Osteonecrosis de rodilla

Aspectos generales
– La osteonecrosis secundaria de la rodilla es mucho menos frecuente que la osteonecrosis de la cabeza femoral (10% aproximadamente).

Tipos de osteonecrosis de rodilla:
Osteonecrosis espontánea de la rodilla (SPONK -Spontaneous OsteoNecrosis of the Knee-):
– La osteonecrosis espontánea de la rodilla es más frecuente en las mujeres mayores de 55 años.
– En el 99% de los pacientes, la osteonecrosis espontánea de la rodilla afecta sólo a una articulación y sólo a un cóndilo (por lo general, la epífisis del cóndilo femoral interno).
– Hay alguna evidencia de que estas lesiones son en realidad microfracturas.
– Existe controversia sobre si la osteonecrosis espontánea de la rodilla forma parte de la progresión de la artrosis o si se corresponde con una fractura por insuficiencia.

Osteonecrosis secundaria de la rodilla:
– Por lo general afecta a más de un compartimento de la rodilla o incluso al hueso metafisario.
– La etiología es multifactorial; se caracteriza por una pérdida de la circulación ósea.
– Alrededor del 80% de los pacientes tienen compromiso de ambas rodillas, y en muchos pacientes la osteonecrosis es multifocal.
– Los pacientes con osteonecrosis secundaria habitualmente también son mujeres (proporción 3:1), pero suelen ser menores de 55 años de edad y presentan factores de riesgo de osteonecrosis asociados.
– Las lesiones osteonecróticas pueden localizarse en la epífisis, en la diáfisis o en la metáfisis.
– En los pacientes con osteonecrosis secundaria, debe realizarse una evaluación clínica para detectar otras articulaciones afectadas.

Osteonecrosis postartroscópica de la rodilla:
– Asociada a colapso subcondral.
– Por lo general afecta al cóndilo femoral interno.

Evaluación
Diagnóstico diferencial:
– Es importante no confundir la osteonecrosis con trastornos similares de la rodilla, como la ostecondritis disecante, la osteoporosis transitoria, las contusiones óseas o las fracturas ocultas.
– La osteocondritis disecante es más frecuente en el cóndilo femoral externo de un adolescente (15 a 20 años de edad) de género masculino.
– La osteoporosis transitoria es más frecuente en hombres jóvenes o de edad intermedia.
– La osteoporosis transitoria es más frecuente en la cadera, seguida de la rodilla y el pie o el tobillo.
– Alrededor del 40% de los pacientes con osteoporosis transitoria tienen afectadas varias articulaciones, lo que se denomina osteoporosis transitoria migratoria.
– Las fracturas ocultas y las contusiones óseas se asocian por lo general a traumatismo, fragilidad ósea o uso repetitivo excesivo.

Estudios de imagen:
– La prueba de imagen más apropiada para distinguir la osteonecrosis de otros trastornos es la resonancia magnética (RM).
– El edema óseo observado en la RM es un hallazgo frecuente en la artrosis, en la osteonecrosis, en las lesiones del cartílago y en la osteoporosis regional transitoria.
– Las lesiones en serpentina dentro de un contorno bien delimitado son un hallazgo específico de osteonecrosis en la RM.

Clasificación
– Basada en los cambios radiográficos.
– Estadio I: sin signos radiográficos de osteonecrosis de la rodilla. Los cóndilos femorales son normales, sin esclerosis, y conservan su curvatura.
– Estadio II: se aprecian signos de esclerosis moteada, pero la curvatura normal del hueso permanece intacta.
– Estadio III: la presencia del signo de la media luna indica una fractura subcondral, la cual define este estadio.
– Estadio IV: colapso del hueso subcondral.

Tratamiento no quirúrgico
– El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos (opiáceos y antiinflamatorios no esteroidales), limitación del apoyo en carga y fisioterapia para fortalecer el cuádriceps.
– Se han logrado resultados satisfactorios con un tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis espontánea de la rodilla y de la osteonecrosis postartroscópica de rodilla, pero no de la osteonecrosis secundaria.
– La osteonecrosis secundaria progresa a artrosis avanzada en el 80% de tos pacientes con tratamiento no quirúrgico.
– En el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera se han utilizado bifosfonatos, pero no hay pruebas fiables sobre su eficacia en la osteonecrosis de la rodilla.

Tratamiento quirúrgico
Osteonecrosis espontánea y osteonecrosis postartroscópica de la rodilla:
– Osteotomía tibial alta si existe una desalineación angular. En presencia de colapso subcondral, las técnicas más apropiadas son el injerto óseo, la transferencia de autoinjerto osteocondral o la mosaicoplastia.
– Si está afectada una superficie ósea total pequeña, puede realizarse una artroplastia unicompartimental de rodilla.
– Artroplastia total de rodilla en las lesiones más extensas o en presencia de un colapso óseo que impide realizar una artroplastia unicompartimental de rodilla.

Osteonecrosis secundaria:
– Artroscopia diagnóstica (para extraer fragmentos osteocondrales inestables de pequeño tamaño).
– Descompresión central (para lesiones que no afectan a la superficie articular).
– AIoinjerto osteocondral (para lesiones compartimentales más grandes en pacientes más jóvenes).
– Artroplastia total de rodilla si está afectada una zona más extensa, en presencia de colapso articular o si está afectado más de un compartimento articular.