Luxofractura del tobillo

Diagnóstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivación

Epidemiología

Es una fractura muy frecuente cuyo mecanismo de lesión pude ser caída con pie en eversión, inversión o dorsiflexión. La mayoría son con compromiso unimaleolar (60-70%), bimaleolar (10-15%) y trimaleolar (7-12%). FR incluye TQB e IMC alto.

Clínica

La clínica incluye el antecedente de traumatismo, dolor a la palpación ósea (a diferencia del esguince), aumento de volumen, deformidad ósea, equimosis y crépitos.

Estudio

Se estudia con Rx AP, lateral y oblicua con 10-20° de rotación interna (también conocida como en mortaja, vé mejor la sindesmosis).

Los criterios de Ottawa pretenden pesquisar clínicamente aquellos pacientes que se justificaría tomar radiografía, sin embargo fueron formulados para un setting de urgencia y su uso en atención primaria no ha sido bien estudiado. Tienen una S (96.4-99.6) y E (10-79) precisamente para ampliar la pesquisa a costa de la especificidad.

Deben solicitarse radiografías sólo en pacientes que cumplen con el criterio de dolor en la zona maleolar o del mediopie y cualquiera de los otros criterios positivos.

Las radiografías para los criterios de tobillo son AP-L-oblícuas del tobillo afectadoy radiografías para los criterios de mediopie son AP-L-oblícuas del pie afectado.

Clasificación

Lauge-Hansen: menos usada, se basa en la forma de fractura y en el mecanismo de lesión

Weber (AO): es la más usada basa en el compromiso del peroné y de la sindesmosis. Indica un valor pronóstico. A: infrasindesmótica

A1: solo peroné.

A2: con fx de maléolo medial.

A3: con fx póstero-medial (trimaleolar)

B: transsindesmótica B1: solo peroné.

B2: con lesión del maléolo o ligamento medial.

B3: con lesión medial + fx póstero-medial (trimaleolar)

C: suprasindesmal

C1: fx diáfisis del peroné simple.

C2: fx diáfisis del peroné compleja (conminuta).

C3: fx proximal del peroné (Maisonneuve), hay lesión de toda la sindesmosis

Criterios de Inestabilidad

1. En la proyección AP:

– Clear space tibioperoneo: es el más importante para determinar compromiso de la sindesmosis. La distancia entre el borde medial del peroné y la escotadura de la tibia (espina) debe ser <5mm, si es mayor sugiere compromiso de la sindesmosis.

– Índice sindesmal (overlap tibioperoneo): la distancia de sobreposición entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la tibia debe ser ˃6mm. Si es menor sugiere compromiso de la sindesmosis.

– Talar tilt: se mide el ángulo que se forma entre las paralelas de la superficie anterior del astrágalo y la paralela al pilón tibial. El ángulo debe ser 0° ± 1,5° (o menor a 2mm de distancia), si está alterado sugiere inclinación astragalina anormal.

– Subluxación talar: cuando no hay comprimiso medial, lo normal es un desplazamiento lateral en cualquier dirección pero <5 mm.

2. En la proyección de mortaja:

– Clear space medial: la distancia entre el borde lateral del maléolo medial y la cara medial del cuerpo del astrágalo debe ser igual al espacio entre el platón tibial y domo del astágalo (≤ 4mm). >4mm = desplazamiento lateral del domo.

– Ángulo talo crural: es el ángulo entre la paralela al domo del astágalo, con la bisectriz que une las puntas de los maléolos. Debe estar en 8° ± 4°, aunque una diferencia de 3° con el contralateral habla de acortamiento del peroné.

– Índice sindesmal u overlap tibioperoneo debe ser >10mm, si es menor también sugiere compromiso sindesmal.

3. En la proyección lateral:

la cúpula del astrágalo debe situarse bajo la tibia y debe ser congruente con el platón tibial. Pueden identificarse fracturas de la tuberosidad tibial posterior y precisar mejor la dirección de la lesión peronea. Pueden identificarse fracturas por avulsión del astrágalo en la cápsula anterior.

Tratamiento

El objetivo -sea ortopédico o quirúrgio- es reducir la fractura y mantener la reducción en el tiempo.

Ortopédico:

Son de manejo ortopédico las fracturas de:

– Maléolo lateral aislado (A1 y B1 no desplazada o desplazada menos de 3mm)

– Maléolo medial aislado NO desplazadas (desplazadas son de resolución quirúrgica)

Se inmoviliza con yeso bota corta u órtesis que permita carga, con el pie en posición neutra (90°) por 4-6semanas. Advertir al paciente que consulte si dolor aumenta a niveles intolerables, pérdida de sensibilidad a distal o cambio de coloración de la piel bajo la órtesis.

Quirúrgico: siempre derivar: Indicaciones:

– Fracturas expuestas o aquellas con compromiso neurovascular se derivan para resolución quirúrgica inmediata. Las dos otras grandes indicaciones de derivación para cirugía son pérdida importante de la congruencia o de la estabilidad.

– Son inestables las fracturas trimaleolares, bimaleolares o unimaleolar con equivalente bimaleolar (ej fx maléolo lateral con rotura completa del lig. deltoideo). También se derivan fracturas de peroné distal sobre la articulación tibiotalar por su frecuente asociación a una lesión sindesmal, fracturas de maléolo posterior con pérdida de la integridad anatómica y aquellas en que exista luxación talar.

En resumen se derivan:

– Weber A si se acompaña de lesión medial (A2, A3)

– Weber B si son bimaleolares, timaleolares o equivalente bimaleolar (B2,B3) – Weber C

– Fx maléolo medial desplazada

– Asociada a luxación talar

– Fracturas expuestas o con compromiso neurovascular (urgente)

La cirugía por lo general consiste en reducción + osteosíntesis (OTS) (agujas, placas, tornillos) y se realiza a las pocas horas después del accidente o a los 7-10 días para permitir que se resuelva la inflamación. Mientras tanto la fractura debe permanecer inmovilizada y en reposo sin carga (hielo, elevación, analgésicos narcóticos si es necesario).

El control radiográfico debe ser a las 4-6 semanas en aquellos con tto ortopédico, y post-quirúrgico inmediato y luego a las 4-6 semanas en aquellos con tto qx.
KNT: movilización activa y pasiva.

Complicaciones

– Infección = 2%

– Artrosis es la más frecuente en fx tratadas ortopédicamente (principalmente cuando tienen indicación qx) – Síndrome de dolor regional complejo

– Lesión de partes blandas, necrosis cutánea en luxaciones prolongadas.