Patología degenerativa de la columna cervical

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

– Las enfermedades degenerativas cervicales son sólo un poco menos frecuentes que las lumbalgias.
– Es frecuente que los adultos asintomáticos tengan signos radiológicos de espondilosis cervical.
– El anillo externo de un disco normal está compuesto mayoritariamente por colágeno de tipo I; el núcleo pulposo contiene sobre todo colágeno de tipo II.
– Con la edad, el cociente entre el queratansulfato y el condroitinsulfato aumenta y el contenido de agua disminuye, lo que da inicio a una cascada de fenómenos degenerativos secundarios (espondilosis), que empiezan por una merma de la altura del disco y, a veces, su herniación o calcificación. Estos cambios provocan hipermovilidad segmentaria, un crecimiento de osteofitos de forma compensatoria, la protrusión del ligamento amarillo y artrosis de las carillas articulares, factores que contribuyen al pinzamiento de los nervios.
– La espondilosis cervical puede presentarse clínicamente como un dolor cervical, una radiculopatía o una mielopatía.

DOLOR CERVICAL O CERVICALGIA

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los síntomas son típicamente episódicos, con brotes de dolor agudo que mejoran en el curso de días o semanas.
– Frecuentemente los síntomas se exacerban con los movimientos (en particular con la extensión).
– En el examen físico deben evaluarse la flexión activa, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello.
– Debe practicarse una evaluación neurológica a fondo, incluyendo maniobras de provocación para descartar radiculopatía o mielopatía.
– Se consideran signos de alarma de una posible etiología infecciosa o neoplásica la fiebre, una pérdida de peso inexplicada y el dolor no mecánico.

Radiografías:
– Indicaciones:

– Antecedentes de traumatismo.
– Duración prolongada de los síntomas (más de un mes).
– Presencia de síntomas constitucionales y enfermedad sistémica conocida (ej. cáncer o artritis).
– Presencia de síntomas constitucionales y enfermedad sistémica conocida (ej. cáncer o artritis).

– Las radiografías en proyección anteroposterior pueden revelar cambios degenerativos en las articulaciones uncovertebrales.
– Las radiografías en proyección lateral permiten evaluar la alineación general (lordosis, cifosis), el estrechamiento de los espacios interarticulares, los osteofitos de los cuerpos vertebrales y las listesis.
– Las radiografías en proyecciones oblicuas ponen de manifiesto las estenosis de los agujeros de coniunción y las artrosis facetarias.
– Las radiografías en flexión-extensión están indicadas si hay antecedentes de inestabilidad o traumatismo, así como para investigar la presencia de pseudoartrosis postoperatoria.
– Las proyecciones de odontoides con la boca abierta se utilizan para revelar fracturas de C1 o C2 o artritis atlanto-axoidea.

Técnicas de imagen avanzadas:
– La tomografía computarizada (TAC), con las reconstrucciones sagital y coronal adecuadas, muestran con gran detalle la anatomía ósea en las fracturas, las estenosis de los agujeros de conjunción, las artrosis facetarias y la osificación del ligamento longitudinal posterior.
– La resonancia magnética (RM) o la TAC posmielografía se indican para descartar compresión nerviosa.
– La RM ayuda al diagnóstico de infecciones y neoplasias.

Diagnóstico diferencial del dolor cervical aislado
– El diagnóstico diferencial incluye fracturas, luxaciones, artritis inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante), infecciones (discitis, osteomielitis, absceso epidural), tumores (intradurales, extradurales) y causas extrarraquídeas.
– Deben descartarse todas estas causas de dolor del cuello antes de embarcarse en el tratamiento de la espondilosis cervical.

Tratamiento
No quirúrgico:
– El tratamiento no quirúrgico es el preferido para la mayoría de los pacientes con dolor cervical aislado por espondilosis cervical.
– Son preferibles los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) a los analgésicos narcóticos.
– También pueden tomarse en consideración el fortalecimiento isométrico de los músculos cervicales, la aplicación de calor/hielo/masaje y la inmovilización durante períodos breves con collar blando.

Quirúrgico:
– La utilidad de la artrodesis para el dolor cervical aislado es tema de controversia.
– Se han encontrado resultados favorables con la artrodesis posterior en pacientes seleccionados con artrosis atlanto-axoidea en los que el tratamiento no quirúrgico no consigue alivio, en pacientes con inestabilidad C1-C2 secundaria y en los que tienen compromiso neurológico.

Artrosis atlanto-axoidea
– La artrosis atlanto-axoidea es una causa de dolor cervical que frecuentemente se pasa por alto.
– Se presenta sobre todo en pacientes de mayores de 70 años.
– El dolor se localiza en la unión occipitocervical; la rotación (hacia uno de los lados si la artrosis es unilateral o hacia ambos si es bilateral) exacerba el dolor, pero los movimientos en el plano sagital característicamente no lo hacen.

RADICULOPATÍAS CERVICALES

Fisiopatología
– Compresión de la salida de las raíces nerviosas cuando alcanzan el agujero de conjunción. Se puede producir por herniaciones de material «blando» o material «duro».
– Herniaciones de material «blando»: el material del núcleo pulposo procedente de una herniación aguda puede impactar sobre la raíz nerviosa saliente en la zona posterolateral, cuando está saliendo de la médula espinal, o intraforaminalmente en su trayecto por el agujero de conjunción.
– Patología por material «duro»: la degeneración discal crónica con la consiguiente pérdida de altura del disco puede conducir a la combinación de protrusión anular sin herniación franca o a la formación de osteofitos degenerativos que típicamente salen de las apófisis uncinadas del cuerpo vertebral posterolateral (osteofitos uncovertebrales).
– Pérdida de altura del disco que provoca compresión de las raíces nerviosas al estar los agujeros de conjunción más estrechos.
– Hipertrofia de las articulaciones facetarias.
– Los componentes del disco hemiado pueden inducir la producción de diversas citoquinas inflamatorias como interleuquina 1 (IL-1) e IL-6, sustancia P, bradicinina, factor de necrosis tumoral alfa y prostaglandinas.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico:
– Los pacientes presentan con frecuencia un dolor de cuello unilateral que se irradia ipsilateramente hacia el territorio de distribución de la raíz afectada.

– Las raíces afectadas con más frecuencia son C6 y C7.
– El compromiso de las raíces C2, C3 y C4 es menos frecuente.
– La ausencia de síntomas de irradiación con distribución metamérica no descarta la posibilidad de que los síntomas se deban a la compresión de una raíz nerviosa.
– Los pacientes también refieren en ocasiones dolor en la parte alta del trapecio y el interescapular.
– El examen físico debe pretender localizar la raíz nerviosa afectada, con la advertencia de que puede haber un entrecruzamiento entre los miotomas y los dermatomas. La distribución anómala de los miotomas y los dermatomas no es infrecuente.
– En las personas con plexo braquial prefijado, la raíz superior del mismo es el nervio C4, y la inferior, el C8. Por lo tanto, el nervio responsable del déficit debe desviarse una posición en sentido craneal (ej. C4 puede inervar el territorio de distribución habitual de C5).
– En las personas con plexo braquial posfijado, la raíz superior del mismo es el nervio C6, y la inferior el, T2. Por lo tanto, el nervio responsable del déficit debe desviarse una posición en sentido caudal (ej. C6 puede inervar el territorio de distribución habitual de C5).
– Las raíces nerviosas cervicales salen por debajo del pedículo correspondiente a su numeración (p. ej. C6 sale entre C5 y C6), excepto la raíz de C8, que sale por encima de T1.
– Las lesiones por compresión en la columna cervical tienden a provocar una radiculopatía de la raíz nerviosa emergente (tanto una hernia posterolateral del disco C5-C6 como una estenosis del agujero de con un osteofito uncovertebral, darán igualmente como resultado una radiculopatía C6).
– Grandes herniaciones discales o estenosis centrales o mediolaterales pueden afectar a la raíz subyacente.
– Los estudios de función sensitiva deben incluir al menos una prueba funcional de los cordones posteriores (sensibilidad propioceptiva, tacto) y otra del haz espinotalárnico (sensibilidad al dolor y térmica).
– También deben explorarse las neuronas motoras superiores (signo de Hoffman, reflejo estilorradial invertido, clonus, signo de Babinski e inestabilidad a la marcha) para evaluar si hay una mielopatía u otros trastornos neurológicos asociados.
– Las maniobras de provocación pueden provocar o reproducir los síntomas de radiculopatía. Una de las más sensibles es la maniobra de Spurling. Ésta se practica extendiendo el cuello y girándolo al máximo hacia el lado afectado. Con esta maniobra se consigue estrechar el agujero de conjunción y reproducir los síntomas. Cuando es positiva, esta maniobra es especialmente útil para distinguir entre la radiculopatía cervical y otras causas de dolor en las extremidades superiores, como los pinzamientos nerviosos periféricos, puesto que solamente pone a prueba las estructuras situadas en la columna cervical.

Diagnóstico diferencial
– Incluye los síndromes de compresión nerviosa periférica (síndromes del túnel carpiano o del túnel cubital), las lesiones del plexo braquial, el síndrome de Parsonage-Tumer, tendinopatías de hombro, codo y muñeca y neuritis herpética.
– Las infiltraciones selectivas de los nervios cervicales son útiles para confirmar la procedencia de los síntomas si éstos mejoran temporalmente tras la inyección.
– Los estudios electromiográficos y de velocidad de conducción nerviosa ayudan a diferenciar las radiculopatías de los síndromes de pinzamiento nervioso periférico; de todos modos, nunca deben ser el único argumento para decidir el tratamiento, dado que no son infrecuentes los resultados positivos y negativos falsos en los estudios electrodiagnósticos.
– Método para distinguir el síndrome del túnel cubital de la radiculopatía C8-T1 (no hay ninguna prueba infalible):
– Evaluar parestesias de la cara cubital del antebrazo. El nervio cubital solamente inerva los dedos de la mano cuarto y quinto. El nervio cutáneo medial del antebrazo (C8-T1) inerva la cara interna del antebrazo.
– El nervio cubital inerva todos los músculos intrínsecos de la mano excepto el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar, el oponente del pulgar y los dos lumbricales externos (que están inervados por el nervio mediano vía C8-T1). – Si se demuestra debilidad de todos los músculos intrínsecos de la mano, no puede distinguirse entre la compresión simultánea del mediano y el cubital y la radiculopatía C8-T1.
– También hay que tomar en consideración trastornos viscerales (cardiopatía isquémica o colecistitis que puedan causar un dolor irradiado al brazo).

Tratamiento no quirúrgico
– La historia natural de la radiculopatía cervical se considera generalmente favorable.
– El tratamiento no quirúrgico es lo adecuado de primera intención, aunque no se cuenta con estudios comparativos entre los diversos regímenes terapéuticos no quirúrgicos (como fisioterapia, otras terapias físicas, tracción, fármacos, manipulación, inmovilización) y la observación sin tratamiento.

Collar blando cervical:
– Se cree que la inmovilización con un collar blando cervical disminuye la inflamación alrededor de la raíz nerviosa irritada y alivia el espasmo muscular.
– No se ha demostrado la eficacia de los collarines a la hora de acortar la duración o reducir la intensidad de los síntomas de radiculopatía.
– Debe evitarse la inmovilización prolongada (más de una a dos semanas).

Tracción:
– La tracción en el propio domicilio no ha demostrado beneficio.
– La tracción está contraindicada en pacientes con mielopatía.

Fármacos:
– Antiinflamatorios:
– Algunos metaanálisis demuestran la eficacia de los AINEs en la lumbalgia, pero no se dispone de datos equivalentes en la radiculopatía cervical.
– Los pacientes en tratamiento prolongado con AINEs deben someterse a una vigilancia periódica de la función hepática y renal y de la tolerancia gastrointestinal.
– Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 reducen la incidencia de efectos adversos gastrointestinales, pero en estudios controlados en artrosis no han demostrado mayor eficacia que los AINEs no selectivos.
– Analgésicos narcóticos.
– Los opiáceos son necesarios para aliviar los síntomas en las fases iniciales y graves de la enfermedad.
– Los narcóticos no son ideales para tratamientos prolongados en la mayoría de los pacientes, por su posible potencial adictivo.
– Los relajantes musculares aportan alivio sintomático y reducen las dosis necesarias de opiáceos; habitualmente se usan durante períodos breves.
– Antidepresivos y los anticonvulsivantes: se utilizan en el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático crónico.
– Corticoides por vía oral:
– Hay comunicaciones aisladas positivas sobre estos fármacos para el alivio del dolor radicular agudo, pero no se ha demostrado que influyan favorablemente sobre la historia natural de la radiculopatía cervical a largo plazo.
– Pueden provocar complicaciones raras pero importantes, como infecciones, hiperglicemia y osteonecrosis.

Fisioterapia:
– No se ha demostrado que la fisioterapia modifique la historia natural de la radicuIopatía cervical.
– El masaje y otras modalidades de terapia física, como calor, hielo, electroestimulación y ultrasonido, tampoco han demostrado efectos favorables.
– Pueden ser útiles la educación postural, el entrenamiento ergonómico y las modificaciones del estilo de vida.
– Los ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura cervical se comienzan cuando desaparece el dolor agudo.
– El acondicionamiento aeróbico puede ayudar a mitigar los síntomas.

Desbloqueo cervical (manipulación quiropráctica):
– No se ha establecido la eficacia de la manipulación cervical.
– En los dolores de cuello y en las cefaleas cervicógenas, la manipulación cervical aporta beneficios a corto plazo, con tasas de complicaciones de 0,5-10 por cada millón de manipulaciones.

Infiltraciones de esteroides cervicales:
– Estas inyecciones habitualmente se usan como parte del tratamiento no quirúrgico de las radiculopatías, tanto lumbares como cervicales.
– Las inyecciones pueden centrarse en la raíz o las raíces con problemas y en los ganglios dorsales, con !o que la concentración de fármaco en la zona deseada es mayor.
– Su uso también aporta información de valor diagnóstico, al bloquear el dolor relacionado con la raíz sintomática.
Esto es especialmente útil para localizar la procedencia del dolor cuando hay distribuciones metaméricas anómalas.
– Las complicaciones de las infiltraciones cervicales, aunque raras, pueden corresponder a punción inadvertida de la duramadre, meningitis, absceso epidural, hemorragia intraocular, supresión adrenocortical, hemaroma epidurai y lesiones de las raíces o de la médula.

Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones incluyen los déficits neurológicos graves o progresivos (debilidad o parestesias) o dolor intenso que no se alivia con el tratamiento no quirúrgico.
– La radiculopatía cervical puede abordarse quirúrgicamente por las vías anterior o posterior, según la patología .

Descompresión y artrodesis cervical anterior:
Ventajas:
– La descompresión con artrodesis cervical anterior permite eliminar directamente la mayoría de las lesiones que causan la radiculopatía cervical (discos herniados, espolones uncovertebrales) sin necesidad de traccionar sobre las estructuras nerviosas.
– La colocación de un injerto de hueso en la zona anterior del espacio discal abre el agujero de conjunción y permite descomprimir indirectamente la raíz nerviosa.
– La artrodesis, por su parte, ayuda a mejorar la contribución al dolor del cuello relacionada con la degeneración discal y la espondilosis.
– Las incisiones anteriores suelen ser estéticamente preferibles.
– La operación por vía anterior requiere una mínima disección muscular y, en
general, causa escasas molestias dolorosas perioperatorias.

Desventajas:
– La descompresión con artrodesis cervical anterior puede provocar pseudoartrosis y complicaciones relacionadas con el injerto.
– Entre los factores que favorecen la pseudoartrosis están los relacionados con el propio paciente (tabaquismo), el tipo de injerto aplicado (autoinjerto o aloinjerto), el número de niveles operados y la colocación de placas.
– La inserción de placas en la descompresión con artrodesis cervical anterior con aloinjerto es actualmente una opción muy utilizada para operar uno o dos niveles, con el fin de evitar la morbilidad en la zona de extracción del injerto en el paciente y porque los resultados con los aloinjertos han sido aceptables.
– Se han publicado tasas de consolidación bajas con las operaciones a más de dos niveles, aun con autoinjerto y placa; la alternativa es la corpectomía y reconstrucción con cajas.
– Se ha hecho popular complementar la descompresión con artrodesis cervical anterior con inserción de placas a más de un nivel o cuando se usan aloinjertos en uno o más espacios discales.
– Puede haber problemas del habla y de la deglución persistentes (2%-5%) debidas a la exposición por vía anterior con retracción del esófago y el nervio laríngeo.

Prótesis de discos cervicales:
– La sustitución de discos cervicales por prótesis artificiales es una tecnología recientemente desarrollada que estará disponible próximamente próximamente.
– Ya se han completado o están a punto de hacerlo varios ensayos clínicos patrocinados por la Food and Drug Administration estadounidense.
– El abordaje quirúrgico y el procedimiento de descompresión neural son básicamente iguales a los de la descompresión con artrodesis cervical anterior.
– El disco artificial se coloca en el espacio discal descomprimido en lugar de hueso con placas y tornillos.

Ventajas:
– La sustitución de discos cervicales preserva la movilidad y evita las pseudoartrosis y las complicaciones de las placas y tornillos, como desinserciones, erosión esofágica y osificación periplaca.
– Un beneficio importante a largo plazo sería, si se llega a confirmar, la posibilidad de reducir la incidencia de degeneración de los segmentos adyacentes; de todos modos, la eficacia real de las prótesis de discos cervicales sólo podrá aseverarse mediante estudios a largo plazo.
– Los datos actualmente disponibles indican que las tasas de afectación sintomática de los segmentos adyacentes son aproximadamente del 3% por año, con independencia de si la operación inicial para la radicuIopatía sea una discectomía anterior con artrodesis, una discectomía anterior sin artrodesis o una foraminotomía posterior sin artrodesis.
– Los resultados preliminares con varios diseños de prótesis han sido satisfactorios, !o que no es sino la confirmación de que la descompresión neural es la clave de la mejoría clínica inicial.

Descompresión posterior:
– La laminoforaminotomía posterior es otra opción para descomprimir la raíz nerviosa sin desestabilizar mucho la columna en pacientes con hemiación discal anterolateral o estenosis de los agujeros de conjunción.
– Debe haberse localizado la lesión por compresión, con el fin de que destechando el agujero de conjunción pueda descomprimirse adecuadamente la raíz.
– La hernia de disco o el osteofito anterior causantes de la compresión pueden eliminarse (pero no es necesario hacerlo) siempre y cuando toda la zona que abarca la raíz nerviosa comprimida se libere por vía posterior.

Ventajas:
– Morbilidad mínima.
– Evita la artrodesis.
– Tasas de éxito publicadas de hasta el 91,5%.

Desventajas:
– Posibilidad de que la descompresión sea incompleta en casos de lesiones compresivas anteriores.
– Imposibilidad de restablecer la altura del disco y del agujero de conjunción en el nivel afectado.
– Como no se practica artrodesis, cabe la posibilidad de que los resultados se deterioren con el tiempo si el proceso degenerativo continúa.

Abordaje por vía anterior o posterior:
– Hay pocas indicaciones absolutas para optar por uno u otro planteamiento a la hora de abordar la descompresión de la raíz nerviosa.
– Si el paciente ya fue intervenido anteriormente por una vía, lo lógico sería practicar la siguiente operación por la otra, para evitar trabajar sobre tejidos cicatriciales. Por ejemplo, puede practicarse una foraminotomía posterior en pacientes con radiculopatía persistente tras descompresión y artrodesis cervical anterior; también puede practicarse una reintervención por vía anterior, con excelentes resultados, evitando la morbilidad del abordaje posterior.

Resultados del tratamiento quirúrgico:
– Las tasas de éxito son muy altas.
– Se consiguen el alivio del dolor del brazo y mejorías de las funciones motora y sensitiva del orden del 80%-90%.
– En los casos de fracaso del tratamiento no quirúrgico, la intervención puede alterar permanentemente la historia natural de los síntomas procedentes del segmento afectado.

MIELOPATÍA CERVICAL

Aspectos generales
– El término mielopatía cervical abarca una constelación de síntomas y signos debidos a compresión de la médula espinal cervical.
– Las manifestaciones clínicas, especialmente las precoces, pueden ser bastante imperceptibles.
– La compresión medular puede causar mielopatía por la isquemia secundaria a la compresión sobre la arteria espinal anterior o por efecto mecánico directo sobre la función de la médula.
– La historia natural se caracteriza por períodos de estabilidad interrumpidos por fases de progresión escalonada de aparición impredecible.
– Para conseguir los mejores resultados, es necesario diagnosticar y tratar esta situación tempranamente, antes de que se desarrolle la lesión medular irreversible.

Historia clínica
Síntomas de las extremidades superiores:
– Sensación generalizada de torpeza de los brazos y manos; el paciente relata que se le caen las cosas.
– Imposibilidad de manejar objetos finos, como monedas o botones.
– Dificultades para escribir a mano.
– Parestesias difuso (típicamente no dermatómico).

Síntomas de las extremidades inferiores:
– Inestabilidad de la marcha: los pacientes refieren sensación de desequilibrio y de que se topan con las paredes al deambular.
– Los pacientes con una compresión medular grave también pueden presentar el fenómeno de Lhermitte: consiste en una sensación de tipo calambre que recorre la columna en sentido cervicocaudal hasta las extremidades con ciertas posturas forzadas del cuello.

Otros síntomas (pueden aparecer tardíamente o no aparecer):
– Debilidad subjetiva.
– Síntomas de vejiga o intestino neurogénico.
– Pérdida de fuerza motora (es habitual que los pacientes nieguen tenerla).
– Dolor en el cuello (puede estar ausente aunque haya una espondilosis de grado avanzado).
– Signos o síntomas radiculares (muchos pacientes no los presentan).

Examen físico
– La debilidad marcada de los grupos musculares grandes de las extremidades superiores o inferiores es poco frecuente.
– La disfunción de los cordones posteriores (sensibilidad propioceptiva) tiene peor pronóstico.
– La hiperreflexia, que puede hallarse en las extremidades superiores o en las inferiores, sugiere compresión de la médula espinal.
– Los pacientes que presentan simultáneamente mielopatía y patología nerviosa periférica por enfermedades como diabetes, hipotiroidismo, neuropatía periférica o estenosis foraminales cervicales a varios niveles pueden tener hiporreflexia o arreflexia.
– Los pacientes que presentan a la vez mielopatía cervical y estenosis del canal lumbar pueden tener reflejos exagerados en los brazos, por el compromiso de las neuronas motoras superiores, y reflejos disminuidos o abolidos en las piernas, por la compresión de las raíces nerviosas en la columna lumbar.

Diagnóstico diferencial
– La espondilosis (es decir, cambios degenerativos) es la causa principal de mielopatía cervical en pacientes de más de 50 años y provoca lo que se conoce como mielopatía cervical espondilótica.
– Las estructuras anteriores (como discos abultados, osificados o herniados) y los espolones osteofíticos anteriores son la causa habitual de la compresión medular en la mielopatía cervical espondilótica.
– Con menos frecuencia contribuyen otros problemas que afectan a las estructuras posteriores, como la hipertrofia del ligamento amarillo o, más raramente, su osificación.
– La espondilolistesis degenerativa también puede exacerbar o causar la compresión.
– La mielopatía cervical espondilótica frecuentemente se desarrolla en el contexto de un canal cervical congénitamente estrecho. La mielopatía no se haría sintomática hasta muchos años después, dado que la médula tiene espacio suficiente para no estar comprimida hasta que las lesiones degenerativas van estrechándolo poco a poco hasta llegar a un punto en el que empieza la compresión.
– Hay otras causas de compresión medular cervical (ej. absceso epidural, tumores, traumatismos) que pueden acabar por provocar una mielopatía cervical. La forma de presentación habitual suele ser algo diferente, dado que, además de los síntomas mielopáticos, hay dolor, síntomas constitucionales o antecedente traumático.
– La cifosis (primaria o tras una laminectomía) es otra causa menos frecuente.
– El abanico de diagnósticos diferenciales es amplio y debe abarcar problemas extrarraquídeos como accidentes cerebrovasculares, trastornos del movimiento y esclerosis múltiple.

Estudios de imagen
– Es necesario practicar RM o mielografía con TAC para confirmar la compresión de la médula espinal.

Resonancia magnética.
– La RM es un procedimiento incruento que consigue imágenes adecuadas en la mayoría de los pacientes.
– La RM permite visualizar cambios de la señal en la médula, que indican compresión grave.
– Con las imágenes de RM puede calcularse el índice de compresión (cociente entre el diámetro sagital de la médula más pequeño y el diámetro transversal mayor en el mismo nivel).
– Valores del índice de compresión <0,4 indican mal pronóstico.
– Por el contrario, el aumento del índice de compresión a 0,4 tras la intervención se correlaciona con la recuperación clínica.

Mielografía con TAC:
– La mielografía con TAC está indicada si no puede practicarse RM por razones médicas (ej. marcapasos cardíacos, clips de aneurismas o claustrofobia) o si hay cicatrices o elementos metálicos de intervenciones previas sobre la columna cervical que impiden la visualización adecuada por causar artefactos en la RM.
– La mielografía con TAC puede contribuir al diagnóstico de la osificación del ligamento longitudinal posterior, que a veces no se aprecia en la RM ni en las radiografías simples y que tiene gran importancia a la hora de decidir la técnica quirúrgica más adecuada.

Tratamiento
– El tratamiento de elección corresponde a la cirugía. Aunque hay estudios que señalan que los casos leyes de mielopatía cervical espondilótica pueden simplemente someterse a observación, la enfermedad tiene una evolución progresiva y su mejor solución es la cirugía.
– El tratamiento quirúrgico ha demostrado mejorar los resultados funcionales, el dolor y la situación neurológica.
– La intervención precoz, antes de que se instauren cambios permanentes en la médula espinal, mejora el pronóstico.
– Si se opta por el tratamiento no quirúrgico, es obligado un seguimiento cuidadoso y frecuente. Caben en este apartado las órtesis firmes, los fármacos antiinflamatorios, los ejercicios isométricos y las infiltraciones epidurales con corticoides.

Tratamiento quirúrgico:
– Hay gran controversia acerca de cuál es el mejor método quirúrgico para la mielopaia cervical espondilótica. Las diversas opciones son la laminectomía con o sin artrodesis, la descompresión con artrodesis cervical anterior y la laminoplastía.
– Ninguno de estos procedimientos es claramente mejor en todos los casos; entre las circunstancias que harían inclinar la decisión hacia alguno de ellos, pueden citarse los siguientes:
– Número de niveles con estenosis.
– Factores del paciente, como enfermedades asociadas.
– Deseo de limitar, o bien conservar, la movilidad.

Alternativas quirúrgicas
– Laminectomía sin artrodesis
– Laminectomía con artrodesis
– Descompresión y artrodesis cervical anterior
– Corpectomía anterior múltiple y artrodesis
– Laminoplastía
– Cirugía combinada anterior y posterior

Laminectomía sin artrodesis:
– Es efectiva en columnas estables, siempre y cuando las carillas articulares estén preservadas en su mayoría.
– Puede haber cifosis poslaminectomía, cuya incidencia oscila entre el 11% y el 47%. Aunque esta complicación pudiera dar lugar a un recrudecimiento de la mielopatía si la médula queda comprimida por la cifosis, no está claro si se acompaña siempre de problemas neurológicos clínicamente aparentes.

Laminectomía con artrodesis:
– Posibles beneficios: mejora el dolor de cuello espondilótico y evita la cifosis poslaminectomía. Si hay cifosis previamente, puede mejorar tras la laminectomía colocando el cuello en extensión antes de fijar la instrumentación; en cifosis de grados más avanzados, se recomienda el abordaje combinado anterior y posterior.
– Pese a las ventajas de la iaminectomía con artrodesis frente a la laminectomía sola, quizás sean mejores los resultados de otros procedimientos alternativos, como la laminoplastía o las técnicas por vía anterior.
– Cuando no es necesaria la artrodesis, la laminoplastía puede ser la mejor opción.

Descompresión y artrodesis cervical anterior:
– La descompresión con artrodesis cervical por vía anterior permite descomprimir directamente las estructuras que con más frecuencia son las responsables de la compresión medular, como los discos herniados, los picos espondilóticos y el ligamento longitudinal posterior osificado.
– También permite aliviar directamente la compresión de las estructuras medulares debidas a cifosis al eliminar los cuerpos vertebrales sobre los que se envuelve la médula.
– Este método alivia el dolor de cuello espondilótico, corrige o mejora la cifosis, inmoviliza y con ello protege el segmento de médula liberado e impide la progresión de la enfermedad en los segmentos fijados.
– Se han publicado tasas excelentes de recuperación neurológica con la cirugía de la mielopatía cervical por vía anterior.
– En los casos de mielopatía causada por compromiso de uno o dos espacios discales, el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes es la descompresión a uno o dos niveles con artrodesis cervical por vía anterior (o la corpectomía a un nivel para el compromiso del movimiento de dos segmentos). No está tan clara la superioridad del abordaje anterior si hay estenosis en tres o más segmentos discales.

Corpectomía anterior múltiple y artrodesis:
– Las tasas de pseudoartrosis tras la corpectomía y artrodesis de múltiples segmentos por vía anterior van del 11% al 40%.
– El desplazamiento de los injertos, con tasas publicadas del 7%-20%, pueden acarrear compromiso neurológico, lesiones esofágicas e, inclusive, obstrucción de las vías aéreas y muerte.
– Las corpectomías sin placas con injerto óseo autóIogo largo han mostrado buenos resultados clínicos, pero requieren una engorrosa inmovilización externa rígida y tienen la morbilidad añadida de la obtención del injerto autólogo del peroné.
– Si se necesita un injerto óseo largo anterior, es prudente complementar esta operación con una artrodesis posterior, con el fin de aportar más estabilidad y reducir la incidencia de pseudoartrosis y de expulsión del injerto.
– Todos los procedimientos de artrodesis anterior tienen un riesgo inherente a esta vía de abordaje, relativamente pequeño pero real, de secuelas permanentes del habla y de la deglución, obstrucción de las vías aéreas, lesiones esofágicas y lesión de la arteria vertebral; los riesgos probablemente sean mayores en las reconstrucciones a múltiples niveles que en las descompresiones y artrodesis a uno o dos niveles, por el mayor tiempo quirúrgico y el número de niveles expuestos.

Laminoplastía:
– La laminoplastía (inicialmente utilizada en Japón) está ganando aceptación en Estados Unidos. Con esta técnica se consigue la descompresión de la médula a múltiples niveles por vía posterior evitando la cifosis poslaminectomía.
– Común a todas las variantes de la técnica es la expansión del canal raquídeo, generalmente mediante la creación de una bisagra en la unión de la masa lateral con la lámina. Esta bisagra se hace adelgazando la corteza dorsal sin cortar por completo la ventral, lo que permite el juego de bisagra como si fuera una fractura en tallo verde.
– En la mayoría de los casos, el procedimiento se realiza desde C3 hasta C7.

Técnica quirúrgica de la laminoplastía:
– Los dos tipos de laminoplastía más comunes son los llamados «puerta de entrada abierta» y «puerta de entrada francesa».
– La apertura de la laminoplastía aumenta el espacio disponible para la médula espinal, que se aleja de las estructuras que la comprimían; puede mantenerse el ensanchamiento mediante injerto de hueso (apófisis espinosa autóloga o aloinjerto de costilla), suturas, anclajes o placas diseñadas específicamente para este menester.
– Ventajas sobre la cirugía por vía anterior:
– La laminoplastía es, en general, más segura y técnicamente más fácil de realizar que la corpectomía anterior a múltiples niveles, particularmente en los pacientes con estenosis grave u osificación del ligamento longitudinal posterior que requiere resección, gracias a la descompresión indirecta que consigue.
– La laminoplastía es un procedimiento que preserva la movilidad. No se practica artrodesis, lo que evita las secuelas inherentes a ésta. Se evita la pseudoartrosis en los pacientes con alto riesgo de esta complicación, como son los diabéticos, los ancianos y los que siguen un tratamiento crónico con corticoides.
– La laminoplastía no impide realizar un procedimiento por vía anterior más adelante. Si la estenosis persiste tras la laminoplastía, pueden practicarse descompresiones focales anteriores en los niveles necesarios.

Complicaciones de la laminoplastía:
– Parálisis de la raíz segmentaria postoperatoria: esta complicación ocurre en el 5%-12% de los pacientes. Aunque pueden estar afectadas también otras raíces, la parálisis afecta más frecuentemente a la raíz C5, que causa debilidad del deltoides y del bíceps braquial. La parálisis suele ser sobre todo motora, aunque también puede haber trastornos sensitivos y dolor radicular. La parálisis puede aparecer en cualquier momento entre el postoperatorio inmediato y el vigésimo día, complicando lo que de otro modo hubiera sido una intervención de descompresión medular exitosa.
– Dolor de cuello: como no se practica artrodesis, la laminoplastía no está indicada para el tratamiento de la espondilosis álgica. Se discute si el dolor de cuello que aparece tras la laminoplastía se debe a la aparición de nuevos síntomas tras la operación o si simplemente es reflejo de la persistencia del dolor espondilótico preoperatorio.
– Pérdida de movilidad: la pérdida de movilidad puede estar en relación con la lesión de las articulaciones, con anquilosis o fusión espontánea, o con alteraciones de la elasticidad de músculos y tejidos de sostén debido a la vía de abordaje quirúrgico posterior. La inmovilización postoperatoria prolongada puede contribuir a este problema. La aplicación de injerto óseo en el lado de la bisagra para facilitar la curación de ésta puede traer como consecuencia fusiones intersegmentarias o anquilosis indeseadas. Las pérdidas de movilidad pueden limitarse si se acorta al mínimo la inmovilización postoperatoria y se evita implantar injertos en el lado de la bisagra.

Consideraciones sobre la laminoplastía en el paciente con cifosis previa:
– Es plausible esperar la migración posterior de la médula cuando el alineamiento cervical es lordótico o neutro, pero no si previamente había una cifosis significativa.
– La ausencia de lordosis no es contraindicación absoluta para la laminoplastia.
– En los pacientes con cifosis y lesiones compresivas que se originan en la zona posterior, la laminoplastía también permite descomprimirlas directamente.
– Si el paciente cifótico tiene una estenosis cervical extremadamente estrecha, la laminoplastía puede considerarse el primer paso de la solución escalonada, que irá seguido de un procedimiento por vía anterior, si es necesario.

Cirugía combinada anterior y posterior:
– La cirugía combinada anterior y posterior es lo más indicado para los pacientes con una cifosis poslaminectomía.
– Cuando se practica una corpectomía a múltiples niveles para descomprimir la médula, la laminectomía previa hace que los lados derecho e izquierdo de la columna estén desconectados uno del otro, lo que crea una situación de extrema inestabilidad biomecánica.
– Se recomienda una artrodesis por vía posterior suplementaria para mejorar la estabilidad del conjunto.
– La fijación y artrodesis por vía posterior suplementaria debe considerarse en los casos de cifosis importante que requiere una descompresión anterior a múltiples niveles.

Osificación del ligamento longitudinal posterior
– La osificación del ligamento longitudinal posterior es una de las posibles causas de mielopatía cervical.
– La osificación del ligamento longitudinal posterior es muy común en la población asiática (pero en modo alguno privativa de ella).
– No se conoce la causa que lleva a que se osifique el ligamento longitudinal posterior, pero probablemente sea multifactorial e incluya mecanismos genéticos, hormonales y ambientales. Entre los factores implicados se encuentran la diabetes, la obesidad, la dieta rica en sal y escasa en carne, la absorción de calcio deficitaria y la sobrecarga mecánica sobre el ligamento longitudinal posterior.

Presentación clínica:
– Los síntomas de presentación son variables.
– Los pacientes pueden estar completamente asintomáticos o presentar una mielopatía grave.

Consideraciones relativas al paciente:
– El planteamiento terapéutico de la osificación del ligamento longitudinal posterior tiene las mismas consideraciones generales que en el caso de la mielopatía cervical espondilótica.
– En los pacientes con osificación del ligamento longitudinal posterior grave es preferible y más seguro el abordaje posterior, independientemente del número de segmentos estenóticos involucrados.

Tratamiento:
– Al igual que en la mielopatía cervical espondilótica, el tratamiento de la mieIopatía causada por osificación del ligamento longitudinal posterior es fundamentalmente quirúrgico.
– Resección directa por vía anterior: pueden evitarse los problemáticos desgarros de la duramadre permitiendo que el ligamento longitudinal posterior flote libremente hacia adelante tras la corpectomía, sin necesidad de extirparIo.
– Artrodesis de los cuerpos vertebrales sin descompresión: esta técnica está indicada en el paciente con síntomas mielopáticos dinámicos. Al inmovilizar y fusionar las zonas con estenosis, se evitan los traumatismos repetidos sobre la médula por parte de la masa ligamentosa osificada. También puede practicarse una laminoplastía por vía posterior para conseguir la descompresión medular sin resecar el ligamento longitudinal posterior osificado.

Complicaciones:
– Se han defendido los abordajes anteriores dejando libre el ligamento longitudinal posterior o extirpándolo para evitar el crecimiento del ligamento tras la operación.
– Los métodos por vía posterior, en cambio, se han relacionado con una tendencia al empeoramiento radiográfico de la osificación del ligamento longitudinal posterior postoperatorio.