Introducción
– Las luxaciones del carpo representan un espectro continuo de luxaciones perisemilunares, del cual la etapa final es la luxación semilunar franca. Todas estas lesiones reflejan importantes lesiones de ligamentos.
– Las fracturas asociadas son frecuentes y pueden representar lesiones por avulsión (ej. inestabilidad volar o dorsal del segmento intercalado con fractura del borde del radio).
– Mecanismo de lesión: la causa más frecuente es una caída sobre la mano en extensión, aunque una fuerza directa también puede producir una luxación del carpo.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los pacientes presentan típicamente dolor y limitación del rango de movilidad de la muñeca. Puede haber neuropatía del mediano. Las pruebas diagnósticas específicas para las inestabilidades del carpo son:
– Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsal-palmar de la articulación radiocarpiana ocasiona un chasquido patológico que indica la subluxación del semilunar.
– Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana: la extensión de la muñeca con desviación radiocubital ocasiona un chasquido conforme la fila proximal pasa de flexión a extensión.
Evaluación por imágenes:
– La mayoría de las luxaciones pueden diagnosticarse con las proyecciones posteroanterior y lateral de la muñeca.
– La TAC y la RM ayudan a definir mejor las lesiones.
Tratamiento
– El tratamiento de las luxaciones del carpo consiste en la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana, lo cual frecuentemente se consigue con maniobras combinadas de tracción y presión manual directa sobre el grande y el semilunar.
– Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando un abordaje combinado, dorsal y volar. A través de una incisión dorsal se restablece la anatomía y se estabiliza, si es posible, mediante reparación de los ligamentos y capsulodesis dorsal. La reparación se protege con una fijación con agujas de Kirschner durante 8 a 12 semanas. A través de la incisión volar se reduce la luxación y, en caso necesario, se descomprime el nervio mediano y se reparan las partes blandas.
Complicaciones
– Artrosis postraumática: puede ser el resultado de fracturas asociadas no diagnosticadas o de una reducción no anatómica, con limitación funcional y dolor subsiguientes.
– Inestabilidad recurrente: puede producirse por una reparación inadecuada de las estructuras ligamentosas de la cara volar o por una fijación dorsal insuficiente.
LUXACIONES PERISEMILUNARES
Introducción
Aspectos generales:
– El semilunar, que en general está firmemente unido al radio distal por inserciones ligamentosas, se conoce como la «piedra angular del carpo».
– Lesión del arco mayor: pasa a través del escafoides, del grande, del piramidal o de la apófisis estiloides del radio y con frecuencia ocasiona una luxofractura transescafoidea, transescafoidea transgrande o transestiloides del radio.
– Lesión del arco menor: sigue una trayectoria curva alrededor del semilunar, sólo afecta a las partes blandas de la articulación mediocarpiana, a los ligamentos escafosemilunares y a los ligamentos entre el semilunar y el piramidal y ocasiona luxaciones perisemilunares y semilunares.
– La lesión más frecuente es la luxofractura transescafoperisemilunar (lesión de De Quervain).
Zonas vulnerables del carpo.
A. Lesión del arco menor, cuya trayectoria sigue a través del estiloides radial, articulación mediocarpiana y espacio semilunopiramidal. B. Lesiones de los arcos menor y mayor
Mecanismo de lesión:
– Lesiones perisemilunares: la carga se aplica a la eminencia tenar, que fuerza la muñeca en extensión.
– La lesión progresa en varios estadios (progresión de Mayfield):
– Generalmente comienza en la zona radial a través del cuerpo del escafoides (fractura) o del intervalo escafosemilunar (disociación), aunque estos patrones pueden aparecer juntos en la misma lesión (raro).
– A continuación, la fuerza se transmite en dirección cubital a través del espacio de Poirier (entre el semilunar y el grande).
– Posteriormente, la fuerza transmitida lesiona la articulación semilunopiramidal.
– Por último, el semilunar se puede luxar en dirección volar por fuera de la fosa semilunar del extremo distal del radio, en cuyo caso se denomina luxación del semilunar.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen, de forma característica, dolor a la palpación inmediatamente distal al tubérculo de Lister. Se produce una inflamación generalizada de la muñeca con protrusión dorsal variable de todo el carpo en las luxaciones dorsales perisemilunares.
Evaluación por imágenes:
– Deben obtenerse proyecciones posteroanterior y lateral para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. La TAC puede ser útil para definir con precisión el patrón de la lesión.
– Proyección posteroanterior: el hueso semilunar luxado aparece con forma de cuña y más triangular, con su borde volar elongado.
– Se observa una pérdida del paralelismo normal entre las «curvas de Gilula» y un ensanchamiento del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm.
– Hay que buscar fracturas asociadas, como la lesión «transescafoidea».
– Proyección lateral (la más importante): debe revisarse meticulosamente el contorno del grande y del semilunar. El signo de la «taza de té volcada» se observa cuando hay una luxación del semilunar.
– Una proyección posteroanterior con el puño cerrado tras la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana es útil para comprobar si hay una disociación escafosemilunar o semilunopiramidal residual, así como posibles fracturas asociadas.
Clasificación
Clasificación de Mayfield:
– Según avanza la lesión se observa una secuencia progresiva de inestabilidad perisemilunar.
– Articulación escafosemilunar (ligamento radioescafosemilunar) → articulación mediocarpiana (ligamento radioescafocarpiano) → articulación semilunopiramidal (fascículos distales del ligamento radiosemilunopiramidal) → ligamento radiosemilunopiramidal dorsal → luxación volar del semilunar.
– Estadio I: Lesión de la articulación escafosemilunar. Se rompen el ligamento radioescafosemilunar y el ligamento interóseo escafosemilunar.
– Estadio II: Lesión de la articulación mediocarpiana (grandesemilunar). Se rompe el ligamento radioescafogrande.
– Estadio III: Lesión de la articulación semilunopiramidal. Se rompe el fascículo distal del ligamento radiosemilunopiramidal.
– Estadio IV: Lesión de la articulación radiosemilunar. Se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal dorsal, que ocasiona una luxación volar del semilunar.
Estadios de Mayfield
Tratamiento
– Debe hacerse una reducción cerrada bajo sedación adecuada.
Técnica de la reducción cerrada:
– Se aplica tracción longitudinal durante 5 min a 10 min.
– En las lesiones perisemilunares dorsales, se hiperextiende la muñeca y se ejerce presión volar sobre el semilunar.
– A continuación, la flexión palmar y la tracción de la muñeca reducen el hueso grande en el interior de la cara cóncava del hueso semilunar.
– Si el grado de inflamación lo permite, debe realizarse una reconstrucción quirúrgica precoz. Es necesaria la cirugía inmediata si hay signos progresivos de lesión del nervio mediano.
Reducción cerrada y osteosíntesis con agujas percutáneas en pacientes que no toleren la reducción abierta con fijación interna:
– Se reduce el semilunar y se fija con una aguja al radio en posición neutra.
– A continuación, el piramidal o el escafoides pueden fijarse con agujas sobre el semilunar.
Luxación transescafoperisemilunar:
– Requiere la reducción y la estabilización de la fractura de escafoides.
– La mayoría de estas lesiones se reducen mejor con un abordaje volar y dorsal, reparando las estructuras lesionadas.
– La reparación abierta puede suplementarse con una fijación con agujas.
– La reconstrucción diferida está indicada si no es posible realizar una intervención precoz.
Complicaciones
– Neuropatía del mediano: puede producirse por una compresión en el túnel del carpo, que necesita liberación quirúrgica.
– Artrosis postraumática: frecuentemente es consecuencia de la lesión inicial o secundaria a la presencia de pequeños fragmentos retenidos que lesionan el cartílago.
– Lesión perisemilunar crónica: puede deberse a una luxación o una luxofractura no tratadas o tratadas de forma inadecuada y da lugar a dolor crónico, inestabilidad y deformidad de la muñeca, frecuentemente junto con roturas tendíneas o síntomas neurológicos progresivos. Su reparación es posible, pero si el tratamiento se retrasa más de 1 a 2 meses es necesario un procedimiento de rescate, como una carpectomía de la fila proximal o una artrodesis radiocarpiana.
DISOCIACIÓN ESCAFOSEMILUNAR
Introducción
– Esta lesión es el análogo ligamentoso de una fractura de escafoides; constituye la lesión ligamentosa más frecuente e importante de la muñeca.
– El proceso patológico subyacente es una rotura del ligamento radioescafosemilunar y del ligamento interóseo escafosemilunar.
– El mecanismo de lesión es una carga sobre el carpo cuando éste se encuentra en extensión y desviación cubital.
– Los hallazgos clínicos incluyen equimosis y dolor a la palpación en la muñeca. El polo proximal del escafoides puede ser dorsalmente prominente. Los signos de disociación escafosemilunar son dolor con la prensión, disminución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de Watson positiva (ver anteriormente, fracturas del escafoides) y dolor con los movimientos de flexión-extensión o desviación cubital-radial de la muñeca.
Diagnóstico
Evaluación por imágenes:
– Solicitar proyecciones posteroanterior, lateral, posteroanterior con el puño cerrado en supinación y con desviación radial y cubital. Los signos clásicos de la disociación escafosemilunar en la proyección posteroanterior son:
– El «signo de Terry Thomas»: ensanchamiento del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm (normal 2 mm).
– El «signo del anillo cortical» producido por la flexión anormal del escafoides.
– Ángulo escafosemilunar mayor de 70° en la proyección lateral de muñeca.
Tratamiento
– Se ha descrito la reducción asistida por artroscopia y osteosíntesis con agujas percutáneas, con resultados variables.
– La incapacidad para lograr o mantener la reducción es una indicación para la reducción abierta con fijación interna. Puede realizarse mediante un abordaje combinado dorsal y volar, con reducción y estabilización del intervalo escafosemilunar dorsal, reparando si es posible el ligamento interóseo escafosemilunar y realizando una capsulodesis dorsal. La reconstrucción se mantiene en posición con agujas de Kirschner. En caso necesario, es posible reparar los ligamentos de la muñeca mediante un abordaje volar.
Complicaciones
– Inestabilidad recurrente: el fracaso de la reducción cerrada o abierta y de la fijación interna para reparar los ligamentos puede precisar una técnica de refuerzo de los ligamentos, una artrodesis intercarpiana, una carpectomía de la fila proximal o una artrodesis de muñeca. Puede progresar a un patrón de inestabilidad dorsal del segmento intercalado o a un patrón de colapso escafolunar avanzado de la muñeca (SLAC, scaphoid-lunate advanced collapse).
DISOCIACIÓN SEMILUNOPIRAMIDAL
Introducción
– Estas lesiones implican la rotura del fascículo distal del ligamento radiosemilunopiramidal volar, ya sea como un estadio III de lesión del arco menor en una inestabilidad perisemilunar o como resultado de una fuerza que ocasiona una desviación radial excesiva junto con una pronación intercarpiana. También se lesionan los ligamentos interóseo semilunopiramidal y radiosemilunopiramidal dorsal.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– Los hallazgos clínicos son inflamación sobre el área alrededor del piramidal y dolor a la palpación dorsal, típicamente a un través de dedo distal a la cabeza del cúbito.
– Prueba del peloteo (prueba del cizallamiento o del crujido): el desplazamiento dorsal-volar del piramidal sobre el semilunar aumenta la excursión en comparación con el lado contralateral normal, así como una crepitación dolorosa.
Evaluación por imágenes:
– Las radiografías posteroanteriores de la mano raramente demuestran un ensanchamiento del espacio semilunopiramidal, pero puede observarse una pérdida de continuidad en el contorno regular de la fila proximal del carpo.
– Proyección en desviación radial: puede mostrar el piramidal en posición de flexión dorsal con el complejo escafosemilunar intacto en flexión palmar. Una proyección lateral puede revelar un patrón de inestabilidad volar del segmento intercalado.
Tratamiento
– La disociación semilunopiramidal aguda con deformidad mínima puede tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 a 8 semanas.
– Para mantener la reducción puede ser necesaria una reducción cerrada y osteosíntesis del semilunar sobre el piramidal.
– Una angulación o una reducción inaceptable con tratamiento no quirúrgico pueden necesitar una reducción abierta y fijación interna mediante abordaje combinado dorsal y volar, y osteosíntesis del piramidal sobre el semilunar y reparación de los ligamentos.
Complicaciones
– La inestabilidad recurrente requiere la reconstrucción de los ligamentos con refuerzo capsular. Si la inestabilidad recurrente persiste, puede ser necesaria una artrodesis semilunopiramidal, junto con un acortamiento cubital para tensar los ligamentos cubitocarpianos volares.
DISOCIACIÓN CUBITOCARPIANA
Introducción
– La avulsión o la rotura del fibrocartílago triangular de la apófisis estiloides del cúbito ocasiona una pérdida de sujeción de la zona cubital de la muñeca.
– El semilunar y el piramidal quedan «descolgados» con respecto a la porción distal del cúbito y adoptan una posición en semisupinación y flexión palmar, quedando el cúbito distal luxado en dirección dorsal.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
– El examen físico revela una prominencia dorsal del cúbito distal con desplazamiento volar de la porción cubital del carpo.
Evaluación por imágenes:
– La proyección posteroanterior puede mostrar una avulsión de la apófisis estiloides del cúbito. El desplazamiento dorsal de la porción distal del cúbito en la proyección lateral verdadera en ausencia de fractura avulsiva de la apófisis estiloides cubital sugiere una rotura del fibrocartílago triangular.
– La RM puede demostrar una rotura del fibrocartílago triangular y adicionalmente lesiones condrales y derrame.
Tratamiento
– Es posible reparar quirúrgicamente el fibrocartílago triangular mediante un abordaje dorsal entre los compartimentos extensores 5° y 6°.
– Puede ser necesaria una reducción abierta con fijación interna de un gran fragmento de la apófisis estiloides del cúbito, si está desplazado y afecta a la base o a la fóvea.
Complicaciones
– Inestabilidad recurrente: aparece con o sin una intervención quirúrgica previa y puede ocasionar dolor y limitación funcional, que pueden ser progresivas.
– Neuropatía cubital: la irritación del nervio cubital en el canal de Guyon o de su rama sensitivo dorsal puede producir síntomas sensitivos transitorios. Es raro que la lesión sea permanente, pero la persistencia de los síntomas pasadas 12 semanas frecuentemente hace necesaria una evaluación quirúrgica.