «tríada terrible”.
– Lesión con inestabilidad rotatoria posteromedial en varo asociada a fractura de la cara anteromedial de la apófisis coronoides.
– Luxofractura anterior o posterior del olécranon.
– Fractura asociada del epicóndilo medial o lateral (12% al 34%): puede producir un bloqueo mecánico después de la reducción cerrada debido al atrapamiento del fragmento.
– Las luxaciones que se asocian a una o más fracturas intraarticulares presentan el mayor riesgo de inestabilidad recurrente o crónica del codo.

Clasificación de Regan y Morrey para fracturas asociadas de coronoides
– Según el tamaño del fragmento:
– Tipo I, avulsión de la punta de la apófisis coronoides.
– Tipo II, fragmento simple o conminuto que afecta como mucho al 50% de la apófisis coronoides.
– Tipo III, fragmento simple o conminuto que afecta a más del 50% de la apófisis coronoides.
– La “tríada terrible del codo” casi siempre se asocia a una fractura de la coronoides de tipo I o II, que incluye la inserción capsular anterior. Es mucho menos frecuente la fractura de coronoides de tipo III.

Escala de inestabilidad del codo (Morrey)
– Tipo I: Inestabilidad rotatoria posterolateral; prueba del cambio de eje (pivot shift) positiva; rotura del ligamento colateral cubital.
– Tipo II: Cóndilos apoyados; inestabilidad en varo; rotura del ligamento colateral cubital y de la cápsula anterior y posterior.
– Tipo IIIa: Luxación posterior; inestabilidad en valgo; rotura del ligamento colateral cubital, de la cápsula anterior y posterior y del fascículo posterior del ligamento colateral medial.
– Tipo IIIb: Luxación posterior; gran inestabilidad; rotura del ligamento colateral cubital, de la cápsula anterior y posterior y de los fascículos anterior y posterior del ligamento colateral medial.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la luxación simple de codo
– El objetivo es restablecer la estabilidad ósea inherente del codo.
– Otro objetivo es restablecer la escotadura troclear del cúbito, en particular la apófisis coronoides.
– Para estabilizar el codo es muy importante el contacto entre el cóndilo del húmero y la cabeza del radio (capitelo-radial).
– El ligamento colateral lateral es más importante que el ligamento colateral medial en la mayoría de los casos de inestabilidad traumática del codo.
– Deben repararse o reconstruirse la escotadura troclear (coronoides y olécranon), la cabeza del radio y el ligamento colateral lateral. En raras ocasiones es necesario reparar el ligamento colateral medial.
– El ligamento colateral medial generalmente cicatriza de forma adecuada manteniendo la movilidad activa y no es necesario repararlo para obtener la estabilidad.
– Las pruebas de estabilidad tras la reducción deben permitir la extensión del codo hasta -30° antes de que se produzca una subluxación o luxación.

Tratamiento no quirúrgico:
– En la luxación aguda simple del codo debe hacerse una reducción cerrada con el paciente sedado y con una adecuada analgesia; de forma alternativa, puede utilizarse anestesia general o regional.
– Para reducir las luxaciones posteriores, se corrige el desplazamiento medial o lateral y a continuación se realiza tracción longitudinal y flexión.
– En las luxaciones posteriores debe hacerse la reducción con el codo flexionado mientras se aplica tracción en dirección distal.

– Será preciso volver a evaluar la situación neurovascular y seguidamente el rango de movilidad en que el codo permanece estable.
– Es esencial realizar un control radiológico tras la reducción.
– En casos de inestabilidad sin fractura asociada, podría estar indicada la colocación de una órtesis articulada de codo con movilidad dentro del arco de estabilidad.
– La recuperación de la movilidad y de la fuerza requiere 3 a 6 meses.

Tratamiento quirúrgico:
– Cuando no puede mantenerse el codo en una posición concéntrica reducida, cuando se luxa de nuevo antes de realizar el control radiológico tras la reducción, o cuando se vuelve a luxar a pesar de estar inmovilizado en una férula, se considera que la luxación es inestable y requiere tratamiento quirúrgico.
– Para este problema hay tres abordajes generales:
– reducción abierta y reparación de las partes blandas reinsertándolas en el húmero distal.
– colocación de un fijador externo articulado.
– estabilización de la articulación mediante agujas transarticulares.
– El tratamiento postoperatorio consiste en la inmovilización con una férula posterior a 90° y la elevación de la extremidad.
– Un rango de movilidad precoz, suave, activo o activo-asistido se asocia a mejores resultados a largo plazo. La inmovilización prolongada tiene resultados insatisfactorios y da lugar a una mayor incidencia de rigidez en flexión.

Tratamiento de la luxación compleja de codo
Tratamiento no quirúrgico:
– Es una opción de tratamiento razonable cuando sólo hay una luxación asociada a una fractura de la cabeza del radio no desplazada o mínimamente desplazada.
– Los pacientes que optan por un tratamiento no quirúrgico deben ser informados de la posible inestabilidad y de que pueden producirse una limitación de la movilidad o una artrosis derivada de la fractura de la cabeza del radio.
– Es razonable retirar la férula y comenzar la movilidad activa, bajo estricta supervisión, en la primera consulta, generalmente a la semana de la lesión.

Tratamiento quirúrgico:
– Incluye la reparación o la sustitución de la cabeza del radio y la reparación del ligamento colateral lateral.
– La mayoría de los autores no aconsejan la reconstrucción del ligamento colateral medial en la fase aguda.
– Algunos autores, sin embargo, destacan la importancia del ligamento colateral lateral en la estabilidad del codo y son partidarios de reinsertarlo en el epicóndilo lateral.
– Cuando se repara el ligamento colateral lateral, generalmente es posible iniciar de forma inmediata la movilidad activa (en especial si también se ha restaurado el contacto capitelo-radial), pero es razonable inmovilizar la articulación hasta 10 días.

Tratamiento de la “tríada terrible”:
– Se han obtenido buenos resultados reparando la apófisis coronoides o la cápsula anterior, sintetizando o sustituyendo la cabeza del radio y reparando el ligamento colateral lateral.
– Se ha constatado que esta forma de tratamiento ha demostrado poder restaurar la estabilidad en la mayoría de los casos, pero en algunos pacientes, si persiste la inestabilidad tras reconstruir la región lateral, puede ser necesario reparar también el ligamento colateral medial o colocar un fijador externo articulado.COMPLICACIONES

– Pérdida de movilidad (rigidez): la rigidez tras una luxación de codo, complicada o no complicada, suele ser la regla. En general, la inmovilización del codo no debe sobrepasar las 2 semanas.
– Compromiso neurológico: deben observarse los déficit neurológicos en el momento de la lesión. Generalmente se produce la recuperación espontánea; un deterioro neurológico (en especial después de la manipulación) y un importante dolor en la distribución del nervio son indicaciones para una evaluación y una descompresión quirúrgicas. Si el estudio electrodiagnóstico no detecta indicios de recuperación pasados 3 meses de la lesión, se recomienda una evaluación. Puede aparecer una neuropatía cubital tardía y ésta se asocia a pérdida de la extensión del codo y a fibrosis en el túnel cubital.
– Lesión vascular: la arteria braquial es la que con más frecuencia se lesiona. Es esencial un diagnóstico precoz de la lesión vascular, así como la reducción cerrada para restablecer la perfusión. Si tras la reducción no se recupera la perfusión está indicada una angiografía para identificar la lesión y, en caso necesario, realizar una reconstrucción arterial.
– Síndrome compartimental (contractura de Volkmann): puede ser resultado de la inflamación masiva debida a la lesión de partes blandas. El tratamiento postoperatorio incluye la elevación de la extremidad y evitar la hiperflexión del codo. Puede ser necesario realizar evaluaciones neurovasculares seriadas y monitorizar la presión compartimental y una fasciotomía si está indicado.
– Inestabilidad persistente/recidiva de la luxación: es rara después de una luxación traumática posterior del codo aislada; la incidencia aumenta en presencia de una fractura asociada de la apófisis coronoides y de la cabeza del radio (tríada terrible). Puede ser necesaria una reconstrucción capsuloligamentosa, una fijación interna, la sustitución protésica de la cabeza del radio o la colocación de un fijador externo articulado.
– Artrosis: puede producirse por una inestabilidad persistente del codo durante un tiempo prolongado. Se asocia con más frecuencia a luxofracturas que a luxaciones simples del codo.
– Osificaciones heterotópicas/miositis osificante: en la región anterior se forman entre el músculo braquial y la cápsula; en la zona posterior pueden aparecer en la parte medial o lateral, entre el tríceps y la cápsula. Aumenta el riesgo con los intentos repetidos de reducción, con un mayor traumatismo de partes blandas o por la presencia de fracturas asociadas. Puede ocasionar una importante pérdida funcional. La manipulación forzada o los estiramientos pasivos aumentan el traumatismo sobre las partes blandas y deben evitarse. Se recomienda indometacina o radioterapia local como profilaxis tras el tratamiento quirúrgico y si hay importantes lesiones de partes blandas y/o fracturas asociadas.